天津市三甲醫(yī)院患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付意愿調(diào)查及影響因素分析

王 楠，羅夢月，劉艷萍，毛靜怡

(1.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170； 2.天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實驗室，天津 300170； 3.衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170； 4.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300270； 5.天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，天津 300222)

近年來，隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，藥師逐漸從窗口走向病房，從保證藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┧帉W(xué)服務(wù)，而其中一項重要內(nèi)容就是向患者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)。藥學(xué)咨詢服務(wù)最初是以咨詢窗口的形式向患者解答用藥相關(guān)問題，而隨著藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化，窗口咨詢的許多弊端逐漸顯現(xiàn)，為此，許多醫(yī)院開始設(shè)立具有單獨(dú)診室的藥學(xué)門診，為患者提供專業(yè)化、?？苹挠盟幹笇?dǎo)以及慢性疾病長期用藥管理等服務(wù)。2017年天津市衛(wèi)計委印發(fā)《天津市進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動提升群眾就醫(yī)體驗重點(diǎn)工作的通知》要求：“全部三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者用藥咨詢中心，由藥師通過現(xiàn)場及電話等方式向患者提供用藥咨詢服務(wù)。不具備設(shè)立用藥咨詢中心條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在門診藥房設(shè)置專門用藥咨詢窗口，安排專人做好患者用藥咨詢工作?！庇纱丝梢姡瑹o論從實際的需求，還是政策的關(guān)注角度，藥學(xué)門診的開展都具有其必要性。

然而，作為一項新的服務(wù)項目，藥學(xué)門診的普及度相對較低，藥學(xué)門診的就診人數(shù)無法與醫(yī)學(xué)門診相比擬。某醫(yī)院在開展藥學(xué)門診的探索中取得了很大成效，但從數(shù)據(jù)角度，2016年就診量最高的一個季度平均每日就診人數(shù)不足7人，而就診患者來源中，醫(yī)生轉(zhuǎn)診占比最大，也從側(cè)面反映出藥學(xué)服務(wù)在患者人群中的認(rèn)知程度仍然較低[1]。另一方面，在全國醫(yī)院實現(xiàn)藥品零差率的背景下，政府層面尚未推出藥學(xué)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使當(dāng)前藥學(xué)門診的收費(fèi)沒有參照依據(jù)。

因此，本研究通過對天津市不同區(qū)域的3家三甲綜合醫(yī)院就診的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，收集并分析患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付意愿情況，以及其影響因素，旨在從患者角度出發(fā)，為藥學(xué)門診的進(jìn)一步開展提供啟示，以及為藥學(xué)門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問卷設(shè)計 自制問卷，經(jīng)過測試性問卷填寫，根據(jù)回收結(jié)果對問卷進(jìn)行修改調(diào)整。最終確定問卷內(nèi)容由患者基本信息8題、用藥情況6題和患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付意愿10題共三大部分、24個問題組成，部分問題后面設(shè)有延伸的小問題。

1.2調(diào)查對象及方法 本調(diào)查對2018年3月1日—4月30日在天津市第三中心醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、天津市人民醫(yī)院就診的門診與住院患者展開問卷調(diào)查，由患者現(xiàn)場填寫后回收。調(diào)查共發(fā)放問卷625份，回收590份，其中有效問卷571份，有效率91.36%。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和處理，采取頻數(shù)和均值對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計描述，采取t檢驗、方差分析、線性回歸分析、單因素卡方檢驗和多因素的Logistic-回歸分析等方法對影響患者認(rèn)知程度與支付意愿的因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象的基本人口學(xué)特征 被調(diào)查患者男性占43.1%(有效百分比，下同)，女性占56.9%；平均年齡為(42±17)歲，其中最小年齡16歲，最大年齡93歲；門診患者445人，占77.9%，住院患者126人，占22.1%?；颊呓邮芙逃潭绕毡檩^高，大學(xué)以上患者占49.8%；患者職業(yè)中，公司職員最多，占29.1%?；颊叩膫€人月收入在3 001～6 000元為主，占42.9%；最主要的醫(yī)療保險類型是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，被覆蓋者有353人，占64.3%。

