快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃腸腫瘤患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響

陳港心 杜嘉原

(安康市人民醫(yī)院普通外科，陜西 安康 725000)

快速康復(fù)外科(FTS)理念最早由丹麥外科醫(yī)生提出，主要通過(guò)優(yōu)化患者圍術(shù)期護(hù)理措施，降低患者圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛，改善輸液管理、早期下床活動(dòng)和進(jìn)食等，以更好的抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，加快患者術(shù)后康復(fù)[1]。研究[2]顯示，F(xiàn)TS在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此本科室自2016年6月開(kāi)始，將FTS理念應(yīng)用于胃腸腫瘤患者圍術(shù)期處理，并與同期傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2018年6月入住本院腫瘤科并接受胃腸道腫瘤手術(shù)的患者64例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組中男19例，女13例，年齡28～85歲，平均(56.45±4.63)歲；觀察組中男17例，女15例，年齡28～83歲，平均(56.52±4.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；愿意接受FTS治療者；術(shù)前簽署知情協(xié)議書(shū)者；術(shù)前評(píng)估顯示心肺功能正常者；接受腹腔鏡下微創(chuàng)腫瘤切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在加速康復(fù)方案禁忌癥，即需要接受可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間類治療者，急診手術(shù)者，合并嚴(yán)重心血管疾病者等。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組在圍術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理：從術(shù)前72 h開(kāi)始口服緩瀉劑，服用腸道制菌劑，術(shù)前24 h 使用流質(zhì)食物，實(shí)施機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲；常規(guī)談話，告知手術(shù)過(guò)程，術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)前當(dāng)晚10點(diǎn)常規(guī)置胃管、尿管。術(shù)中實(shí)施全身麻醉，放置引流管，無(wú)特殊的保溫護(hù)理、不限制補(bǔ)液量。術(shù)后采用阿片類止痛類藥物，未實(shí)施鎮(zhèn)吐治療，腸道功能完全恢復(fù)后即刻拔除胃管，進(jìn)流食；在患者自愿情況下，于術(shù)后24 h下床活動(dòng)；在患者有排尿感時(shí)拔除導(dǎo)尿管；經(jīng)口進(jìn)食后產(chǎn)生排便感時(shí)拔除引流管，依據(jù)患者病情進(jìn)行術(shù)后輔助治療；飲食恢復(fù)正常后切口拆線。觀察組在圍術(shù)期采用FTS理念護(hù)理干預(yù)：(1)成立FTS學(xué)科組，包括5名醫(yī)生和10名護(hù)士；所有成員必須接受嚴(yán)格手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理技巧、圍術(shù)期處理方法等培訓(xùn)。(2)術(shù)前：患者入院后向其詳細(xì)解讀FTS治療過(guò)程，做好患者心理安慰，以消除或減輕患者恐懼；在允許范圍內(nèi)盡可能詳細(xì)地告知患者病情；手術(shù)前72 h依據(jù)患者耐受程度，本著“分次、逐漸加量和加溫” 的原則，使患者服用500～1 500 mL的營(yíng)養(yǎng)乳劑；手術(shù)當(dāng)晚口服磷酸鈉鹽溶液做腸道準(zhǔn)備，以降低術(shù)中感染等并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h；常規(guī)放置胃管。(3)術(shù)中：硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，患者體溫維持在37 ℃左右；除腸梗阻外，實(shí)施結(jié)直腸手術(shù)患者不放置胃管，當(dāng)胃液量少于500 mL時(shí)需拔除胃手術(shù)患者胃管；嚴(yán)格依據(jù)丟失液量進(jìn)行補(bǔ)液治療，盡量避免血容量過(guò)多或過(guò)少。(4)術(shù)后：48 h 內(nèi)行硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，持續(xù)服用阿司匹林等非甾醇類止痛消炎藥，減少甚至不使用阿片類止痛藥；服用嘔吐抑制劑；咀嚼無(wú)糖型口香糖，以刺激腸功能恢復(fù)；經(jīng)口進(jìn)流食，每日可口服4次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白制劑，每次約200 mL；術(shù)后6～8 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，依據(jù)患者情況加大活動(dòng)時(shí)間；每天補(bǔ)液量2 000 mL左右，避免補(bǔ)液過(guò)量。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者首次肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)、排便及住院時(shí)間；記錄患者術(shù)后睡眠時(shí)間、疼痛評(píng)分及護(hù)理滿意度。其中疼痛采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)法評(píng)估，分值0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈；與術(shù)前比，睡眠時(shí)間增加記為3分、無(wú)變化為2分、減少為1分；護(hù)理滿意度采用自擬護(hù)理量表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，≥90分為十分滿意、60～90分為滿意、<60分為不滿意；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后腸梗阻、胃潴留、尿潴留、吻合口瘺及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后一般情況比較 兩組患者術(shù)后均康復(fù)出院，無(wú)死亡病例出現(xiàn)。對(duì)照組首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間分別為(2.12±0.75) d、(5.27±4.14) d、(1.53±0.15) d、(2.31±0.63) d、(8.55±2.07) d；觀察組則為(1.13±0.52) d、(3.66±0.52) d、(0.42±0.11) d、(1.84±0.36) d、(6.04±1.41) d。觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后睡眠時(shí)間及VAS評(píng)分比較 術(shù)后隨著恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，VAS評(píng)分明顯下降(P<0.05)；且觀察組術(shù)后1、2、3 d時(shí)的睡眠時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，VAS評(píng)分明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后睡眠時(shí)間及VAS評(píng)分比較

