早期序貫訓(xùn)練聯(lián)合多元化護(hù)理指導(dǎo)在后顱窩腫瘤患者術(shù)后吞咽障礙中的應(yīng)用

閆冬梅

※外科護(hù)理

早期序貫訓(xùn)練聯(lián)合多元化護(hù)理指導(dǎo)在后顱窩腫瘤患者術(shù)后吞咽障礙中的應(yīng)用

閆冬梅

目的：探討早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)在后顱窩腫瘤患者術(shù)后吞咽障礙改善中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年6月～2016年6月收治于我院接受手術(shù)治療的后顱窩腫瘤患者88例作為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組接受早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，觀察兩組患者干預(yù)后各相關(guān)指標(biāo)的差異性。結(jié)果：試驗(yàn)組后顱窩腫瘤術(shù)后患者經(jīng)早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)后吞咽功能改善總有效情況和護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，胃管留置時(shí)間顯著低于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論：采用早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù)，能顯著改善該類患者的吞咽障礙程度，提高專項(xiàng)護(hù)理滿意度。

早期訓(xùn)練；健康教育；后顱窩腫瘤；吞咽障礙

后顱窩腫瘤是指于小腦幕下、橋腦小腦角、斜坡上等處生長(zhǎng)的腫瘤[1]。其種類繁多，但無論其屬性是惡性還是良性，手術(shù)治療均為其主流性干預(yù)手段[2]。因后顱窩空間較小且是位置最深的顱腔[3]，故該部位手術(shù)屬于高難度且術(shù)后高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)類型[4]，吞咽障礙就是該類手術(shù)后較為嚴(yán)重的一種常見并發(fā)癥[5]。因吞咽障礙會(huì)繼發(fā)性引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸、窒息以及吸入性肺炎等可能危及患者生命的癥狀[6]，故對(duì)吞咽障礙的及時(shí)識(shí)別和早期干預(yù)極具積極意義[7]。但目前對(duì)于后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙早期干預(yù)的護(hù)理研究極為少見，缺乏對(duì)臨床具備較高指導(dǎo)和借鑒意義的研究成果，故而本研究嘗試采用早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2016年6月收治于我院接受手術(shù)治療的后顱窩腫瘤患者88例作為研究對(duì)象，均經(jīng)洼田俊夫飲水試驗(yàn)[8]證實(shí)術(shù)后存在吞咽障礙，即吞咽障礙評(píng)估結(jié)果≥Ⅲ級(jí)。其中男47例，女41例。平均年齡(53.24±8.55)歲。所有入選者術(shù)后均意識(shí)清醒，格拉斯哥評(píng)分15分，有能力配合訓(xùn)練及接受指導(dǎo)。將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組患者在性別、年齡、干預(yù)前吞咽障礙評(píng)級(jí)等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組吞咽障礙患者均接受留置胃管處理，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組接受早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 早期序貫式訓(xùn)練

1.2.1.1 先行基礎(chǔ)性訓(xùn)練 于術(shù)后第1天開始，為后期的攝食訓(xùn)練做準(zhǔn)備。(1)實(shí)施咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練。以冰凍過且經(jīng)適量水潤(rùn)濕的棉棒對(duì)患者的軟腭、舌根及咽后壁施以輕輕刺激，然后指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作。(2)屏氣、發(fā)聲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者經(jīng)鼻孔實(shí)施深吸氣練習(xí)，鼓勵(lì)其行清嗓動(dòng)作，并做“啊”音的發(fā)音練習(xí)。上述兩種基礎(chǔ)性訓(xùn)練的頻次為每日2次，每次的訓(xùn)練時(shí)間控制為15 min。

1.2.1.2 序貫式進(jìn)入攝食訓(xùn)練的時(shí)機(jī)選擇 在患者完成基礎(chǔ)訓(xùn)練之后，指導(dǎo)其反復(fù)執(zhí)行3次唾液吞咽試驗(yàn)，即讓患者取坐位行連續(xù)空咽動(dòng)作，口干少唾者可于舌上給水1 ml，如患者能于30 s內(nèi)完成3次空吞咽動(dòng)作，則認(rèn)為已符合序貫式進(jìn)入攝食訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。