2.2患者的基本用藥情況 首先，通過Morisky-Green用藥依從性量表對患者的用藥依從性進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，依從性好的有86人，占15.2%，依從性差的有480人，占84.8%?；颊咚技膊『烷L期用藥情況方面，有258人患有1種以上慢性疾病，其中189人因慢性疾病而長期用藥。被調(diào)查者中有93.1%認(rèn)為有必要了解藥物相關(guān)知識，如果遇到用藥問題，54.0%的患者會首先向醫(yī)師尋求幫助，31.9%則通過自己查閱醫(yī)學(xué)書籍和利用網(wǎng)絡(luò)來解答，只有7.0%的患者選擇向藥師咨詢。具體結(jié)果見表1。

2.3患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付意愿

2.3.1認(rèn)知程度 分別從是否聽說過臨床藥師、對藥學(xué)門診的了解程度、用藥咨詢經(jīng)歷、咨詢意愿、藥學(xué)門診開展對用藥問題是否有幫助等方面設(shè)定5個問題，并對每個問題仿照李斯特量表分為5個等級，通過患者的回答情況總體評估患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度。結(jié)果顯示，對臨床藥師和藥學(xué)門診不太了解或不了解的患者分別占75.7%和78.2%；曾在用藥咨詢窗口/藥學(xué)門診就診過的患者僅占35.3%；但是在調(diào)查過程中，表示愿意到藥學(xué)門診就診咨詢的患者占85.8%，并且認(rèn)為藥學(xué)門診的開展對解決用藥問題有幫助的患者占93.1%，結(jié)果見圖1。

表1 患者用藥情況

此外，在對藥學(xué)門診有所了解的344人中，有338人回答了了解藥學(xué)門診的途徑，其中偶然發(fā)現(xiàn)占21.6%，主動詢問占27.5%，醫(yī)師轉(zhuǎn)診占8.0%，朋友介紹占16.0%，醫(yī)院宣傳占21.0%，其他途徑占5.9%。

圖1 患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度

2.3.2支付意愿 調(diào)查顯示，77.9%的患者表示愿意或視情況愿意支付，其中明確表示愿意支付的患者較少，占28.4%。對患者不愿意支付的原因進(jìn)一步了解，得知患者主要認(rèn)為醫(yī)生和護(hù)士可以提供用藥咨詢服務(wù)(53.6%)或者應(yīng)該醫(yī)保報銷這部分費(fèi)用(39.5%)而不愿意再支付。收費(fèi)方式方面，51.3%的患者選擇按提供服務(wù)項目收費(fèi)，24.7%的患者選擇固定的費(fèi)用，而選擇按藥師職稱、服務(wù)時間和其他方式的比例分別為8.5%、8.5%和7.0%；收費(fèi)價格上，患者選擇收費(fèi)10元和參考醫(yī)生掛號費(fèi)較多，分別占36.1%和35.7%，患者平均愿意支付(13.52±5.82)元。具體結(jié)果見表2。

2.4患者對藥學(xué)門診認(rèn)知程度的影響因素分析

2.4.1認(rèn)知程度相關(guān)性分析與賦值 患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度是通過設(shè)定5個相關(guān)問題，根據(jù)患者回答情況進(jìn)行評估。對這5個問題進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示這5個問題兩兩間P<0.001，即具有相關(guān)性。在對患者的認(rèn)知程度進(jìn)行評估分析時，根據(jù)患者回答情況，以“20、15、10、5、0”依次賦分加和，5個問題總分100分，總體評估患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度，總分值越高，患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度越高。評價成績?yōu)?36.73±17.69)分，不同人群的詳細(xì)得分見表3。

表2 患者對藥學(xué)門診的支付意愿

表3 患者對藥學(xué)門診

2.4.2認(rèn)知程度單因素分析 采取t檢驗與方差分析分析患者認(rèn)知程度的影響因素，結(jié)果顯示：年齡、患者類別(門診或住院)、文化程度、職業(yè)、所患疾病種類、是否長期用藥、長期用藥時間、認(rèn)為是否有必要了解藥物相關(guān)知識的P值小于0.05，詳見表3。

對認(rèn)知程度賦值后與患者年齡進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知程度與年齡呈負(fù)相關(guān)線性關(guān)系：即患者年紀(jì)越大對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度越低，見圖2。

