球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者的護(hù)理觀察＊

藺麗娟 冼婷婷 朱甜花 常宗閣

（珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，有研究統(tǒng)計(jì)，在存活的腦卒中患者中，22%～65%的人遺留不同程度的吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙對(duì)于腦卒中患者的預(yù)后具有很大危險(xiǎn)性，其可導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良，甚至引起窒息死亡，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。為了進(jìn)一步改善患者的吞咽功能，我科采用球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙患者，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年4月至2018年2月在我科住院治療的腦卒中吞咽障礙患者，均符合中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011 版）[2]中吞咽障礙的篩查標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①表現(xiàn)為不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難、食物梗阻和反流、誤咽等癥狀；②首次發(fā)病，發(fā)病2 周以上（恢復(fù)期）[3]；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④患者或授權(quán)家屬簽署知情同意書，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重并發(fā)癥及精神障礙疾病；②鼻咽或咽部器質(zhì)性梗阻；③有認(rèn)知、視聽功能障礙者。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者55 例，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)科治療與護(hù)理，并采用吞咽訓(xùn)練，觀察組采用球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練。

1.2.1 吞咽訓(xùn)練 口、顏面功能訓(xùn)練： 刺激雙側(cè)面頰肌，拇指沿面頰肌方向滑下，到下頜時(shí)用力彈，同時(shí)囑患者發(fā)“a”音。使用提拉手法刺激上嘴唇向下，下嘴唇向上。并指導(dǎo)患者縮唇、齜齒、鼓腮、絆唇，囑患者發(fā)音：“u”、“i” 音。指導(dǎo)患者舌向各個(gè)方位伸縮運(yùn)動(dòng)，患者舌部運(yùn)動(dòng)差，可借助舌肌訓(xùn)練器進(jìn)行舌部的被動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)?？砂l(fā)“二”、“兒子”音。囑患者發(fā)音“a”使其上抬軟腭。冰刺激：用棉簽蘸冷水進(jìn)入口腔，依次刺激患者舌部、硬腭、軟腭、懸雍垂、咽后壁，一般5～10 次。呼吸訓(xùn)練：以腹式呼吸為主，一只手放于患者腹部，給患者適當(dāng)力度，囑患者深呼氣、憋氣、咳嗽，每個(gè)動(dòng)作 3 次?？棺韬粑s唇呼吸）：吹氣球、吹吸管、吹紙巾、吹蠟燭。直接攝食訓(xùn)練（代償吞咽方法）：注2～3 mL 流質(zhì)飲食于口中，讓患者低頭吞咽，可根據(jù)患者不同的吞咽情況選擇食物的黏稠和用量，也可空吞咽訓(xùn)練。

1.2.2 球囊擴(kuò)張術(shù) 將帶有球囊的硅膠導(dǎo)管插入食道內(nèi)，確定環(huán)咽肌位置并穿過后，固定導(dǎo)管，并做好相關(guān)標(biāo)記。將導(dǎo)管另一端連在吸滿水的注射器上，向?qū)Ч軆?nèi)注入6 mL 飲用水，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪?。通過緩慢向外拉導(dǎo)管確定環(huán)咽肌下緣位置，抽出適量水，可根據(jù)環(huán)咽肌的緊張程度判斷出球囊的位置，然后反復(fù)向外提拉導(dǎo)管，同時(shí)囑患者吞咽球囊，當(dāng)有突破感時(shí)，迅速抽出水。通過注水方式，自下而上緩慢移動(dòng)球囊，擴(kuò)張環(huán)咽肌，反復(fù)操作8～10 次。上述操作每日1 次，每次約30 min。

1.3 效果評(píng)定 10 天為 1 個(gè)療程，連續(xù)治療 2 個(gè)療程，干預(yù)前1 天及干預(yù)2 個(gè)療程后進(jìn)行效果評(píng)定。采用吞鋇X 線熒光透視檢查(VFSS)進(jìn)行效果評(píng)定。制備不同濃度混有鋇劑食物，選取液體、半流質(zhì)、固體食物[4]的順序吞咽。患者坐或站立于踏板上，在X 線（多功能數(shù)字胃腸機(jī)）下觀察患者吞咽全過程，觀察評(píng)估患者吞咽情況，并做出評(píng)分[5]，期間若出現(xiàn)誤吸立即停止檢查。評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高，吞咽功能越好。每次吞咽時(shí)采用正位和側(cè)位兩個(gè)方位進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VFSS 評(píng)分比較 兩組患者治療前VFSS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組VFSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 VFSS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者 VFSS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后觀察組 3.59±0.57 7.37±1.04對(duì)照組 3.36±0.62 5.68±1.28 t 1.460 5.366 P 0.150 0.000

3 討論

正常吞咽過程主要分為口腔期、咽期、食管期，而吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為前兩期的吞咽困難[6]。舌通過運(yùn)動(dòng)將食團(tuán)向后推進(jìn)觸發(fā)吞咽反射啟動(dòng)吞咽，因此，在治療中，針對(duì)舌肌和吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以提高吞咽肌力，改善動(dòng)作之間的協(xié)調(diào)性，還可以改善吞咽功能相關(guān)肌肉的控制能力，從而更好的恢復(fù)吞咽功能[7]。

球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙的作用機(jī)理可分為兩部分： 其一是通過對(duì)咽部的環(huán)咽肌進(jìn)行反復(fù)性和機(jī)械性的擴(kuò)張和牽拉，使環(huán)咽肌不斷開放與閉合，同時(shí)促進(jìn)了咽縮肌的收縮，使咽腔的內(nèi)壓增加，對(duì)環(huán)咽肌的張力顯著降低，增加其吞咽順應(yīng)性。其二是球囊在吞咽過程中通過節(jié)律性的收縮和舒張，這一持續(xù)性的刺激也是一種反饋信號(hào)，不斷刺激中樞模式發(fā)生器的神經(jīng)元，從而恢復(fù)腦干中的多種運(yùn)動(dòng)核，有利于興奮或抑制信號(hào)傳導(dǎo)給參與吞咽的肌肉，進(jìn)一步有效調(diào)控咽期反射性活動(dòng)及模式化順序運(yùn)動(dòng)，最終達(dá)到改善患者吞咽功能的目的［8,9］。球囊擴(kuò)張術(shù)可調(diào)整球囊大小，易擴(kuò)張，并指導(dǎo)患者完成設(shè)定的吞咽動(dòng)作，穩(wěn)定的牽拉球囊可使肌張力慢慢降低，從而減輕患者的痛苦。且球囊擴(kuò)張術(shù)具有操作簡單、損傷小、安全可靠、易于被患者接受等特點(diǎn)。

本研究中，治療后觀察組VFSS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期的吞咽障礙具有確切療效，說明通過球囊的刺激，可通過重建皮質(zhì)及延髓間的通路聯(lián)系，進(jìn)一步恢復(fù)腦干吞咽中樞的調(diào)節(jié)作用，改善環(huán)咽肌功能[10，11]。球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練能夠改善患者的吞咽功能，可提高患者的生活質(zhì)量。