小兒梅克爾憩室并消化道出血60例診療分析

朱忠生， 周少明， 王朝霞

梅克爾憩室又稱回腸遠端憩室，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物[1]。正常人群發(fā)病率為2%左右，并且多于2歲前發(fā)病，是兒童期較常見的消化道畸形[2]。梅克爾憩室只有在發(fā)生合并癥時才出現(xiàn)癥狀，其中消化道出血是最常見的癥狀，約占有癥狀患者的40%[1]。梅克爾憩室合并出血具有起病急、進展快的特點，嚴重者甚至危及生命。由于梅克爾憩室出血缺乏特異性癥狀和體征，術前診斷困難，臨床上容易導致漏診或誤診。為此，本研究回顧性分析本院經(jīng)手術及病理確診的60例梅克爾憩室并消化道出血患兒的臨床資料，旨在提高對本病的認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月至2017年12月因消化道出血在我院住院患兒，經(jīng)手術確診為梅克爾憩室并出血患兒60例為研究對象，其中男49例，女11例，男女比例4.45∶1；發(fā)病年齡5個月至14歲，平均年齡(4.61±3.95)歲，其中≤3歲28例(46.6%)，>3～6歲11例(18.4%)，>6～12歲17例(28.3%)，>12～14歲4例(6.7%)；首次出血時年齡5～13歲，平均(4.57±3.88)歲。

1.2 方法 所有患兒經(jīng)手術確診為梅克爾憩室并出血，并進一步行病理組織學檢查。研究患兒的人口統(tǒng)計學及臨床特征。評估憩室內(nèi)檢測到的異位黏膜類型。根據(jù)病理組織學結(jié)果評估用作診斷方法的放射性核素锝-99m掃描和超聲檢查的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 梅克爾憩室患兒性別及年齡分布 見表1。

表1 梅克爾憩室患兒性別及年齡分布[n(%)]

表1結(jié)果表明，不同性別在年齡段構(gòu)成方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 出血類型 在所有60例患兒的血常規(guī)檢查中，均提示有不同程度的貧血，其中輕度貧血11例(18.3%)，中度貧血39例(65%)，重度貧血10例(16.7%)。血紅蛋白31～121 g/L。其中17例(17/60，28.3%)患兒有反復2次或以上的出血表現(xiàn)，出血次數(shù)最多達5次，持續(xù)時間最長為7年。本研究患兒中消化道出血均以便血為主要表現(xiàn)，血便顏色因憩室病變部位、大小、出血速度及出血量多少而不同，主要為暗紅色(39/60，65%)及鮮紅色血便(13/60，21.7%)，黑便(8/60，13.3%)。

2.3 伴隨癥狀 本研究患兒中38例(63.3%)除便血外無其他任何伴隨癥狀，僅17例(28.3%)伴腹痛癥狀，腹痛表現(xiàn)為臍周偏右下或左下陣發(fā)性隱痛，大部分可自行緩解，查體無明顯腹部體征。11例(18.3%)有嘔吐表現(xiàn)，但無嘔血。2例(3.3%)有出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

2.4 輔助檢查 本研究60例患兒中，有56例患兒術前行放射性核素锝-99m掃描和腹部超聲檢查，其中腹部超聲檢查中有12例提示臍周至右中、下腹見異常管樣結(jié)構(gòu)，考慮梅克爾憩室可能，檢出率為21.4%。放射性核素锝-99m掃描提示異常的有54例，檢出率為96.4%。經(jīng)卡方檢驗，放射性核素锝-99m掃描與腹部超聲檢查對梅克爾憩室并發(fā)消化道出血患兒檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.075，P<0.05)。

2.5 梅克爾憩室的位置及大小 所有60例患兒均經(jīng)腹腔鏡行回腸部分切除，術中發(fā)現(xiàn)憩室位于距離回盲部10～80 cm，平均(46.3±15.7)cm；憩室長2～6 cm，平均長度(3.38±1.05)cm。

2.6 術后病理組織學檢查結(jié)果 所有手術標本均經(jīng)病理檢查證實為梅克爾憩室，其中59例患兒診斷為異位胃黏膜，1例患兒診斷為異位胃黏膜和胰腺組織。

