北京市某社區(qū)95例精神病患者健康體檢肝功能指標(biāo)異常情況分析

李熹娟　丁常娥　楊建柳

【摘要】 目的 了解北京市某社區(qū)精神病患者健康體檢肝功能指標(biāo)異常情況， 以便為該群體的健康指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。方法 選取95例嚴重精神病患者作為研究對象， 采集靜脈血， 分離收集血清， 采用全自動生化檢測儀檢測肝功能指標(biāo)， 包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）活性、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）含量。分析患者單項肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常情況， 比較不同性別、不同年齡 的ALT、AST、DBIL、TBIL異常情況。結(jié)果 95例患者單項肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常者55例（57.89%）;其中血清ALT異常17例（17.89%）、AST異常3例（3.16%）、TBIL異常15例（15.79%）、DBIL異常20例（21.05%）。男性患者TBIL異常發(fā)生率高于女性， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;男性與女性ALT、AST、DBIL異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。≤40歲患者的ALT異常發(fā)生率高于41～59歲患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 該社區(qū)精神病患者健康體檢中肝功能指標(biāo)異常的發(fā)生率較高， 應(yīng)加強相關(guān)指標(biāo)的動態(tài)檢測， 并結(jié)合臨床給予健康指導(dǎo)， 以利于該群體的健康維護。

【關(guān)鍵詞】 肝功能;體格檢查;精神病

【Abstract】 Objective To understand the abnormalities of liver function indicators in the physical examination of mental patients in a community in Beijing， in order to provide a scientific basis for the health guidance of this group. Methods A total of 95 patients with severe mental illness were selected as the study subjects. The venous blood of the patients was collected， and serum was separated and collected. The liver function indexes were detected by automatic biochemical detector， including alanine aminotransferase （ALT） and aspartate aminotransferase （AST） activity， total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL） content. The abnormalities of individual liver function indexes were analyzed， and the abnormalities of ALT， AST， DBIL and TBIL in different gender and age were compared. Results Among 95 patients， 55 cases （57.89%） had abnormal liver function indices， 17 cases （17.89%） had abnormal serum ALT， 3 cases （3.16%） had abnormal AST， 15 cases （15.79%） had abnormal TBIL and 20 cases （21.05%） had abnormal DBIL. The incidence of abnormal TBIL in male patients was higher than that in female patients， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of abnormal ALT， AST and DBIL in male and female was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of abnormal ALT in patients ≤ 40 years old was higher than that in patients aged 41～59 years old， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The incidence of abnormal liver function indicators is high in the community psychiatric patients during health examination. Dynamic detection of related indicators should be strengthened， and health guidance should be given in combination with clinical practice， so as to facilitate the health maintenance of this group.

【Key words】 Liver function; Physical examination; Psychosis

作者單位：100037 北京市海淀區(qū)甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

嚴重精神病患者包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、雙相情感障礙（含躁狂發(fā)作）、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。據(jù)報道， 我國重性精神病患病人數(shù)已經(jīng)超過1600萬[1]。由于此類疾病的病因復(fù)雜， 具有療程長、治愈率低、易復(fù)發(fā)、危害性大等特點， 因而針對精神病患者需采取藥物治療、行為治療、心理治療等綜合療法以及住院治療與院外（社區(qū)）健康管理相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)模式[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是精神病患者日常的管理機構(gòu)。目前， 社區(qū)（院外）精神病患者診療、預(yù)防和康復(fù)的衛(wèi)生服務(wù)工作受到各級政府的高度重視， 成為精神衛(wèi)生工作的重要組成部分。隨著社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的全面深入， 精神病患者的體檢有利于社區(qū)中的家庭醫(yī)生全面掌握精神病患者的綜合健康情況， 有針對性、更高效對精神病患者開展連續(xù)綜合的社區(qū)管理[2， 3]。目前， 北京市要求為在檔接受管理的嚴重精神病患者每年開展1次健康體檢， 體檢項目包括一般體格檢查以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、心電圖、B超、胸片等檢查， 旨在為該群體的健康指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。由于精神病患者需要長期用藥等因素， 對其肝功能可能造成不良影響。據(jù)此， 2018年9月對95例社區(qū)精神病患者集中進行了健康體檢， 現(xiàn)將其中生化檢驗的肝功能指標(biāo)異常情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本中心2018年9月進行體檢的95例嚴重精神病患者作為研究對象， 其中男47例， 女48例， 年齡23～74歲。