2.5患者對藥學(xué)門診支付意愿的影響因素分析

2.5.1患者支付意愿的單因素分析 以患者對藥學(xué)門診的支付意愿(愿意、不愿意)為因變量，通過卡方檢驗篩選可能的影響因素。結(jié)果顯示，性別、年齡、患者類別、文化程度、是否患有多種疾病、是否因慢性疾病而長期用藥、認(rèn)為是否有必要了解藥物相關(guān)知識、是否聽說過臨床藥師、對藥學(xué)門診是否有所了解、是否愿意就用藥問題到藥學(xué)門診進(jìn)行咨詢、認(rèn)為藥學(xué)門診的開展對用藥問題是否有幫助等11個變量的P值小于0.05。

2.5.2患者支付意愿的多因素Logistic-回歸分析 根據(jù)上述篩選出的11個變量作為自變量，納入患者的支付意愿的二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度與咨詢意愿是患者對藥學(xué)門診支付意愿的影響因素，見表4。

表4 患者支付意愿影響因素的Logistic回歸分析

2.6患者支付價格影響因素分析 在排除參考醫(yī)生掛號費(fèi)和其他這兩個選項后，通過t檢驗、方差分析、相關(guān)分析等方法，對不同類別患者意愿的支付價格的均值進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：患者類別、文化程度、職業(yè)、支付意愿對患者愿意支付的價格有相關(guān)性，其中門診患者高于住院患者；文化程度越高意愿的支付價格越高；公司職員較其他職業(yè)的患者愿意支付更高的費(fèi)用；支付意愿高的患者愿意支付的價格也更高。相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付價格不存在相關(guān)性。部分患者在“其他”中填寫的收費(fèi)包括10～50元不等、分級收費(fèi)、根據(jù)患者病情視情況收費(fèi)等等。

年齡/歲圖2 認(rèn)知程度與年齡的線性關(guān)系

3 討論

3.1患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度 問卷設(shè)計的關(guān)于認(rèn)知程度的5個問題分別從患者對藥學(xué)門診的了解程度、對開展藥學(xué)門診工作的藥師、在藥學(xué)門診的相關(guān)經(jīng)歷、藥學(xué)門診的價值以及咨詢意愿等5個角度調(diào)查患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度，5個問題彼此獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)。

調(diào)查結(jié)果顯示，盡管臨床藥學(xué)工作已開展多年，但僅有60.5%的受訪者聽說過臨床藥師，而對臨床藥師有一定了解的患者比例僅為24.3%，這直接反映到對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度也相對較低，即對藥學(xué)門診有中等及以上了解程度的患者比例僅為21.8%。

在對患者用藥情況進(jìn)行了解時，93.1%的患者認(rèn)為有必要或比較有必要了解藥物相關(guān)知識，說明患者對安全用藥意識較強(qiáng)；但是54.0%的患者在遇到用藥問題時首先選擇向醫(yī)生求助，31.9%的患者選擇通過醫(yī)療書籍或網(wǎng)絡(luò)方式尋求解答，只有7.0%的患者愿意向藥師咨詢，說明患者自主了解安全用藥意識增強(qiáng)，且藥師在患者心中的地位不高。被調(diào)查患者只有35.3%表示曾在用藥咨詢窗口/藥學(xué)門診進(jìn)行過咨詢，患者沒有充分利用目前展開的門診藥學(xué)服務(wù)資源。但是93.1%的患者認(rèn)為藥學(xué)門診有幫助，85.8%的患者表示如果醫(yī)院已經(jīng)開展藥學(xué)門診則愿意就用藥問題就診咨詢，表明患者對用藥咨詢方面存在很大需求，藥學(xué)門診發(fā)展有很大前景。對藥學(xué)門診認(rèn)知程度的影響因素進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，45歲以下的人群對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度更高，文化程度越高，對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度也越高，而在職人員比退休人員的認(rèn)知程度高?？梢?，年輕人群可能因為其理解能力、受教育程度等原因，使其更愿意向藥師進(jìn)行咨詢，隨著這部分人群年齡的增大、疾病的增多，以及家庭中很可能有年齡較大的患病人群，筆者認(rèn)為這類人群將成為未來藥學(xué)門診的主要受眾。

