泡沫帖敷料在留置股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管透析患者中的效果觀察

聶春香，李冬梅，陳小鳳

（廣西桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

血液透析是用于急、慢性腎衰竭患者的一種有效的替代療法之一，而每個(gè)透析患者透析之前需建立血管通路，以中心靜脈導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路是對(duì)需要緊急或短期進(jìn)行血液透析治療而尚未建立永久血管通路患者常用的方法。然而留置中心靜脈導(dǎo)管特別是留置股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管,易引起導(dǎo)管相關(guān)感染，有文獻(xiàn)報(bào)道，股靜脈置管的感染發(fā)生率為 15.1%-23.68%[1-2]。周翠芹報(bào)道導(dǎo)管感染也是血液透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第2位死因，病死率為15%-38%[3]。因此，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，做好置管后導(dǎo)管的維護(hù)，應(yīng)用最佳的敷料覆蓋置管穿刺點(diǎn)很關(guān)鍵。我科在2016年1月-2018年6月使用自粘泡沫型敷料對(duì)留置股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的透析患者置管穿刺處換藥，與3M創(chuàng)口敷貼進(jìn)行比較效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選擇我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例留置股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的血液透析患者為研究對(duì)象，研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-65歲，本院置入臨時(shí)性血透導(dǎo)管且置管部位為股靜脈，采用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的管徑3.8mm一次性血液透析導(dǎo)管置管，在知情同意的原則下參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：外院帶入導(dǎo)管，惡病質(zhì)、急性心衰等病情不穩(wěn)定的患者，不同意參與本研究的患者。將住院號(hào)尾號(hào)為單數(shù)者列入對(duì)照組(50例)，住院號(hào)尾號(hào)為雙數(shù)者列入觀察組 (50例)。兩組患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）

表1 兩組患者的一般情況比較（n，±s）

表1 兩組患者的一般情況比較（n，±s）

組別 例次年齡/歲 性別 文化程度 婚姻狀況18-45 45-65 男 女 初中以下 初中以上 已婚 未婚觀察組 50 32 18 32 18 26 24 42 8對(duì)照組 50 29 21 35 15 30 20 44 6 x2 0.378 0.407 0.649 0.332 P 0.539 0.523 0.420 0.564

1.2 方法

采用最大無菌屏障置管，盡量保證單次置管成功，置管完畢后以穿刺點(diǎn)為中心，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，使用的消毒液為2%氯己定，消毒直徑至少10cm。消毒待干后觀察組患者將9cm×10cm自粘泡沫型敷料覆蓋于穿刺點(diǎn)，每周換藥1次；對(duì)照組患者常規(guī)換藥后直接使用9cm×10cm3L創(chuàng)可貼覆蓋導(dǎo)管穿刺口,每周換藥3次，若有污染、脫落、卷邊 ，隨時(shí)更換。囑兩組患者減少穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)，盡量減少下蹲及上抬穿刺側(cè)的肢體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管感染：（1）導(dǎo)管局部感染：指導(dǎo)管出口部位2cm以內(nèi)出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，導(dǎo)管出口部位可有膿性分泌物滲出，不伴或伴有血培養(yǎng)陽性；（2）隧道感染：沿導(dǎo)管置管方向潛行出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，直徑在2cm以上，不伴或伴有血培養(yǎng)陽性；（3）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）：指留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈血或?qū)Ч苎囵B(yǎng)陽性，且無其他明確導(dǎo)致血流感染的原因[4]。

1.3.2 在每次更換敷料之前詢問患者貼膜的皮膚是否有瘙癢等不適感，打開貼膜之后觀察皮膚表面是否有汗滴或是水霧，是否有貼膜殘膠存留，如果存在上述任何一項(xiàng)，則認(rèn)為患者自感不適[5]。

1.3.3 皮膚超敏反應(yīng) 局部皮膚出現(xiàn)紅、癢癥狀，且有皮疹或者水皰為發(fā)生超敏反應(yīng)，其中以僅有輕微的皮膚瘙癢和紅斑，面積5cm×5cm以下為輕度；以有明顯的瘙癢感，且穿刺點(diǎn)周圍皮膚有散在的紅斑和丘疹，面積5cm×5cm以上為中度；以皮膚瘙癢難以忍受,且有明顯的滲出、水皰和糜爛，面積10cm×10cm 以上，在被抓癢之后紅腫面積進(jìn)一步增大 ，影響睡眠為重度[6]。

