住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系建設(shè)

國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心(100044)

薛 明

【提 要】 目的 探索并建立住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制體系，完整、準(zhǔn)確地采集病案首頁信息，為診療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、制定疾病防控策略、實(shí)施科學(xué)管理等提供科學(xué)依據(jù)。方法 提取2017年1月1日至2017年12月31日上報(bào)到國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)的部分二級(jí)及以上醫(yī)院(共8163家)住院病案首頁數(shù)據(jù)，建立質(zhì)量控制體系。從一致性、完整性、邏輯性和規(guī)范性四個(gè)方面進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估。結(jié)果 二級(jí)以上醫(yī)院機(jī)構(gòu)病案首頁報(bào)送率71.6%,出現(xiàn)缺填較多的指標(biāo)不完整率在11.0%以內(nèi)(除“出院病房”不完整率為26.3%外)；出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤較多的指標(biāo)不合邏輯率在14.3%以內(nèi)；出現(xiàn)不規(guī)范問題較多的指標(biāo)不規(guī)范率在5.8%以內(nèi)。結(jié)論 建立住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制體系，提高數(shù)據(jù)上報(bào)效率，使得病案首頁填寫更加規(guī)范、準(zhǔn)確，為診療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、制定疾病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化的不斷推進(jìn)，已經(jīng)從經(jīng)驗(yàn)決策時(shí)代進(jìn)入了循證決策時(shí)代。通過運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，將數(shù)據(jù)證據(jù)轉(zhuǎn)化為決策支持的依據(jù)，是循證決策的核心環(huán)節(jié)，而完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，則是循證決策的基礎(chǔ)。住院病案首頁數(shù)據(jù)是患者診療相關(guān)信息的重要載體，是醫(yī)院醫(yī)療信息管理的源頭，是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)和檢索的基礎(chǔ)。為診療實(shí)踐、制定疾病防控策略、實(shí)施科學(xué)管理等提供更多的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，嚴(yán)格控制采集質(zhì)量是一項(xiàng)非常重要的基礎(chǔ)性工作[1]。

我國在全國范圍內(nèi)推行病案首頁全指標(biāo)采集已開展多年，但在對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的實(shí)際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術(shù)名稱不準(zhǔn)確等問題，導(dǎo)致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計(jì)使用，病案首頁數(shù)據(jù)價(jià)值未能充分體現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)程[2]。目前對(duì)病案首頁質(zhì)量的改進(jìn)和控制方法的研究亟待理論和應(yīng)用創(chuàng)新[3]。全國層面病案首頁數(shù)據(jù)缺乏量化的質(zhì)量評(píng)估體系，為配合住院病案首頁全指標(biāo)采集的實(shí)施，提供住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方案，我們對(duì)全國部分二級(jí)及以上醫(yī)院住院病人數(shù)據(jù)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問題，分析產(chǎn)生問題的可能原因。同時(shí)，針對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，提出提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的建議與質(zhì)控措施，以提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

資料與方法

1.資料來源 提取國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)收集的2017年1月1日至2017年12月31日部分二級(jí)及以上醫(yī)院(共8163家)9717.5萬份病例的病案首頁數(shù)據(jù)，包含39個(gè)指標(biāo)。

2.分析方法 建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估體系，從一致性、完整性、邏輯性和規(guī)范性四個(gè)方面進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。其中，一致性是指病案首頁病例數(shù)與機(jī)構(gòu)年報(bào)表出院病人數(shù)一致性；完整性是指數(shù)據(jù)是否存在缺失；邏輯性是指數(shù)據(jù)是否存在邏輯不吻合等現(xiàn)象；規(guī)范性是指根據(jù)病案首頁的填寫說明和《衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》中病案首頁數(shù)據(jù)集要求，在規(guī)定了填寫規(guī)范的情況下，數(shù)據(jù)是否存在錄入不規(guī)范的現(xiàn)象。

結(jié) 果

1.一致性評(píng)估

2017年全國二級(jí)及以上醫(yī)院達(dá)8163家，病案首頁實(shí)報(bào)機(jī)構(gòu)5843家，報(bào)送率為71.6%；二級(jí)及以上醫(yī)院病案首頁病例數(shù)9717.5萬例，機(jī)構(gòu)年報(bào)表出院病人13719萬人，一致率為70.8%。