1.2.1.3 攝食訓(xùn)練 (1)訓(xùn)練體位。對(duì)于臥床患者，以軀干30°仰臥位為訓(xùn)練體位，頭部向前屈，以枕頭將偏癱側(cè)肩部墊起，輔助訓(xùn)練者站于患者的健側(cè)；對(duì)于能坐起的患者，以軀干垂直、頭稍前屈位為訓(xùn)練體位。(2)訓(xùn)練用食物的性質(zhì)。注意選擇柔軟易變形且具備適當(dāng)粘性(不易松散)、不易滯留于黏膜處的半流質(zhì)餐品為訓(xùn)練用食物，蛋羹和菜泥等均符合上述要求。 (3)一口攝入量的控制。先以少量食物行試訓(xùn)練，依據(jù)訓(xùn)練情況再酌情加量。 (4)注意掌握攝入節(jié)奏。每次將食物咽下后，指導(dǎo)患者再反復(fù)進(jìn)行幾次空吞咽動(dòng)作，以保證食物被完全咽下，然后再提供食物實(shí)施下一口攝入訓(xùn)練。

1.2.2 多元化指導(dǎo) 詳細(xì)查閱后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者吞咽功能康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)，邀請(qǐng)神經(jīng)外科及康復(fù)科主治醫(yī)師共同商討，編制印刷《吞咽障礙康復(fù)教育宣傳冊(cè)》，詳細(xì)解說相關(guān)康復(fù)知識(shí)；將適合以動(dòng)態(tài)視頻方式提高傳播效果的內(nèi)容進(jìn)行視頻化處理，制作《吞咽障礙康復(fù)之路》光碟發(fā)放給患者使用；建立吞咽障礙康復(fù)聯(lián)盟微信群和QQ群，在線定時(shí)更新推送國(guó)內(nèi)外吞咽障礙康復(fù)資訊；面對(duì)面示范吞咽障礙功能訓(xùn)練技術(shù)，并現(xiàn)場(chǎng)觀察與指導(dǎo)患者及其家屬實(shí)施相關(guān)訓(xùn)練；與患者及其家屬共同商討設(shè)計(jì)個(gè)性化飲食計(jì)劃，分析食物營(yíng)養(yǎng)性與攝入安全性，為患者提供最大程度接近其飲食喜好的安全飲食方案。

1.2.3 保障措施 (1)本項(xiàng)目理論依據(jù)?，F(xiàn)代康復(fù)學(xué)指出，個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能及結(jié)構(gòu)均具備著一定程度的重組特性和可塑性，如果神經(jīng)元未遭完全性損傷，則在適宜的條件下，可以適宜的方式觸發(fā)和推動(dòng)軸突、樹突、突觸等的發(fā)芽、再生與功能重組。由此我們認(rèn)為，早期發(fā)現(xiàn)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙情況并施以適當(dāng)?shù)拇碳づc訓(xùn)練，應(yīng)能產(chǎn)生較為可靠的功能改善效果。(2)本項(xiàng)目干預(yù)措施的形成過程。廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)-在線觀摩國(guó)外神經(jīng)外科相應(yīng)處理方式-實(shí)地考察與借鑒國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科相應(yīng)處理方式-與我科副主任醫(yī)師、我院康復(fù)科副主任醫(yī)師探討-方案成形，整個(gè)過程嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，科學(xué)審慎。(3)培訓(xùn)與考核。由入選患者的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體落實(shí)工作，項(xiàng)目組對(duì)責(zé)任護(hù)士組織了全面到位的項(xiàng)目培訓(xùn)，保證各責(zé)任護(hù)士已深入理解本項(xiàng)目實(shí)施意義和目的，并掌握具體的實(shí)施流程與要點(diǎn)，接受培訓(xùn)且通過考核者方能開展本項(xiàng)目。(4)實(shí)施時(shí)注意事項(xiàng)。方案實(shí)施前充分考慮可能的不良反應(yīng)，并制定安全制度和應(yīng)急預(yù)案，要求全體項(xiàng)目組成員熟練掌握安全制度和應(yīng)急預(yù)案。最常見最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為誘發(fā)患者出現(xiàn)嗆咳，安全制度為：實(shí)施訓(xùn)練前先行心電和氧飽和度監(jiān)護(hù)，床旁備好面罩及吸引用設(shè)備等搶救用物，密切觀察訓(xùn)練時(shí)患者反應(yīng)，保證快速安全應(yīng)對(duì)；應(yīng)急預(yù)案為：一旦發(fā)現(xiàn)患者訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)嗆咳，則應(yīng)即刻停止訓(xùn)練，為患者拍背，并鼓勵(lì)其用力咳嗽，如有必要應(yīng)即刻使用床旁吸引設(shè)備吸出患者口咽處食物及分泌物。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)于術(shù)后第1天和術(shù)后第7天分別采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組患者實(shí)施吞咽功能的評(píng)估，以第7天評(píng)級(jí)情況與術(shù)后第1天的評(píng)級(jí)情況做對(duì)比，吞咽障礙評(píng)級(jí)提高度達(dá)兩級(jí)或兩級(jí)以上者，評(píng)價(jià)為顯效；評(píng)級(jí)較前提高一級(jí)者，評(píng)價(jià)為有效；評(píng)級(jí)未獲提高者評(píng)價(jià)為無效。以顯效與有效之和評(píng)定為吞咽功能改善總有效[9]。(2)胃管留置時(shí)間。留置胃管的臨床拔管標(biāo)準(zhǔn)：患者吞咽障礙評(píng)級(jí)恢復(fù)至Ⅱ級(jí)之后的2 d內(nèi)可保持于Ⅱ級(jí)或者向上升級(jí)至Ⅰ級(jí)，則可予以拔除胃管。記錄兩組患者胃管留置至拔除所經(jīng)歷的時(shí)間，計(jì)為胃管留置時(shí)間。