3 討論

梅克爾憩室是由胚胎發(fā)育不良引起的一種最常見的胃腸道先天性畸形[3]。1809年，梅克爾對這種先天性畸形，在胚胎學和臨床方面作了詳細的描述，因而稱為梅克爾憩室[4]，它是一種真性憩室，包含了小腸的各層結(jié)構(gòu)組織[5]。研究表明，在胚胎發(fā)育的早期，卵黃管位于中腸和卵黃囊之間，隨著胚胎的發(fā)育，卵黃管逐漸萎縮成纖維組織，最后完全退化而沒有任何痕跡。如果沒有完成退化，則可以導致多種解剖結(jié)構(gòu)的異常[6-7]；其中最常見的形式是無額外附著的憩室，形成梅克爾憩室[8]。據(jù)估計，在一般人群中，梅克爾憩室的患病率約為2%，但尸檢和回顧性研究的報告范圍為0.14%～4.5%[9-11]。梅克爾憩室在男性中比女性更常見，之前報道的男女比例從2∶1到4∶1不等[12-14]。在兒童中，大部分梅克爾憩室病例發(fā)生在2歲以下的人群中(幾乎50%)[15]。本研究共60例患兒，男49例，女11例，男女比例為4.45∶1；發(fā)病年齡5月齡至14歲，平均年齡(4.61±3.95)歲。其中0～3歲28例(46.7%)。此結(jié)果與文獻報道相似。

梅克爾憩室是卵黃管的殘留體，卵黃管中的細胞有可能分化成各種類型的黏膜；因此，很容易在憩室中發(fā)現(xiàn)異位組織，最常見的類型是胃黏膜，胰腺細胞和腸黏膜[16-17]。梅克爾憩室相關的消化道出血，是由于憩室內(nèi)異位胃黏膜分泌的胃酸引起小腸潰瘍造成的。一項系統(tǒng)評價顯示，43%有癥狀患兒梅克爾憩室內(nèi)有異位組織[18]。雖然異位組織最常見的來源是胃黏膜，但也發(fā)現(xiàn)有胰腺和十二指腸黏膜組織異位[18]。在本研究中，60例憩室患兒中有59例患有異位胃黏膜，1例患有異位胃黏膜和胰腺組織，所有患兒均發(fā)生了出血表現(xiàn)。

梅克爾憩室的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，缺乏特異性癥狀和體征，而且一旦發(fā)生就很嚴重。消化道出血是梅克爾憩室最常見的并發(fā)癥之一，一般無前驅(qū)癥狀，伴或不伴腹痛?？杀憩F(xiàn)為黑便或血便長時間存在而無明顯誘因，如出血不止，患兒可出現(xiàn)貧血甚至休克現(xiàn)象。在本研究60例患兒均出現(xiàn)不同程度的貧血，49例患兒(81.7%)表現(xiàn)為中重度貧血，其中17例患兒(28.3%)表現(xiàn)為反復消化道出血，持續(xù)時間最長為7年。而且本研究資料中的患兒63.3%除便血外無其他任何伴隨癥狀，僅28.3%伴有腹痛癥狀，部位在臍周偏右下或左下陣發(fā)性隱痛，大部分可自行緩解；

梅克爾憩室出血的術前診斷是比較困難的。消化道出血患兒的實驗室檢查結(jié)果可能符合血容量不足或貧血，但對梅克爾憩室與其他來源的消化道出血的鑒別無幫助。同樣，消化道出血患兒的腹平片及CT掃描表現(xiàn)也無特異性，不能觀察到出血的憩室。據(jù)報道，梅克爾憩室通常發(fā)生在距回盲瓣約100 cm的范圍內(nèi)[19]。在本研究中，術中發(fā)現(xiàn)憩室位于距離回盲部10～80 cm，平均(46.3±15.7)cm；憩室長2～6 cm，平均長度(3.38±1.05)cm。且均位于對側(cè)系膜緣處；所以常規(guī)胃鏡和腸鏡檢查也發(fā)現(xiàn)不了梅克爾憩室出血部位，僅可用于排除其他部位的胃腸道出血。在我們的研究中，超聲檢查對梅克爾憩室的發(fā)現(xiàn)率僅為21.4%，診斷價值較低。目前研究認為放射性核素锝-99m掃描是對梅克爾憩室出血最有效的檢測方法，因為锝-99m對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力，能被胃黏膜吸收，使局部呈放射性濃集區(qū)[20-21]。數(shù)據(jù)表明，該方法對兒童的敏感性為80%～90%，特異性為95%，準確度為90%[22]。在我們的研究中，通過锝-99m成像檢查了56例下消化道出血患者，54例患者(96.4%)有陽性結(jié)果。2例锝-99m掃描陰性患兒在隨后的手術中證實為假陰性，锝-99m掃描的假陰性考慮可能為異位胃黏膜不足、出血或腸道分泌物過多引起的放射性稀釋，或患者準備不足，如用五肽胃泌素，胰高血糖素和H2阻滯劑預先給藥以提高梅克爾憩室掃描的靈敏度[23]。

總之，小兒梅克爾憩室出血缺乏特異的臨床癥狀和典型體征，然而一旦發(fā)生癥狀就很嚴重；锝-99m掃描是梅克爾憩室出血的首選檢查方法，但對陰性病例不能掉以輕心；一旦診斷梅克爾憩室出血，外科手術切除包括憩室的部分回腸是主要治療方法。