中醫(yī)藥治療放射性肺損傷理論探討 *

朱 旭 宋鳳麗 張 博 張 欣

（1.鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院腫瘤科，遼寧 鞍山 114000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科，北京 100029；3.遼寧省中醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110033；4.沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

放射治療是胸部腫瘤非常重要的治療手段之一，更是非小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。然而放射治療的效果受到放射性肺損傷的限制［1］。放射性肺損傷是胸部腫瘤以及其他鄰近肺組織腫瘤放射治療中，肺組織因受到一定劑量的照射，形成不同程度的放射性損傷［2］。放射性肺損傷所產(chǎn)生的并發(fā)癥包括急性放射性肺炎和放射性肺纖維化，嚴(yán)重限制了胸部腫瘤放射劑量的提升，從而影響腫瘤的控制率，并且所引起的咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀遷延難愈，嚴(yán)重影響放射治療后患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)于放射性肺損傷的治療，主要是糖皮質(zhì)激素、抗生素、吸氧、機(jī)械通氣等。中藥治療仍在探索階段，主要是根據(jù)放射性肺炎的臨床表現(xiàn)，給予辨證論治。

1 病因病機(jī)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

中醫(yī)藥古籍對(duì)放射線的記載較少，現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)者［3］根據(jù)放射治療后患者的臨床表現(xiàn)，推斷放射線屬“火邪”“熱毒”，能耗氣傷陰、灼爍津液，導(dǎo)致津傷血枯、瘀血內(nèi)生。所以許多患者放射治療后常出現(xiàn)肌膚干燥、色素沉著、干咳、潰瘍、舌干紅或舌黯有瘀斑、少苔或無(wú)苔等陰虛、血瘀證的表現(xiàn)［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［2］認(rèn)為放射性肺損傷與放射治療劑量、靶區(qū)體積、基礎(chǔ)肺功能、化學(xué)藥物的應(yīng)用以及年齡等因素相關(guān)，其損傷機(jī)制又與肺泡Ⅱ型細(xì)胞的損傷和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切相關(guān)，損傷類型包括急性的放射性肺炎和慢性的放射性肺纖維化。急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/EORTC）根據(jù)急性放射性肺炎臨床表現(xiàn)，如干咳、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸功能喪失甚至死亡，將其分為0～5級(jí)［5］。放射性肺纖維化往往是放射性肺損傷晚期并發(fā)癥，導(dǎo)致呼吸困難、呼吸功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［6］。隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)放射性損傷的認(rèn)識(shí)更深入了。放射性損傷是第一次受到照射后即會(huì)發(fā)生的，肺Ⅱ型細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6、TNFα），誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放促纖維化因子（TGF-β、PDGF）進(jìn)而引起成纖維細(xì)胞增生、細(xì)胞基質(zhì)蛋白合成。因此，既然放射性損傷始于放射性治療的第一天，那么針對(duì)放射性損傷的治療應(yīng)該在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前進(jìn)行，以求“未病先防”。

2 未病先防 先安未受邪之地

未病先防是《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中的治療策略之一，“上工治未病，不治已病，此之謂也”，是指疾病重在預(yù)防，技術(shù)高超的醫(yī)生以預(yù)防疾病為主。隨著中醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，歷代醫(yī)家對(duì)治未病的理論不斷進(jìn)行充實(shí)和完善，構(gòu)成了“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的理論體系。“未病”不僅僅指尚未患病，它的外延包括疾病在進(jìn)程中可能的趨向，治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。未病防變，是將治療的重心前移，在損傷出現(xiàn)之前，給予預(yù)防措施，以達(dá)到“治未病”的目的。這一指導(dǎo)原則，符合現(xiàn)代放射性肺損傷的病理研究，即放射性肺損傷在第一次受到照射后即會(huì)發(fā)生，雖然還未出現(xiàn)放射性肺炎的臨床表現(xiàn)，也尚未表現(xiàn)出放射性肺炎常見的火毒傷肺、熱盛傷津證，但治療時(shí)在調(diào)整陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，盡早加上清熱解毒藥，理論上可以延緩放射性肺炎的發(fā)生、發(fā)展以及減輕其嚴(yán)重程度，在放射性肺損傷的防治領(lǐng)域切實(shí)可行，具有指導(dǎo)意義。