1.3.2 護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià) 依據(jù)本研究目的、內(nèi)容及特點(diǎn)，自行編制專項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表，由兩組患者在干預(yù)后對(duì)護(hù)理感受和護(hù)理結(jié)局兩個(gè)維度做出滿意度評(píng)價(jià)(均為0～50分)，分值越高提示患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后吞咽功能改善情況比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)后吞咽功能改善情況比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)后胃管留置時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)后胃管留置時(shí)間比較

2.3 兩組患者干預(yù)后專項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分比較(表3)

表2 兩組患者干預(yù)后專項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

吞咽障礙這一并發(fā)癥的存在，可能嚴(yán)重阻滯后顱窩腫瘤手術(shù)患者術(shù)后的正?？祻?fù)進(jìn)程，如未獲有效干預(yù)，則不但無法實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療的初衷，甚至?xí)偈够颊咦呦蛩劳鼋Y(jié)局。重視后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙的負(fù)面影響，并積極探討有效的吞咽障礙功能改善措施，具備著積極的現(xiàn)實(shí)意義。本研究嘗試采用早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù)，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者干預(yù)后的吞咽功能改善總有效情況和護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間顯著低于對(duì)照組，干預(yù)效果較好。

3.1 顯著改善該類患者的吞咽障礙程度，縮短胃管留置時(shí)間隨著電生理神經(jīng)檢測(cè)技術(shù)及顯微外科在腦外科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，后顱窩腫瘤手術(shù)對(duì)受術(shù)者后組顱神經(jīng)形成的損傷程度已較前大為降低，但術(shù)后的3～7 d作為反應(yīng)性腦水腫高峰期的現(xiàn)實(shí)情況仍不能避免，此期水腫腦組織會(huì)因其對(duì)后組顱神經(jīng)的壓迫而導(dǎo)致程度不等的神經(jīng)功能障礙，吞咽障礙就是后組顱神經(jīng)功能障礙中的一種，極有必要早期識(shí)別該類功能障礙并以積極態(tài)度加以干預(yù)。但常規(guī)模式的護(hù)理服務(wù)中，雖然也對(duì)評(píng)價(jià)為吞咽障礙的患者實(shí)施干預(yù)，但尚未形成早期即介入干預(yù)的意識(shí)，對(duì)于訓(xùn)練的方式選擇及順序安排亦無較為明確的指引，對(duì)患者及家屬的相關(guān)教育也僅限于口頭指導(dǎo)與床邊示范兩種方式，故而干預(yù)效果欠理想。本研究以審慎探究的態(tài)度、科學(xué)的工作方式，采用早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù)，有意識(shí)地早期以外界刺激來觸發(fā)和刺激試驗(yàn)組患者神經(jīng)組織的自我修復(fù)、再生，牢牢把握吞咽障礙康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)以基礎(chǔ)訓(xùn)練-攝食訓(xùn)練的序貫式訓(xùn)練方式來保障康復(fù)效果與康復(fù)安全，再輔以由紙質(zhì)教材、口頭講解、面對(duì)面示范與現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、動(dòng)態(tài)化視頻光碟、在線信息推送、協(xié)同式飲食方案設(shè)計(jì)等多元化的教育指導(dǎo)方式，對(duì)科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行了完整、無誤、強(qiáng)化性的傳播與教授，提高患者及家屬對(duì)吞咽障礙功能康復(fù)訓(xùn)練的理解度、認(rèn)知度、配合度和落實(shí)能力，進(jìn)而與護(hù)理人員共同努力實(shí)現(xiàn)較為理想的功能康復(fù)效果，如表1、表2所示，試驗(yàn)組干預(yù)后的吞咽障礙功能改善有效率顯著高于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間顯著低于對(duì)照組。