2.完整性評(píng)估

對(duì)病案首頁規(guī)定的18項(xiàng)必填變量進(jìn)行了完整性評(píng)估，包括：病案號(hào)、住院次數(shù)、姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號(hào)、現(xiàn)住址、入院途徑、入院時(shí)間、入院科別、出院時(shí)間、出院科別、出院病房、疾病編碼-出院主要診斷、入院病情-出院主要診斷、出院情況-出院主要診斷、總費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果顯示：性別、出生日期、身份證號(hào)、現(xiàn)住址、入院途徑、入院科別、出院科別、出院病房、疾病編碼-出院主要診斷、入院病情-出院主要診斷等10項(xiàng)指標(biāo)缺填較多，其余8項(xiàng)指標(biāo)缺填相對(duì)較少，見表1。

表1 完整性核查結(jié)果

3.邏輯性評(píng)估

針對(duì)病案首頁指標(biāo)間邏輯關(guān)系，共對(duì)規(guī)定的13項(xiàng)有邏輯規(guī)則(23項(xiàng)指標(biāo))進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示：出生日期小于入院日期小于出院日期；入院日期小于手術(shù)日期小于出院日期；血費(fèi)大于零時(shí)，血型非空；死亡患者尸檢=1，則離院方式=5；住院天數(shù)>1,一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)大于零；麻醉方式>0時(shí)，麻醉費(fèi)>0(局麻除外)等6項(xiàng)邏輯規(guī)則出現(xiàn)不符合邏輯。

表2 邏輯性核查結(jié)果

4.規(guī)范性評(píng)估

規(guī)范性評(píng)估主要按照《衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》中 “住院病案首頁數(shù)據(jù)集”對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)要求，分別對(duì)醫(yī)療付費(fèi)方式、國籍、民族、職業(yè)、婚姻、入院途徑、血型、RH、病案質(zhì)量、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)、切口愈合類型、麻醉方式、離院方式、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃、出院主診斷代碼等16項(xiàng)指標(biāo)是否在標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)進(jìn)行核查。結(jié)果顯示：如婚姻狀況、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)、切口愈合類型、麻醉方式、出院主診斷代碼等指標(biāo)有部分機(jī)構(gòu)存在一定程度的不規(guī)范情況。主要結(jié)果見表3。

表3 規(guī)范性評(píng)估結(jié)果

5.評(píng)估結(jié)論及原因

通過二級(jí)以上醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估，可見病案首頁數(shù)據(jù)報(bào)送率相對(duì)較低(二級(jí)以上醫(yī)院機(jī)構(gòu)報(bào)送率71.6%)，各項(xiàng)指標(biāo)填報(bào)完整性好，除“出院病房”不完整率為26.3%外，出現(xiàn)缺填較多的指標(biāo)不完整率在11.0%以內(nèi)；邏輯性審核結(jié)果相對(duì)較好，出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤較多的指標(biāo)不合邏輯率均在14.3%以內(nèi)(不合邏輯率最高的邏輯關(guān)系為“住院天數(shù)>1,一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)>0”)；規(guī)范性相對(duì)較好，出現(xiàn)不規(guī)范問題較多的指標(biāo)不規(guī)范率在5.8%以內(nèi)(不規(guī)范率最高的指標(biāo)為“麻醉方式”)。

結(jié)合實(shí)際工作，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的原因主要包括主觀和客觀兩個(gè)方面。主觀上，數(shù)據(jù)的一線采集錯(cuò)誤，加上病案審核力度不足，造成了一定的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題?？陀^上，數(shù)據(jù)采集上報(bào)系統(tǒng)存在一定不足，主要體現(xiàn)在：(1)邏輯核查不足，填報(bào)出現(xiàn)指標(biāo)間不合邏輯的現(xiàn)象時(shí)系統(tǒng)不能及時(shí)提醒糾錯(cuò)；(2)未建選項(xiàng)列表或者定義取值范圍，無法對(duì)值域外的取值進(jìn)行報(bào)警；(3)較多地允許自由文本的導(dǎo)入，使數(shù)據(jù)讀取更為寬泛，為指標(biāo)值的規(guī)范采集增加了難度。