注：與術(shù)后1 d比較，*P<0.05；與術(shù)后2 d比較，#P<0.05；與對(duì)照組比，△P<0.05。

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)腸梗阻1例、切口感染2例，總發(fā)生率為9.38%；觀察組出現(xiàn)胃潴留1例、尿潴留1例，總發(fā)生率為6.25%。兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組十分滿意11例、滿意15例、不滿意6例，滿意度為81.25%；觀察組十分滿意23例、滿意8例、不滿意1例，滿意度為96.88%。觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)胃腸道外科手術(shù)的理念強(qiáng)調(diào)充分的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及術(shù)后胃腸道休息，其目的在于預(yù)防麻醉藥物誤吸、確保腸道清潔及術(shù)中視野清晰、預(yù)防術(shù)后感染及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生，胃管拔管指征為肛門排氣、胃腸引流液逐漸減少、腸鳴音恢復(fù)[3]。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展及外科手術(shù)技巧的不斷更新，越來(lái)越多的外科醫(yī)師開(kāi)始轉(zhuǎn)變理念。FTS理念要點(diǎn)在于與患者術(shù)前的充分溝通，尋求其理解及配合；術(shù)前適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持；合理麻醉方式選擇；術(shù)中微創(chuàng)操作；非常規(guī)胃管及引流管應(yīng)用；圍術(shù)期非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用；術(shù)后促腸蠕動(dòng)劑的使用、早期下床活動(dòng)、早期經(jīng)胃腸道進(jìn)食[4-5]。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短。院存珍等[6]報(bào)道顯示，F(xiàn)TS與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合使用可顯著縮短消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，很好的預(yù)防胃癱、切口感染及吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)生。延學(xué)軍等[7]報(bào)道顯示，F(xiàn)TS理念可顯著縮短腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間，抑制術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)。唐紅[8]研究表明，F(xiàn)TS對(duì)胃腸手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，有助于患者術(shù)后康復(fù)，減少患者住院費(fèi)用，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者滿意度高。以上報(bào)道均表明，F(xiàn)TS可加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間，與本文結(jié)論相似。患者住院時(shí)間縮短，科室床位流轉(zhuǎn)加快，不僅可降低醫(yī)療成本，而且可顯著提高衛(wèi)生資源利用率；同時(shí)本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用FTS理念的觀察組患者術(shù)后1、2、3 d疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，睡眠時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明FTS理念應(yīng)用于胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可顯著緩解疼痛，改善患者睡眠情況，從而提高其生活質(zhì)量。分析原因，觀察組患者術(shù)后48 h持續(xù)使用硬膜外鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛，持續(xù)服用阿司匹林等非甾醇類止痛消炎藥，患者免于疼痛折磨，因此睡眠時(shí)間延長(zhǎng)；患者免受手術(shù)創(chuàng)傷疼痛，擁有充足的睡眠，因此對(duì)護(hù)理滿意度提高。此外，本研究中非常規(guī)留置胃管和早期進(jìn)食并未增加吻合口瘺發(fā)生率，分析原因可能與手術(shù)操作者操作技巧有關(guān)[9-10]。

綜上所述，F(xiàn)TS理念結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療胃腸腫瘤，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸腫瘤患者術(shù)后康復(fù)，抑制術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間，縮短住院時(shí)間，以確保獲得更優(yōu)的手術(shù)效果。但在實(shí)際操作過(guò)程中醫(yī)生及護(hù)士人員需具備如下素質(zhì)：術(shù)前做好FTS的嚴(yán)格培訓(xùn)，圍術(shù)期護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行FTS理念，切實(shí)做好患者的溝通工作，術(shù)后積極鼓勵(lì)患者配合后續(xù)治療。