3.2 有利于提高患者對(duì)專項(xiàng)護(hù)理的滿意度 在本研究中，護(hù)理人員采用早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù)，早期關(guān)注患者的吞咽障礙問題，每日實(shí)施序貫式康復(fù)訓(xùn)練，增加了護(hù)患之間的接觸，使患者深刻感知到護(hù)理人員對(duì)自身健康問題與痛苦感受的積極解決意愿；多元化指導(dǎo)的實(shí)施，以高頻密集型教育方式來滿足患方對(duì)相關(guān)康復(fù)知識(shí)的迫切渴求，并在充分考慮患者既往飲食喜好的基礎(chǔ)上與患方協(xié)商討論個(gè)性化飲食方案，這些都充分表達(dá)了護(hù)理人員對(duì)患方的真誠(chéng)關(guān)懷、尊重與重視。上述早期序貫訓(xùn)練與多元化指導(dǎo)的聯(lián)合護(hù)理所產(chǎn)生的積極人性化護(hù)理信息表達(dá)，有利于改善患者的護(hù)理感受，使試驗(yàn)組患者護(hù)理感受的滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。對(duì)于評(píng)價(jià)為吞咽障礙Ⅲ級(jí)者，臨床一般會(huì)給予留置胃管處理，以便幫助患者獲取充分的熱能及營(yíng)養(yǎng)，使酸堿平衡及電解質(zhì)平衡得以正常維持。但胃管的長(zhǎng)期留置卻會(huì)給患者帶來諸多并發(fā)癥和身心不適感受，如潰瘍、黏膜出血、進(jìn)食樂趣剝奪、個(gè)人形象紊亂、社交退縮、焦慮自卑抑郁等，與此同時(shí)，吞咽障礙如在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無法獲得改善，則會(huì)強(qiáng)化患者身體饑餓感、虛弱無力感等不適感受程度，降低其睡眠質(zhì)量，表現(xiàn)出淡漠、萎靡不振等精神狀態(tài)。上述分析可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者干預(yù)后的吞咽障礙改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間顯著低于對(duì)照組，這意味著試驗(yàn)組患者能夠更早地?cái)[脫胃管留置所造成的身心困擾，并通過更有效的吞咽功能障礙改善而獲得更好的睡眠質(zhì)量與精神狀態(tài)，從而獲取積極的護(hù)理結(jié)局，故而試驗(yàn)組干預(yù)后的護(hù)理結(jié)局滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

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(本文編輯 白晶晶)

Application of early sequential training combined with diversified care guidance in post-operation swallowing disorder of posterior fossa tumor patients

YAN Dong-mei

(Shanxian Central Hospital,Shanxian 274300)

Objective:To discuss the effect of application of combined care interference of early sequential training and diversified guidance in the improvement of post-operation swallowing disorder of posterior fossa tumor patients. Methods:Selected 88 case of posterior fossa tumor patients received operation treatment in our hospital from June 2015 to June 2016,who were equally divided into control group and experimental group randomly,while the control group received routine care and the experimental group received the combined care interference of early sequential training and diversified guidance, and the difference of post-interference indicators of the two groups of patients was observed. Results: The overall improvement condition of swallowing function and care satisfaction score of posterior fossa tumor patients in the experimental group after combined care interference of early sequential training and diversified group were significantly higher than those of the control group (P<0.05), and the stomach tube retention time was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion: The interference of patients with swallowing disorder after posterior fossa tumor operation by using the combined interference of early sequential training and diversified training could significantly improve the swallowing disorder of these patients and increase the satisfaction of special care.

Early training;Health education;Posterior fossa tumor;Swallowing disorder

274300 單縣 山東省單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科

閆冬梅:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.018