直腸癌術(shù)前調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)比三維適形放射治療的回顧性研究

吳敏　黃碧芬　肖麗華　鄭建清

【摘要】 目的：回顧性分析直腸癌術(shù)前調(diào)強(qiáng)放射治療對(duì)比三維適形放射治療的效果。方法：選取2015年11月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院治療的96例行術(shù)前放療的直腸癌患者作為研究對(duì)象。研究組采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療，放療劑量為50 Gy;對(duì)照組采用三維適形放射治療，放療劑量為50.4 Gy。比較兩組患者生存、保肛率和不良反應(yīng)差異。結(jié)果：兩組患者的總生存率和無(wú)病生存率均相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的保肛率為90.0%（45/50），對(duì)照組為69.6%（32/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.311，P=0.012）。對(duì)照組的3/4級(jí)骨髓抑制及放射性腸炎發(fā)生率均高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：調(diào)強(qiáng)適形放射治療能夠提高保肛率，并減少治療的毒性反應(yīng)，但不能提高遠(yuǎn)期生存。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌; 術(shù)前放化療; 調(diào)強(qiáng)放射治療; 三維適形放射治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）06-000-03

A Retrospective Study of Preoperative Intensity Modulated Radiation Therapy for Rectal Cancer Compared with Three-dimensional Conformal Radiotherapy/WU Min，HUANG Bifen，XIAO Lihua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-5

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the effect of preoperative intensity modulated radiation therapy on rectal cancer compared with three-dimensional conformal radiotherapy.Method：96 patients with rectal cancer who received preoperative radiotherapy in our hospital from November 2015 to December 2017 were selected as the research subjects.The observation group was treated with intensity-modulated radiation therapy.The dose of radiotherapy was 50 Gy.The control group received three dimensional conformal radiotherapy and the dose of radiotherapy was 50.4 Gy.The survival rate，anal preservation rate and adverse reactions of the two groups were compared.Result：The overall survival rate and disease-free survival rate of the two groups were similar，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.The anal retention rate in the observation group was 90%（45/50），while that in the control group was 69.6%（32/46），the difference was statistically significant（字2=6.311，P=0.012）.The incidence of 3/4 grade bone marrow suppression and radiation enteritis in the control group was higher than those in the observation group（P<0.05）.Conclusion：Intensity modulated radiation therapy can improve the anus preservation rate and reduce the toxicity，but it can not improve long-term survival.

【Key words】 Rectal cancer; Preoperative radiotherapy and chemotherapy; Intensity modulated radiation therapy; Three dimensional conformal radiotherapy

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

直腸癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。既往一些隨機(jī)試驗(yàn)表明，對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者，術(shù)前或術(shù)后放化療可改善局部區(qū)域控制和提高生存率[2]。與術(shù)后放化療相比，術(shù)前放化療可能降低治療相關(guān)毒性，有可能降低局部復(fù)發(fā)和改善無(wú)病生存率（DFS），并可能增強(qiáng)保肛率[3]。與5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱術(shù)前同步放化療是Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌的推薦治療方法[2]。近年來(lái)，三維適形放射治療（3D-CRT）和強(qiáng)度調(diào)制放射治療（IMRT）已被廣泛用于直腸癌術(shù)前放療[4]。最近的劑量學(xué)研究表明，IMRT/3D-CRT都可以為直腸癌患者提供優(yōu)越的靶劑量分布和正常組織保護(hù)[5]，然而二者孰優(yōu)孰劣仍未有定論，尤其對(duì)于遠(yuǎn)期生存效果尚未確定。因此，本研究旨在探討卡培他濱聯(lián)合IMRT或3D-CRT在Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌患者中的長(zhǎng)期存活率和毒性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年11月-2017年12月收治的Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者96例，所有患者符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為直腸癌，年齡25～60歲;（2）TNM分期采用美國(guó)AJCC第7版，所有病例均符合Ⅱ～Ⅲ期（52例Ⅱ期、44例Ⅲ期）;

（3）所有病例KPS評(píng)分≥70分;（4）患者均接受術(shù)前同步放化療;（5）所有病例為初診初治病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并其他腫瘤;

