腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察

印亞梅

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

腦卒中是由疾病、環(huán)境、遺傳等因素共同作用下引發(fā)的一組以腦部缺血、缺氧致血液供應(yīng)障礙為基礎(chǔ)病理的臨床常見(jiàn)腦血管疾病。而吞咽障礙為腦卒中患者臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率為 22%～65%, 不僅對(duì)患者心理造成嚴(yán)重影響，且在生理方面可造成患者支氣管痙攣、氣道阻塞、誤吸、窒息、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良等，成為影響卒中患者生存質(zhì)量的重要因素[1]?？祻?fù)訓(xùn)練作為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要手段之一，主要是通過(guò)各種訓(xùn)練方法的應(yīng)用使患者功能障礙得以康復(fù)，盡量恢復(fù)患者的自理功能，使患者在生理和心理上得以康復(fù)，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。臨床上，針對(duì)腦卒中吞咽困難患者予以系統(tǒng)、全面、積極的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，對(duì)改善患者吞咽障礙、提高患者吞咽功能具有重要的作用。本研究將腦卒中吞咽困難患者為研究對(duì)象，探討臨床護(hù)理中開(kāi)展系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治90例腦卒中吞咽困難患者，時(shí)間2017年1月—2018年6月，所有患者均經(jīng)顱腦CT、MR檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)卒中大會(huì)暨第二屆全國(guó)心腦血管病論壇轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)論壇會(huì)議紀(jì)要關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2012年)[2]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男26例，女19例，年齡45～68歲，平均(66.72±7.56)歲; 腦梗死28例，腦出血17例; 高血壓26例，糖尿病8例。對(duì)照組男27例，女18例; 年齡45～68歲，平均(67.13±7.57)歲; 腦梗死29例，腦出血16例; 高血壓24例，糖尿病9例。2組患者在性別、年齡、卒中類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病分布等一般資料比較，均無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、健康宣教、認(rèn)知指導(dǎo)、一般吞咽功能鍛煉。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 成立系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練小組: 由主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同組成系統(tǒng)護(hù)理小組，在對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行詳細(xì)收集的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌系統(tǒng)化運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案，以提高服務(wù)對(duì)象的運(yùn)動(dòng)控制能力、平衡協(xié)調(diào)能力、步行能力及殘肢運(yùn)用能力，以及生活質(zhì)量、社會(huì)適應(yīng)能力。

1.2.2 制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃: 先對(duì)患者病情、吞咽功能進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估；在調(diào)查患者生活環(huán)境、生活方式、飲食習(xí)慣、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)等一般資料的基礎(chǔ)上，對(duì)患者吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的掌握水平等進(jìn)行綜合評(píng)估，在此基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性的健康教育內(nèi)容，包括腦卒中病理知識(shí)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、吞咽困難干預(yù)措施及意義等，幫助患者建立完善的知識(shí)體系，提高疾病的自我管理水平[3]。然后，分析患者康復(fù)訓(xùn)練需求，包括訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練方式、訓(xùn)練進(jìn)度等，進(jìn)而制定個(gè)性化訓(xùn)練方案。

1.2.3 實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練措施: ⑴ 間接吞咽訓(xùn)練: ① 頸部放松訓(xùn)練。做提肩運(yùn)動(dòng)、沉肩運(yùn)動(dòng)、頸部左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，重復(fù)進(jìn)行，促進(jìn)頸部放松，調(diào)節(jié)口腔周?chē)∪馊?，提高舌咽控制能力。?呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練的作用在于對(duì)攝食吞咽時(shí)的呼吸平衡進(jìn)行控制，主要訓(xùn)練方法是做腹式呼吸訓(xùn)練(即通過(guò)鼻孔做緩慢呼吸動(dòng)作，吸氣時(shí)慢慢擴(kuò)張腹部，呼氣時(shí)慢慢向下凹陷腹部)和縮口呼吸訓(xùn)練(即深吸慢呼，用鼻子做深吸氣動(dòng)作，口唇縮住作吹哨樣緩慢呼氣)。③ 寒冷刺激訓(xùn)練。對(duì)患者軟腭弓、舌后部、咽后壁采用冰棉棒予以刺激，以促進(jìn)咽部、軟腭部敏感性的提高，進(jìn)而易于發(fā)生吞咽反射。④ 口腔周?chē)∪膺\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。包括面部運(yùn)動(dòng)(將鼻子和臉頰部肌肉皺起，牙關(guān)咬緊，兩腮鼓起，持續(xù)該動(dòng)作10 s然后放松，做重復(fù)訓(xùn)練)、下頜運(yùn)動(dòng)(將下頜固定，做被動(dòng)上下、左右、前后反復(fù)運(yùn)動(dòng)，再循序漸進(jìn)做吸允、鼓腮、吐氣、咀嚼等動(dòng)作)、口唇運(yùn)動(dòng)(將雙唇緊閉，使唇部肌肉緊張，持續(xù)該動(dòng)作10 s然后放松，做重復(fù)訓(xùn)練; 再將口唇突起，做張口、閉口等口型重復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)唇部力量的增加，控制口角下垂、唇部封閉不嚴(yán)產(chǎn)生的流涎現(xiàn)象)、舌部運(yùn)動(dòng)(將上顎用舌頭頂住，做咽食動(dòng)作，使喉部和舌頭背部肌肉緊張持續(xù)該動(dòng)作10 s然后放松，做重復(fù)訓(xùn)練; 再根據(jù)力量強(qiáng)弱，做舌肌的上、下、左、右被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練)、腭咽閉合訓(xùn)練(指導(dǎo)患者將一根吸管用口含住，吸管另一端封閉，做吸允動(dòng)作或按住墻壁、桌子同時(shí)發(fā)出“Ka”音，直至腭弓感覺(jué)有上提運(yùn)動(dòng))[4-5]。⑵ 直接吞咽訓(xùn)練: ① 攝食姿勢(shì)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者后傾軀干約30°, 頸部作屈曲狀，使頸前肌群充分放松; 喂食者位于偏癱者健側(cè)，將高度適宜的枕頭墊于偏癱側(cè)肩部，在該體位下可利用重力使食物易于攝入、吞咽。② 攝食位置訓(xùn)練。攝食過(guò)程中，將食物放置于患者口腔對(duì)食物感覺(jué)最敏感位置，如健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，以利于食物吞咽，也適用于面舌肌肉力量較弱者。③ 吞咽訓(xùn)練。包括空吞咽與交互吞咽訓(xùn)練、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽; ④ 攝食-吞咽綜合訓(xùn)練。包括肌力訓(xùn)練、指導(dǎo)排痰法、食物調(diào)配、攝食輔助工具的運(yùn)用等[6]。