1.3.4 導(dǎo)管口肉芽增生 導(dǎo)管口出現(xiàn)0.5cm以上大小的肉芽增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用率/構(gòu)成比表示，用獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管感染情況

獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者局部感染、隧道感染和CRBSI發(fā)生率均低于對(duì)照組，其中局部感染和隧道感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CRBSI發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者導(dǎo)管感染情況比較（n=100，%）

2.2 兩組患者皮膚超敏反應(yīng)、自感舒適、肉芽增生情況比較

獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組患者皮膚超敏反應(yīng)程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）；觀察組患者自感舒適程度高于對(duì)照組，肉芽增生例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。觀察組 50 3 1 0 26.123 0.000對(duì)照組 50 15 8 3觀察組 50 37 13 7.104 0.008 1 4.396 0.036對(duì)照組 50 24 26 8

表3 兩組患者皮膚超敏反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=100，%）

表4 兩組患者自感舒適和肉芽增生情況比較（n=100，%）

3 討 論

血液透析是用于急、慢性腎衰竭患者的一種有效的替代療法之一，而每個(gè)透析患者透析之前需建立血管通路，以中心靜脈導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路是對(duì)需要緊急或短期進(jìn)行血液透析治療而尚未建立永久血管通路患者常用的方法[6-8]。然而留置中心靜脈導(dǎo)管易引起導(dǎo)管相關(guān)感染，導(dǎo)管感染與導(dǎo)管護(hù)理管理有重要聯(lián)系，國內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理方法是血液透析患者透析結(jié)束，穿刺口用0.5%碘伏消毒待干后用3M或3L創(chuàng)口敷貼、無菌紗布覆蓋導(dǎo)管穿刺口，每周換藥3次，由于這種敷貼存在粘性不夠，易引起皮膚過敏、密閉性能差，管口肉芽增生等相關(guān)并發(fā)癥，這種傳統(tǒng)的護(hù)理方法不能有效的減少導(dǎo)管感染發(fā)生率[9-10]。而本研究將泡沫帖敷料應(yīng)用于留置股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的透析患者中，結(jié)果顯示患者導(dǎo)管局部感染、隧道感染和CRBSI發(fā)生率均明顯降低，皮膚超敏反應(yīng)程度減輕，導(dǎo)管口肉芽增生減少，舒適度得以提高。說明泡沫帖敷料換藥減少了患者皮膚瘙癢、脫皮等皮膚超敏反應(yīng)、管口肉芽增生、導(dǎo)管管口感染、導(dǎo)管血流相關(guān)感染等問題，減輕了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生存質(zhì)量，且減少了護(hù)理人員的工作量，操作簡(jiǎn)單、有效、安全，臨床使用效果好，值得推廣。

經(jīng)分析，泡沫型無菌敷貼敷芯采用聚氨酯材料發(fā)泡制成，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①豐富的多孔性結(jié)構(gòu)保證其吸液能力強(qiáng)而快速，且吸液后在創(chuàng)面形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，具有原位保留滲液能力，即“鎖水”功能；②與傷口創(chuàng)面不粘結(jié)，更換時(shí)不粘連傷口，無痛苦；③其表面可復(fù)合半透性聚氨酯膜，防水透氣，阻隔外界細(xì)菌、異物等侵入；④柔軟、彈性，順應(yīng)性好，可避免創(chuàng)面受壓，大大增加了患者的舒適度；⑤密閉性好，使用一定時(shí)間后形成微負(fù)壓，在導(dǎo)管口局部微環(huán)境內(nèi)形成低氧張力環(huán)境，以防止細(xì)菌滋生，從而降低感染機(jī)會(huì)；⑥與管口緊密貼合，防止導(dǎo)管口肉芽增生，避免形成新生創(chuàng)面，進(jìn)一步降低了感染的機(jī)會(huì)還可以減少患者穿刺處的疼痛，增加患者的舒適度，患者及家屬易于接受[11-12]。