（2）接受其他治療方案，如靶向治療等;（3）合并心肝腎功能障礙等。依據(jù)患者放療技術(shù)差異分為研究組及對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、腫瘤分期等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有直腸癌患者均接受術(shù)前同步放化療，選擇Elekta Synergy S型直線(xiàn)加速器及Monaco 3.0放療計(jì)劃系統(tǒng)，射線(xiàn)照射：6MV-X;取仰臥位，專(zhuān)用腹板及腹盆部膜固定。采用CT模擬機(jī)掃描定位，定位前靜脈注射100 ml碘海醇或碘帕醇增強(qiáng)造影。掃描參數(shù)5 mm層厚，5 mm層距，將影像數(shù)據(jù)傳輸至TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)。在Monaco 3.0上進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)。靶區(qū)勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤靶區(qū)（GTV），CT或MRI檢查所見(jiàn)的腫瘤體積;臨床靶區(qū)（CTV），包括GTV、坐骨直腸窩、直腸周?chē)的^(qū)及盆腔淋巴引流區(qū);計(jì)劃靶區(qū)（PTV），為CTV外放1 cm;危及器官（OAR），勾畫(huà)PTV上下界1 cm范圍以?xún)?nèi)的小腸、結(jié)腸及盆腔骨髓區(qū)域。研究組采取5野IMRT放療計(jì)劃，放療劑量：GTV 50 Gy，2 Gy/次+CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，放療5次/周，共5周時(shí)間。對(duì)照組（46例）采用3野三維適形放射治療計(jì)劃，放療劑量：第一階段給予CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，完成CTV放療后，針對(duì)腫瘤原發(fā)灶推量5.4 Gy/3次，放療劑量50.4 Gy，5次/周，共6周時(shí)間。研究組采用調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃，放療劑量：給予CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，腫瘤原發(fā)灶放療劑量50 Gy放療，2 Gy/次，5次/周，共5周時(shí)間。兩組患者均采用卡培他濱化療，劑量1 000 mg/m2，2次/d，口服，放療期間同步服用。所有患者放療后1個(gè)月復(fù)查MRI行近期療效評(píng)價(jià)，6～8周后外科行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者放化療期間不良反應(yīng)，并于放化療后1個(gè)月評(píng)價(jià)近期療效。所有病例按規(guī)律隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期至少6個(gè)月以上。隨訪(fǎng)期內(nèi)記錄患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及生存時(shí)間?？偵嫫诙x為明確診斷后至死亡或失訪(fǎng)發(fā)生的時(shí)間;無(wú)病生存時(shí)間定義為明確診斷后至復(fù)診發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存結(jié)果

兩組患者隨訪(fǎng)時(shí)間6～32個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間16個(gè)月。根據(jù)KM生存分析方法計(jì)算，研究組共50例患者，2年總生存率為87.4%，對(duì)照組共46例患者，2年總生存率為82.54%，兩組總生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.125）。研究組患者2年無(wú)病生存率為75.3%，對(duì)照組2年無(wú)病生存率為74.7%，兩組無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675）。

2.2 兩組患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

研究組局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均與對(duì)照組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者保肛率比較

研究組保肛率為90.0%（45/50）;對(duì)照組為69.6%（32/46）;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.311，P=0.012）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組患者放化療期間3/4級(jí)放射性胃腸炎發(fā)生率為32.6%（15/46），高于研究組的14.0%（7/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=4.709，P=0.030）。對(duì)照組患者放化療期間3/4級(jí)骨髓抑制發(fā)生率為23.9%（11/46），高于研究組的16.0%（8/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.598，P=0.032）。對(duì)照組患者放化療期間惡心、嘔吐發(fā)生率為17.4%（8/46），高于研究組的16.0%（8/50），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.033，P=0.855）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3的直腸癌在就診時(shí)被診斷為局部晚期[6]。對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌，單純手術(shù)具有較高的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前盆腔放療（RT）聯(lián)合氟尿嘧啶/卡培他濱已成為標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療[7]。雖然新輔助化放療后行全直腸系膜切除術(shù)（TME）優(yōu)于術(shù)后輔助治療，但在耐受性和局部控制方面，急性胃腸道（GI）毒性仍然是一個(gè)限制因素。例如，國(guó)家外科輔助乳腺和腸道項(xiàng)目（NSABP）R-03報(bào)道，高達(dá)36%的術(shù)前組患者發(fā)生3/4級(jí)腹瀉[8]。Bosset等[9]報(bào)道術(shù)前盆腔放療+5-FU方案化療時(shí)，高達(dá)38%的術(shù)前組患者發(fā)生3/4級(jí)腹瀉。

本文采用回顧性分析方法，研究本治療中心直腸癌Ⅱ、Ⅲ期患者直腸癌根治術(shù)前實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療或三維適形放療聯(lián)合卡培他濱化療處理患者的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，研究組2年總生存率為87.4%，對(duì)照組2年總生存率為82.54%，兩組總生存率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.125）。研究組患者2年無(wú)病生存率為75.3%，對(duì)照組2年無(wú)病生存率為74.7%，兩組無(wú)病生存率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.675）。這與Sun等[10-11]的報(bào)道結(jié)果相似，其研究發(fā)現(xiàn)，IMRT與3D-CRT 8年的總生存率沒(méi)有差異（P=0.47）。然而，調(diào)強(qiáng)放射治療組的保肛率稍?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。更為重要的是，研究組患者在不良反應(yīng)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，尤其在放射性直腸炎和骨髓抑制方面（P<0.05）。這可能是由于調(diào)強(qiáng)放射治療提供了更好的劑量學(xué)分布和正常組織器官保護(hù)[12]。本組資料顯示，絕大多數(shù)患者不良反應(yīng)均屬1/2級(jí)，多數(shù)3/4級(jí)不良反應(yīng)患者給予對(duì)癥處理后基本緩解，因此毒性可接受。

總之，IMRT聯(lián)合卡培他濱化療比3DCRT聯(lián)合卡培他濱擁有更好的正常組織保護(hù)，能夠提高保肛率，治療安全，耐受性好。

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