從疾病和用藥情況角度，調(diào)查顯示，用藥依從性對藥學(xué)門診認(rèn)知程度沒有影響，而所患疾病種類在3種以上、長期用藥的患者對藥學(xué)門診認(rèn)知程度較低，且具體到每一個問題都反映出這一結(jié)果，這可能與患者前述的年齡、教育程度因素有關(guān)，也可能因這些患者長期用藥而自認(rèn)為不需要更多的指導(dǎo)。反觀用藥種類和用藥次數(shù)較多的患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度相對較高，但是差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

實際上，越是疾病復(fù)雜、用藥種類多的患者發(fā)生藥物相關(guān)問題的風(fēng)險越大[2]，也就更加需要藥學(xué)門診的指導(dǎo)。此外，對于患慢性疾病需要長期用藥的患者同樣需要藥師的指導(dǎo)。抗凝門診作為開展歷史最久、覆蓋范圍最廣的一類藥學(xué)門診服務(wù)形式，已得到了患者廣泛的認(rèn)可；針對各種慢性疾病的長期用藥而開展的藥學(xué)門診，在改善患者依從性、提高治療效果、減少藥物相關(guān)問題、節(jié)約患者時間和醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮了重要作用[3-9]。在國內(nèi)，也有越來越多的關(guān)于藥學(xué)門診的積極探索，并取得了初步成效[1,10,11]。

3.2患者對藥學(xué)門診的支付意愿 在支付意愿方面，77.9%的患者表示愿意或視情況愿意支付，但明確表示愿意支付的患者只占28.4%，而22.1%的患者表示不愿意支付。對于不愿意支付的原因，首先，從經(jīng)濟(jì)承受能力考慮，患者認(rèn)為收取費(fèi)用將加重就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；部分患者認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)范圍，應(yīng)包括在醫(yī)生掛號費(fèi)中；還有患者認(rèn)為應(yīng)該由醫(yī)保報銷這部分費(fèi)用。其實，藥學(xué)門診開展的目的是通過預(yù)防保健和改善慢性疾病的管理，提高民眾的健康狀況，并最終通過預(yù)防初級和復(fù)發(fā)性住院以降低患者醫(yī)療成本。由此，建議將藥學(xué)門診的部分服務(wù)項目納入醫(yī)療保險報銷范圍，提高相關(guān)服務(wù)費(fèi)的報銷比例，從而減輕患者就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者就診率，提高患者用藥管理。

在收費(fèi)方式方面，超過半數(shù)的患者希望按提供服務(wù)項目收費(fèi)，這樣能滿足不同患者根據(jù)自身情況選擇所需服務(wù)項目，并根據(jù)所選項目進(jìn)行收費(fèi)，使藥學(xué)服務(wù)更加個體化。但這要求藥學(xué)門診對所提供的服務(wù)更加細(xì)化分類，也對藥學(xué)門診提出了更高的要求。在部分已經(jīng)開始實行收費(fèi)的醫(yī)院中[11]，其收費(fèi)方式各有不同，如按臨床藥師職稱收費(fèi)、按提供服務(wù)的時間收費(fèi)、固定的費(fèi)用以及按提供服務(wù)項目收費(fèi)。不同的問題類別采用不同的定價似乎更加合理，但是實際操作比較困難；采用咨詢時間定價又和藥師水平、患者理解能力密切相關(guān)，亦難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者更傾向于統(tǒng)一定價或者根據(jù)職稱定價。

在收費(fèi)價格方面，大多患者選擇收費(fèi)10元或參考醫(yī)生掛號費(fèi)，還有患者表示可以10～50元不等、不超過藥費(fèi)或藥費(fèi)的1%等；也有患者認(rèn)為藥學(xué)門診作為提供藥學(xué)服務(wù)的服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)，在將來形成市場后，可根據(jù)市場調(diào)節(jié)作用，制定相應(yīng)價格；有的患者表示可以接受在收費(fèi)10元的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況調(diào)整費(fèi)用。建立合理的收費(fèi)制度有利于實現(xiàn)藥師與患者共贏。

