大醫(yī)院取消門診輸液或成醫(yī)改新趨勢

王健淇

輸液過度會影響免疫力，醫(yī)院門診不提供輸液，這個國際醫(yī)務(wù)慣例，已被越來越多的人熟知。醫(yī)院主動取消門診輸液是良好的第一步，或許有一天，我國的各大醫(yī)院門診部將不再是一片“吊瓶森林”……

門診取消輸液 是學(xué)國外還是回歸

輸液，醫(yī)學(xué)上稱之為靜滴、靜脈輸液、靜脈注射，老百姓則稱之為“打點滴”“吊針”“吊水”等。在國外，門診基本是不允許輸液的。在國內(nèi)，最先吃這個螃蟹的，要數(shù)杭州邵逸夫醫(yī)院。這家醫(yī)院坐落在杭州市中心，由香港知名實業(yè)家邵逸夫爵士捐資建成，開院最初五年就引入了來自美國羅馬琳達(dá)大學(xué)派出的世界一流醫(yī)學(xué)專家和管理精英的全面加盟，當(dāng)時就沒有設(shè)門診輸液室。

2011年3月，寧波市第一醫(yī)院就逐漸控制門診輸液量，醫(yī)院的目標(biāo)是最終取消門診輸液;2013年，江蘇省中醫(yī)院也規(guī)定，所有門診的醫(yī)生，都不允許開具有關(guān)抗生素輸液的處方。2013年9月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱昌大二附院）正式取消所有門診靜脈用藥，門診醫(yī)生在信息系統(tǒng)中不能開具靜脈輸液針劑，只有急診科和住院部醫(yī)生才有此權(quán)限。

在對醫(yī)院取消所有門診輸液這個舉措評頭論足之前，先來看看權(quán)威資料，由中國各大藥科大學(xué)編纂，人民衛(wèi)生出版社出版的藥學(xué)專業(yè)指定教材——《藥劑學(xué)》第四版對靜脈注射有很明晰的詮釋：該藥效最快，常作簡單急救、補(bǔ)充體液和供營養(yǎng)之用。

這里提到的“簡單急救”，一般指患者出現(xiàn)瞳孔散大、心跳驟停等危急情況時所采取的救護(hù)措施。而“補(bǔ)充體液和供營養(yǎng)”，則指人體在短時間內(nèi)失去大量體液，如失血過多、劇烈嘔吐、腹瀉致脫水等情況下采取的迅速補(bǔ)充人體體液容量，又或當(dāng)身體虛弱，不能通過食物吸收身體所需適量營養(yǎng)物質(zhì)采取的措施。

對照這個解釋，回想一下，我們身邊有多少輸液是正確的呢？

在廣州某區(qū)的一家三甲醫(yī)院輸液室，帶著3歲孫子打點滴的張阿姨說，20年前，兒子感冒發(fā)燒，帶到醫(yī)院門診看病，醫(yī)生開的處方大多是屁股針（即肌肉注射），打完之后再開一些消炎、退燒藥帶回家服用即可。如轉(zhuǎn)眼兒子成家立業(yè)當(dāng)了父親，輪到她帶發(fā)燒的孫子來醫(yī)院看病時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院里到處都是抱著孩子打點滴的家長，隨后她也“入鄉(xiāng)隨俗”，讓孫子成了點滴隊伍的一員。

接著，我們再來談?wù)勯T診的功能。門診，是醫(yī)院接待患者的第一道關(guān)，是分診的一個窗口，是直接對患者進(jìn)行診斷、治療和開展預(yù)防保健的場所。醫(yī)生在醫(yī)院或診所里對病人進(jìn)行診療，給予不住院的初步診斷和用藥，或者收住院治療的行為。門診通常接診病情表癥較輕的病人，經(jīng)過門診醫(yī)生一整套的診斷手段、輔助檢查，給病人得出初步診斷，門診醫(yī)生能夠?qū)ΠY治療解決的即給予病人進(jìn)行治療，如果門診醫(yī)生對病人病情有疑問或診斷為病情較重較急，則將病人收入住院病房，在醫(yī)院作進(jìn)一步檢查或進(jìn)行手術(shù)、治療。歸根結(jié)底，門診就是醫(yī)生治療病情表癥較輕的病人，或把病情有疑問或診斷為病情較重較急的病人收入住院的場所。試問，病情較輕的病人為何要在門診輸液？

