曼月樂預(yù)防宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效

馬亞楠，顧文莉，劉瑞

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，寧夏 銀川 7 5 0 0 0 0）

0 引言

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是婦女最常見的子宮內(nèi)膜良性病變，是子宮內(nèi)膜的局灶性增生，也是異常子宮出血和不孕的常見原因，其在生育年齡主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血或不孕，絕經(jīng)后則表現(xiàn)為不規(guī)則出血[1]。EP治療方法主要為宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)( transcervical resection of polyp TCRP)，但單純手術(shù)無法有效防止EP復(fù)發(fā)。本研究的目的是探討TCRP術(shù)中即時宮腔放置曼月樂及術(shù)后規(guī)律口服地屈孕酮是否可以降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，觀察其療效，為TCRP術(shù)后患者預(yù)防息肉復(fù)發(fā)提供指導(dǎo)，選擇最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年4月至2017年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)心腦血管病醫(yī)院婦科就診的100例經(jīng)宮腔鏡檢查及病理證實為子宮內(nèi)膜息肉的患者，年齡27～45歲，平均(38±6.3)歲。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或陰道不規(guī)則流血。所有患者術(shù)前經(jīng)陰道B超檢查考慮子宮內(nèi)膜息肉，無宮腔鏡檢查、宮腔內(nèi)放置節(jié)育器及TCRP禁忌癥。宮腔鏡檢查多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉64例，單發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉36例，將其隨機分為三組，A組35例，TCRP術(shù)中即時放置曼月樂；B組40例，TCRP術(shù)后后半周期加服地屈孕酮3個療程；C組25例，TCRP術(shù)后不給予任何治療。三組患者年齡、臨床癥狀相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡檢查和手術(shù)

三組患者術(shù)前均行宮腔鏡檢查，完善術(shù)前輔助檢查及準(zhǔn)備后行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，膨?qū)m介質(zhì)為等滲沖洗液，膨?qū)m壓力80～100mmHg。宮腔鏡下查看子宮內(nèi)膜息肉的部位、大小和數(shù)目，宮腔置入環(huán)形電切環(huán)切除病灶，酌情切除部分內(nèi)膜組織，搔刮宮腔，必要時電凝止血，切除的息肉及內(nèi)膜組織送病理檢查，術(shù)后24小時內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染治療。

1.2.2 隨訪內(nèi)容

術(shù)后1、3、6、12個月由專人負(fù)責(zé)隨訪子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)、月經(jīng)恢復(fù)情況（記錄經(jīng)量、經(jīng)期、月經(jīng)周期），月經(jīng)干凈即行陰道B超測子宮內(nèi)膜的厚度。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC)來評估：每月PBAC評分超過100分視為月經(jīng)量＞80mL可診斷為月經(jīng)過多[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCRP情況

子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下表現(xiàn)為淡粉色或粉白色，表面光滑，呈舌狀、指狀形等，大小、數(shù)目不等，可見根部與子宮壁相連，根部長短寬窄不等?；颊逿CRP時間為（20±10.2）min，平均出血量為（10±2.0）mL，術(shù)后無1例患者發(fā)生宮腔感染及粘連等并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查均為子宮內(nèi)膜息肉，其中3例伴子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生。

2.2 臨床療效

三組TCRP治療后經(jīng)量、經(jīng)期、子宮內(nèi)膜厚度與術(shù)前相比：經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期縮短，子宮內(nèi)膜厚度變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），月經(jīng)周期無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后1年三組患者子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率比較，A組復(fù)發(fā)率最低，其次是B組，C組復(fù)發(fā)率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)后1年三組患者子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)

經(jīng)TCRP治療，三組患者術(shù)后無1例發(fā)生水中毒、宮腔感染、宮腔粘連、大出血等并發(fā)癥。A組宮腔放置曼月樂的患者，放置后3-6個月內(nèi)主要出現(xiàn)為陰道點滴狀出血或不規(guī)則出血，無1例曼月樂脫落、下移，有1例出現(xiàn)乳房脹痛，觀察一段時間后自行緩解，1例使用1年出現(xiàn)閉經(jīng)；B組服用地屈孕酮的患者，有3例出現(xiàn)頭暈，6例出現(xiàn)惡心等胃腸道不適，8例出現(xiàn)乳房脹痛，暫觀察繼續(xù)服用藥物，后癥狀逐漸緩解，僅2例因乳房脹痛不適停藥。