影響因素方面，年輕患者與文化程度高的患者對藥學(xué)門診的認(rèn)知程度與支付意愿較高，這與年輕人更容易接受新事物有關(guān)。患者越愿意了解藥物相關(guān)知識越愿意支付，因此，加強(qiáng)患者安全用藥意識，有利于患者參與進(jìn)藥學(xué)門診。

3.3對今后工作開展的建議——消除患者對藥師的顧慮，樹立藥師形象

3.3.1患者對藥學(xué)門診認(rèn)知程度較低，需加大對藥學(xué)門診的宣傳 調(diào)查顯示，患者對藥學(xué)門診了解較少，藥師在患者心中還停留在藥品供應(yīng)者的角色，醫(yī)院應(yīng)加大對藥學(xué)門診的宣傳，增加患者對藥學(xué)門診的了解，同時，藥師應(yīng)通過多種途徑參與患者治療過程，逐漸改變患者對藥師的既往觀念，發(fā)揮臨床藥師在患者治療中的作用，提高患者對臨床藥師的信任度。藥學(xué)門診作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，將有很大發(fā)展前景；但是目前藥學(xué)門診處于探索推廣階段，讓更多患者接受并參與進(jìn)來，成為目前藥學(xué)門診開展的重點(diǎn)，醫(yī)院、社會需要加大對藥學(xué)門診的宣傳力度。

3.3.2完善藥師相關(guān)法律制度，明確藥師職責(zé) 在調(diào)查過程中，患者表示出對由藥師提供的藥學(xué)服務(wù)的疑慮，對其責(zé)權(quán)不明確的擔(dān)憂。國外建立起藥師相關(guān)法律制度[12]，明確藥師的責(zé)、權(quán)、利，使藥師的作用得到更大程度的發(fā)揮，同時，也有利于壯大藥師隊伍，提高藥師整體素質(zhì)。在當(dāng)前的醫(yī)療形式下，我國應(yīng)加快藥師相關(guān)立法，有利于促進(jìn)藥學(xué)門診的開展，立法可以從法律方面提升藥師地位，保護(hù)藥師與患者權(quán)益。

3.3.3加強(qiáng)臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)體系建設(shè)，提高藥學(xué)人員知識水平 藥師相關(guān)立法，嚴(yán)格藥師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高藥師整體水平，但是國內(nèi)目前在臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)方面與國外存在很大差距。我國臨床藥學(xué)教育發(fā)展至今，并沒有形成統(tǒng)一的教學(xué)模式，在設(shè)有臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)校，多是在傳統(tǒng)藥學(xué)教育的基礎(chǔ)上，增加臨床醫(yī)學(xué)知識教育課程，未形成系統(tǒng)培養(yǎng)參與臨床合理用藥過程的臨床藥師的局面，使培養(yǎng)出的臨床藥學(xué)型人才難以有效地、系統(tǒng)地開展現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)。參考美國臨床藥學(xué)教育模式[13]，為培養(yǎng)出實用型臨床藥學(xué)人才，在增加臨床治療課程外，還設(shè)置了實踐教育課程。我國目前需加快形成臨床藥學(xué)教育體系，培養(yǎng)出適應(yīng)臨床發(fā)展的臨床藥師。

3.3.4建立合理收費(fèi)制度，使藥學(xué)門診可持續(xù)發(fā)展 目前開展的藥學(xué)門診大多免費(fèi)為患者提供用藥咨詢服務(wù)，這樣并不利于維持藥學(xué)門診的長期發(fā)展，在《中國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)專家共識》[14]中提出適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制，有利于體現(xiàn)藥師的價值，提高藥學(xué)工作人員的工作積極性。因此，有必要建立合理的收費(fèi)制度，從而促進(jìn)藥學(xué)門診的持續(xù)發(fā)展。

藥學(xué)門診作為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向，將在醫(yī)療體系中發(fā)揮越來越重要的作用，藥師應(yīng)不斷提升自身水平，樹立藥師形象。建議醫(yī)院加大對藥學(xué)門診的宣傳，注重藥學(xué)人才培養(yǎng)，建立和完善相關(guān)制度，促進(jìn)藥學(xué)門診健康、持續(xù)發(fā)展，從而使藥學(xué)門診在提高患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和便捷性等方面發(fā)揮重要的作用。