討 論

1.病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制措施

針對(duì)以上評(píng)估結(jié)果，建議在病案首頁系統(tǒng)中增加必填指標(biāo)項(xiàng)的審核，完善指標(biāo)填寫規(guī)范，增加邏輯核查功能。為提高病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，部分基礎(chǔ)較好的省已經(jīng)實(shí)踐完善和統(tǒng)一全省病案首頁系統(tǒng)，并開展省級(jí)病案首頁質(zhì)量評(píng)比[4]。另外，應(yīng)采用信息化手段提高采集的準(zhǔn)確性，為了實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和共享，嚴(yán)格按照病案首頁數(shù)據(jù)集要求，統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)信息標(biāo)準(zhǔn)(如疾病分類代碼、手術(shù)操作代碼等標(biāo)準(zhǔn))，以支撐數(shù)據(jù)的一致性、穩(wěn)定性、連續(xù)性、可用性。

針對(duì)上述質(zhì)控建議，目前，已采取了一些相關(guān)措施來不斷加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，包括：充實(shí)病案首頁的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以及完善指標(biāo)錄入的審核條件。

2.規(guī)范病案首頁信息采集

為規(guī)范病案首頁信息采集，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)將病案首頁納入《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》，建立病案首頁數(shù)據(jù)集，明確病案首頁各項(xiàng)指標(biāo)涉及的統(tǒng)計(jì)信息標(biāo)準(zhǔn)。

3.完善數(shù)據(jù)采集指標(biāo)審核條件

(1)完善必填項(xiàng)

住院病案首頁必填項(xiàng)目包括患者基本信息、診療基本信息、手術(shù)信息、費(fèi)用等四大類。在病案首頁采集系統(tǒng)中增加性別、出生日期、身份證號(hào)、現(xiàn)住址、入院途徑、入院科別、出院科別、出院病房、疾病編碼-出院主要診斷、入院病情-出院主要診斷等容易缺填的指標(biāo)。當(dāng)必填變量缺失時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示報(bào)錯(cuò)審核不通過。

(2)增加規(guī)范性核查項(xiàng)目

根據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)集對(duì)相應(yīng)變量定義的值域，增加規(guī)范性審核，特別是婚姻狀況、手術(shù)級(jí)別、切口等級(jí)、切口愈合類型、麻醉方式、出院主診斷代碼等出現(xiàn)錯(cuò)誤較多的指標(biāo)。其中，“主要診斷”依據(jù)疾病分類代碼國標(biāo)進(jìn)行填寫，填寫內(nèi)容必須在規(guī)定的值域范圍內(nèi)。

(3)增加邏輯關(guān)系核查項(xiàng)目

根據(jù)指標(biāo)間的邏輯關(guān)聯(lián)，增加邏輯關(guān)系核查項(xiàng)目，針對(duì)易出現(xiàn)不符合邏輯關(guān)系的項(xiàng)目，如出院日期、入院日期和手術(shù)日期；離院方式和死亡患者尸檢；麻醉方式和麻醉費(fèi)；住院天數(shù)和一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等，系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)審核并提示錯(cuò)誤。

4.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估體系

通過建立住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估體系加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量事后評(píng)估、監(jiān)督。制定一套合理的評(píng)分規(guī)則，來評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量，并將各評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)變成分值，計(jì)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病案的平均得分，并進(jìn)行排序。通過數(shù)據(jù)來量化各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)報(bào)送質(zhì)量及報(bào)送效能。合理、有效地進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理決策均有積極的作用。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,病案信息越來越多地在醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控、臨床研究等各個(gè)領(lǐng)域被利用。住院病案首頁質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)采集，在各項(xiàng)研究應(yīng)用中是非常關(guān)鍵的基礎(chǔ)性工作。DRGs分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)全部來源于住院病案首頁，住院病案首頁質(zhì)量特別是疾病診斷及編碼質(zhì)量對(duì)準(zhǔn)確入組起到了至關(guān)重要的作用[5]。病案作為醫(yī)學(xué)鑒定材料和訴訟中舉足輕重的證據(jù)資料，能有效地維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[6]。

2017年病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模塊已嵌入國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)上線運(yùn)行，但還存在一些不足，如缺乏疾病診斷編碼正確性評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)條件未按醫(yī)院級(jí)別設(shè)置等問題。為提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，需要不斷完善病案管理系統(tǒng)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)功能，通過強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、改變病案的質(zhì)控方式、加強(qiáng)病案室的管理等。要充分利用信息技術(shù)手段，建立住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制體系，提高數(shù)據(jù)采集及上報(bào)效率，使得病案首頁填寫更加規(guī)范、準(zhǔn)確，為診療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、制定疾病防控策略、為科學(xué)化、精細(xì)化管理提供科學(xué)依據(jù)。