表1 三組患者TCRP前后臨床指標(biāo)變化

3 討論

3.1 TCRP的臨床療效

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率逐年上升，是常見的宮腔內(nèi)良性病變之一，由于子宮內(nèi)膜腺體及含厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，中國婦女發(fā)病率約為24%-25%[3-4]，育齡期女性隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高，圍絕經(jīng)期發(fā)病率最高，70%-90%的女性伴有月經(jīng)過多、經(jīng)間期陰道出血、陰道不規(guī)則出血，可引起不孕，甚至惡變，但也可無癥狀[4]。婦檢無明顯異常，陰道B超大部分患者宮腔內(nèi)見高回聲結(jié)構(gòu)，遂后行宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查能夠在直視下可看到子宮內(nèi)膜息肉，發(fā)現(xiàn)息肉發(fā)生的部位、大小及數(shù)目能，必要時可以刮取少許子宮內(nèi)膜送病理檢查。子宮內(nèi)膜息肉治療方法主要有保守觀察、藥物治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療包括宮腔鏡下刮宮術(shù)及宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，兩種術(shù)式相比，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)較宮腔鏡下息肉刮除術(shù)臨床療效更好且復(fù)發(fā)率更低。因為單純宮腔鏡下刮宮，盲視下仍有部分息肉未能刮除，或者息肉根部較粗且與宮壁相連，無法刮除根部，術(shù)后更容易復(fù)發(fā)，而子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)可以切除息肉根部，達(dá)子宮淺肌層2.5-3mm，加之切除部分子宮內(nèi)膜，所以子宮內(nèi)膜無法再增生，月經(jīng)量也因此減少，但治療方案需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、月經(jīng)情況、有無息肉惡變及生育要求個體化治療[4-5]。本研究中所有子宮內(nèi)膜息肉患者均經(jīng)宮腔鏡診斷并行TCRP術(shù)，TCRP可以切除息肉的根部及切除部分內(nèi)膜組織，使術(shù)后經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，治療效果明顯，術(shù)中術(shù)后無1例發(fā)生并發(fā)癥。

3.2 TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防及不良反應(yīng)

EP是子宮內(nèi)膜基底層少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、血管及子宮內(nèi)膜腺體增生而成，其病因和復(fù)發(fā)的原因尚無定論，可能與遺傳、炎癥、激素紊亂、細(xì)胞增殖/凋亡失衡、細(xì)胞因子失衡有關(guān)，特別是局部雌激素分泌過多或雌激素受體高表達(dá)，孕激素受體相對低表達(dá)有關(guān)[6]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采用三苯氧胺（TAM）治療子宮內(nèi)膜異位癥患者中，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率明顯增加[7]，而子宮內(nèi)膜息肉鄰近子宮內(nèi)膜有異常增生或有子宮內(nèi)膜增殖時，息肉的復(fù)發(fā)明顯增加[8]。上述研究均提示雌激素分泌較多與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生密切相關(guān)，而孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜避免受雌激素單一刺激。曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）是一種T形塑料支架緩釋裝置，縱桿長19cm，內(nèi)含52mg左炔諾孕酮，平均釋放20μg/d，藥效持續(xù)5年有效。由于曼月樂是每天恒定釋放微量的左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜的局部，但其直接進(jìn)入靶器官，經(jīng)內(nèi)膜基底毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收，僅10%吸收進(jìn)入到血循環(huán)，因此局部效應(yīng)高，全身吸收少，全身不良反應(yīng)小，因此可使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，血管受抑制，導(dǎo)致內(nèi)膜變薄、經(jīng)量減少、痛經(jīng)癥狀減輕，并且具有抑制內(nèi)膜增生的作用[9-10]。國外除了將LNG-IUS用于避孕，還將其用于治療月經(jīng)過多，并在少數(shù)伴有單純性、復(fù)雜性，甚至不典型子宮內(nèi)膜增生的婦女中使用療效較好[11]，本研究中有3例患者伴有子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生。故孕激素可以預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，其作用是孕激素使在高雌激素刺激下增殖的子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，并周期性撤退剝脫，從而可防止由雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生和癌變風(fēng)險，達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果。此外，曼月樂可以增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥，下調(diào)子宮內(nèi)膜ER、PR的表達(dá)。本研究表明，孕激素可以預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率明顯低于觀察組，但長期口服依從性差，并且出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、乳房脹痛、頭暈等不良反應(yīng)，尤其乳房脹痛發(fā)生較多，是患者終止用藥的主要原因。如果使用曼月樂，其孕激素主要作用于局部，在宮腔內(nèi)高濃度從而抑制了子宮內(nèi)膜的增生及息肉的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯減少，長期使用依從性高，其不良反應(yīng)主要是放置早期陰道不規(guī)則出血，放置前事先向患者說明，大多數(shù)患者能夠接受并繼續(xù)使用。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)效果確切，術(shù)后給予孕激素治療或?qū)m腔放置曼月樂可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，但使用曼月樂其復(fù)發(fā)率更低，作用更安全、長久，值得在臨床應(yīng)用。