輸液過多成頑疾 糾正誤區(qū)需要醫(yī)患共同努力

國家衛(wèi)生部早就對輸液三令五申，如發(fā)布了“用藥十大原則”第二條明確規(guī)定，“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則”。然而，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2010年中國平均每人輸液8瓶，抗生素使用過多和過濫，因而要求醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制醫(yī)藥費上漲。中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會主任吳永佩指出，從門診、急診或住院患者人平均使用輸液量計算，我國明顯有過度用藥的情況。

在這些“過度輸液”的背后，隱藏著觸目驚心的醫(yī)療風(fēng)險。以在各類抗生素中毒副作用最小的青霉素為例，盡管青霉素對人體基本沒有藥理毒性，但大劑量的青霉素也可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)中毒。不良反應(yīng)因程度輕重而表現(xiàn)不同：輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮丘疹，局部呈點狀或片狀，也可表現(xiàn)在全身;胃腸道反應(yīng)比較明顯，有惡心、嘔吐等癥狀;嚴(yán)重的藥物過敏可出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、心率快，甚至出現(xiàn)過敏性休克。

除了青霉素等抗生素輸液的危害，再來看看中老年人熱衷的中藥注射劑。有些中老年人錯把中藥輸液錯當(dāng)保健療養(yǎng)，卻不知這是藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的重災(zāi)區(qū)，也是高發(fā)區(qū)。一位血脂偏高、血壓偏高、年過七旬的患者說，每年她都會定期去附近醫(yī)院的門診主動要求醫(yī)生注射幾天丹參注射劑，問其原因，她擺出了充足的理由：“說明書上寫著丹參可以治療心血管疾病，對冠心病、高血壓、高血脂有非常好的療效，這么好的藥材要是通過輸液注入血管，就可以更好地被人體吸收，降血壓、降血脂的效果更快更好。我每次輸完液的頭幾天，都會感到渾身輕松，像脫胎換骨了一樣。”

為了追求幾天的“脫胎換骨”，患者究竟要冒多大的生命危險？據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布一項報告指出，我國藥品安全風(fēng)險仍主要集中在抗感染藥和中藥注射劑。以喜炎平注射液為例，其不良反應(yīng)包括全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)一般損害、皮膚及其附件損害等;魚腥草注射液也曾因為過敏性休克和呼吸困難等不良反應(yīng)被國家藥監(jiān)部門叫停。相對于靜脈輸液的不良反應(yīng)頻頻曝光，其他給藥方式，如口服、肌注發(fā)生的不良反應(yīng)要少得多。

大醫(yī)院取消門診輸液 推進(jìn)分級診療

正因靜脈輸液是目前臨床上廣泛應(yīng)用，卻又是公認(rèn)的最危險的給藥方式，國內(nèi)部分醫(yī)院開始重視門診輸液所帶來的問題，也做了很多嘗試。大醫(yī)院門診取消輸液，此舉措還有更深次的意義所在：引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，推進(jìn)分級診療。大醫(yī)院要想定位在疑難雜癥的診治上，應(yīng)該首先取消門診輸液，把基礎(chǔ)病的患者推給社區(qū)診所。這點在昌大二附院醫(yī)務(wù)科科長楊維蘭的口中得到了證實，“不僅如此，取消門診輸液還有利于促進(jìn)小病在社區(qū)、疑難疾病去大醫(yī)院的分級診療局面的形成，醫(yī)院希望通過取消門診輸液的做法，逐漸引導(dǎo)患者樹立正確的用藥觀念?！?/p>

除此之外，取消門診輸液還能在一定程度上遏制住靜脈注射濫用。在醫(yī)生解釋清楚輸液的利弊后，大多數(shù)患者都能接受醫(yī)生的用藥指導(dǎo)意見。同時，輸液治療總體上費用也高于口服藥物治療，在經(jīng)濟(jì)也能減輕患者負(fù)擔(dān)。（來源：新疆界·醫(yī)藥）

編輯手記

門診取消輸液最后的目的是醫(yī)生、患者都主動不輸液。盡管有些醫(yī)院已明確表示不會試行門診取消輸液這項措施，但拋開這些擔(dān)憂，冷靜下來看門診取消輸液，這項硬性規(guī)定的試水，是在“吊針大國”越來越臃腫的狀態(tài)的一種不得已而為之的手段，是醫(yī)改之路的一項新嘗試。此舉措試行者的目的本不在于束縛醫(yī)生的處方權(quán)，當(dāng)大多數(shù)患者提高了對輸液風(fēng)險的意識，大多數(shù)醫(yī)生、護(hù)士及科室的收入不再與藥品掛鉤時，這項舉措也就形同虛設(shè)，提出這項舉措的初衷也就達(dá)到。