3 大毒治病 十祛其六

按照中醫(yī)理論，“毒”為藥物的總稱，凡藥物皆有毒，《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)性質(zhì)，將其分為大毒、常毒、小毒和無(wú)毒四類。隨著腫瘤治療手段的豐富，放射治療、靶向治療等手段的引入，中醫(yī)學(xué)者根據(jù)治療后患者的臨床表現(xiàn)變化，將放射治療應(yīng)用的各種放射線如χ射線、γ射線歸屬于“大毒”范疇［7］。放射治療，尤其近些年逐漸興起的立體定向放射治療，作為腫瘤局部治療手段，單次高劑量照射、分割次數(shù)少、劑量跌落快、控制率較高［8］。按照中醫(yī)理論分析，其更屬于“大毒”范疇。放射性肺炎是體部立體定向放射性治療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）的劑量限制性毒性之一。急性放射性肺炎在SBRT 治療后1～3 個(gè)月發(fā)生，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，發(fā)熱，呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡。肺部CT可見照射野的炎性浸潤(rùn)，有時(shí)也可出現(xiàn)在肺照射野內(nèi)。目前的研究［9］表明放射性肺炎的嚴(yán)重程度與放射劑量分割，基礎(chǔ)肺功能差異以及靶區(qū)體積大小差異密切相關(guān)。因此一些腫瘤體積較大的病灶，往往沒有SBRT 治療的機(jī)會(huì)。根據(jù)中醫(yī)理論，大毒治病，十去其六，可以通過(guò)對(duì)腫瘤部分照射，來(lái)發(fā)揮控制腫瘤的目的。國(guó)外也有類似的報(bào)道［10］，因?yàn)榇嬖谡＝M織劑量限制性毒性，所以對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行部分照射，同樣延長(zhǎng)了患者的生存期，提高了患者的生存質(zhì)量。因此放射性肺炎的預(yù)防，重中之重是放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和審核。當(dāng)毒性過(guò)大，正常組織可能無(wú)法耐受時(shí)，可以采用病灶部分照射的方法，與中醫(yī)“大毒治病，十去其六”的理念不謀而合。

4 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之

放射治療后的病證應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治。首先根據(jù)放射線屬“火邪”“熱毒”的理論，及患者放射治療后常出現(xiàn)肌膚干燥、色素沉著、干咳、潰瘍，及舌干紅或舌黯有瘀斑、少苔或無(wú)苔等陰虛、血瘀證的表現(xiàn)，其辨證歸屬“溫病”范疇。清熱解毒、祛瘀通絡(luò)之法可減少放射治療毒副反應(yīng)，清熱祛邪、滋腎育陰之法可減輕放射治療后遺癥、降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［11-13］。常用藥物中，金銀花善于疏散肺經(jīng)邪熱、清解心胃熱毒；連翹輕清而上浮，具有清熱宣透的功用，能瀉火解毒、消腫散結(jié)，清熱利尿，善清心火而散上焦之毒熱，使上焦得清下焦得利，引諸藥入肺經(jīng)［14-19］。在臨床研究中，學(xué)識(shí)衷中參西，醫(yī)技推陳致新，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，在疾病發(fā)展的不同階段利用中醫(yī)與西醫(yī)的不同優(yōu)勢(shì)，采用合適的方法，扶正與祛邪相結(jié)合，使身體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，人瘤共存［20］。同時(shí)應(yīng)重視患者的心理狀態(tài)，良好的心態(tài)是治療癌癥的良藥［21-24］。

總之，中醫(yī)藥治療放射性肺炎，要將“治未病”理論貫穿始終，強(qiáng)調(diào)未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)三個(gè)重要環(huán)節(jié)，主要體現(xiàn)在放射治療前調(diào)整機(jī)體狀態(tài)；放射治療中，嚴(yán)控放射治療劑量；放射治療后，辨證論治，重視對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)。這種未雨綢繆的中醫(yī)理論對(duì)放射性肺炎的防治具有指導(dǎo)意義。如何實(shí)踐，還需要在臨床實(shí)踐中開展扎實(shí)細(xì)致的研究探討。