1.2.4 改進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練方法: 在康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)患者的病情、身體狀態(tài)及康復(fù)進(jìn)程適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，包括訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練方式、訓(xùn)練時(shí)機(jī)、訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間與頻率等，達(dá)到促進(jìn)健康的目的[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽障礙恢復(fù)效果: 于2組患者護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽障礙恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定為1級(jí)，相關(guān)吞咽障礙癥狀消失；有效：飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定為2級(jí)，相關(guān)吞咽障礙癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定為3級(jí)，相關(guān)吞咽障礙癥狀無(wú)變化甚至加重[7]。臨床總有效率為治愈率、有效率之和。

1.3.2 吞咽功能: 于2組患者護(hù)理干預(yù)前及護(hù)理干預(yù)3、6個(gè)月后，采用吞咽功能量表(VFSS)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。VFSS量表評(píng)分為0～10分，分值越高提示患者吞咽功能越好[8]。

1.3.3 飲食分級(jí): 于2組患者護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)患者飲食分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分4級(jí): 經(jīng)口攝食不能完成、可進(jìn)食糊狀食物、可進(jìn)食果凍狀食物、可進(jìn)食普通食物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 吞咽障礙恢復(fù)效果

觀察組吞咽障礙恢復(fù)效果總有效率為91.11%, 高于對(duì)照組的71.11%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者吞咽障礙恢復(fù)效果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 吞咽功能

護(hù)理干預(yù)前2組VFSS量表評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理干預(yù)3、6個(gè)月后，觀察組患者平均VFSS量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能VFSS量表評(píng)分比較 分

VFSS評(píng)分: 吞咽功能量表評(píng)分。

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 飲食分級(jí)

在經(jīng)口攝食不能完成、可進(jìn)食糊狀食物、可進(jìn)食果凍狀食物、可進(jìn)食普通食物比例上，觀察組患者均優(yōu)于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者飲食分級(jí)比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管病的整體治療效果和重要性已被國(guó)際公認(rèn)，護(hù)理作為臨床治療體系的重要組成部分，在以知識(shí)產(chǎn)業(yè)及生物醫(yī)學(xué)模式為主導(dǎo)的當(dāng)代，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既高度分化又高度綜合，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)已不再是一項(xiàng)獨(dú)立的學(xué)科，而是集知識(shí)、技術(shù)、精神、理念于一體的系統(tǒng)工作?？祻?fù)醫(yī)學(xué)與保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)并稱(chēng)為“四大醫(yī)學(xué)”，是減輕或消除患者功能障礙，重建功能缺失，改善生存質(zhì)量的重要學(xué)科[9]。吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào)，腦卒中后合并吞咽困難的患者吞咽功能顯著下降，而予以康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者吞咽功能盡早康復(fù)的重要干預(yù)措施。

本研究采用病例對(duì)照研究的方法，予以對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練，成立系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練小組，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練措施，根據(jù)患者的康復(fù)需求制訂全面、整體的康復(fù)訓(xùn)練方案，使康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施更加科學(xué)，更具有實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值; 同時(shí)，使患者從醫(yī)院到家庭能獲得連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，可有效提高康復(fù)效果及護(hù)理效率，提高患者護(hù)理滿意度，進(jìn)而改善健康水平和生活質(zhì)量，減少家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。結(jié)果顯示，觀察組吞咽障礙恢復(fù)效果總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 在平均VFSS量表評(píng)分上，護(hù)理干預(yù)3、6個(gè)月后，觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。且觀察組患者可進(jìn)食果凍狀食物、可進(jìn)食普通食物比例均高于對(duì)照組(P<0.05)。即通過(guò)系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，以護(hù)理研究和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，將科學(xué)理論與患者需求、專(zhuān)業(yè)判斷、臨床經(jīng)驗(yàn)等緊密融合，并準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)化為科學(xué)證據(jù)，為患者吞咽障礙的康復(fù)制定合理的指南，制訂具有實(shí)踐指導(dǎo)意義、實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的訓(xùn)練計(jì)劃，從而提高康復(fù)訓(xùn)練措施實(shí)施的針對(duì)性、有效性，進(jìn)而提高康復(fù)訓(xùn)練效果[11-13]。

綜上所述，予以腦卒中吞咽困難患者系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高吞咽障礙恢復(fù)效果、改善吞咽功能、促進(jìn)完成普通攝食具有重要的意義。