1. 2 方法 所有患者均在8：00～9：30抽取空腹靜脈血3～5 ml置于試管中， 在2 h內(nèi)分離出血清。測定試劑由中生北控生物科技股份有限公司提供， 試劑均在有效期內(nèi)， 質(zhì)控樣品由北京利德曼生化股份有限公司提供的多項生化類質(zhì)控品， 生產(chǎn)批號為18091109， 有效期2019年7月1日。檢測儀器為日立7180型生化分析儀， 在當(dāng)天完成所有測定。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析患者單項肝功能指標(biāo)異常情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：ALT > 40 U/L， AST > 45 U/L為異常;TBIL正常參考值為1.7～20.0 μmol/L， DBIL正常參考值為0～6.00 μmol/L， 超出上限為異常。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

95例患者單項肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常者55例（57.89%）;其中血清ALT異常17例（17.89%）、AST異常3例（3.16%）、TBIL異常15例（15.79%）、DBIL異常20例（21.05%）。男性患者TBIL異常發(fā)生率高于女性， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， ALT、AST、DBIL異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1?！?0歲患者的ALT異常發(fā)生率高于41～59歲患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 其余不同年齡ALT異常發(fā)生率及不同年齡組AST、TBIL、DBIL異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前， 已有關(guān)于社區(qū)精神病患者健康體檢和治療中肝功能指標(biāo)異常的文獻報道。薛雪等[3]對北京市某社區(qū)自愿參加政府免費體檢的146例精神病患者的體檢資料進行分析， 顯示其軀體健康問題的總檢出率為89.0%， 肝功能異常為24.0%;男女性別間及不同年齡間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但不同服藥時間患者的肝功能異常檢出率具有明顯差異。李曉青等[4]對上海市某社區(qū)400例精神病患者的體檢結(jié)果表明， 吸煙率為24.5%、每天飲酒率為12.3%、缺乏鍛煉者的比例為70.8%、體重超重率為 35.8%、肝功能異常檢出率為5.5%。張冰等[5]對210例社區(qū)精神病患者藥物不良反應(yīng)的報告分析顯示， 青壯年藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于中老年患者;患者共涉及到13種抗精神病藥物， 藥物不良反應(yīng)以奧氮平為主， 占33.3%， 其次為利培酮、喹硫平， 分別占22.9%、12.9%;藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要以白細胞減少（52.4%）、心肌損傷 （11.4%）、肝功能異常 （10.0%） 尤為常見;出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時間于用藥后6～10 d居多， 占36.2%。

有關(guān)抗精神病藥物導(dǎo)致住院治療， 特別是長期藥物治療患者肝功能損害的臨床報道較多。例如， 張豪麗[6]對120例精神病患者用藥前后的肝功能指標(biāo)對比分析的結(jié)果顯示， 服藥8周后， 患者出現(xiàn)了肝功能損害， 其中60例（50%）ALT升高、26例（21.7%）AST異常、24例（20%）γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶異常、其他指標(biāo)異常10例（8.3%）。黃成兵等[7]對831例住院精神分裂癥患者中使用抗精神病藥后出現(xiàn)肝功能損害的相關(guān)因素分析顯示， 男性、老年人、乙肝病毒攜帶、嚴重慢性病史、長期服藥、病程較長的患者在用藥后更容易出現(xiàn)肝功能損害;非典型抗精神病藥致肝功能損害的風(fēng)險明顯小于經(jīng)典抗精神病藥， 所用藥物劑量越大， 出現(xiàn)肝功能損害的風(fēng)險也越大， 聯(lián)用藥物更易致肝功能損害。肝功能損害出現(xiàn)的時間多在30 d內(nèi)， 輕、中度肝細胞型肝功能損害多見， 極少伴有明顯的肝膽B(tài)超改變。急性重度肝功能損害可能與機體對藥物的過敏反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)有關(guān)。蔣小平等[8]對98例住院10年以上（最長35年）精神病患者重要器官功能的檢查結(jié)果表明， 長期服用抗精神病藥物后引起的器官功能受損主要為心臟QTc異常、糖代謝異常和肝功能損傷。由上可見， 服用抗精神病藥物可能是精神病患者肝功能指標(biāo)異常的主要原因。胥光亮[9]報道， 在我國藥物性肝病中， 因抗精神病藥物所致的比例僅次于中草藥， 引起藥物急性重癥肝損害的藥物中， 抗精神病藥物僅次于抗結(jié)核藥物。目前， 臨床治療精神病的過程中， 主要使用的是非典型抗精神病藥物（atypical antipsychotics， AAP）其所引起的相關(guān)不良反應(yīng)值得引起關(guān)注， 其中對肝功能的影響更是臨床用藥中不可忽視的方面。按藥理作用可將AAP分為4類， 即多受體拮抗藥、選擇性D2/D3受體拮抗藥、多巴胺受體拮抗藥、5-羥色胺受體拮抗藥， 大部分AAP藥物在患者肝臟中通過細胞色素酶系統(tǒng)完成代謝（氨磺必利和帕利哌酮除外）， 主要通過CYP3A4及CYP2D6進行， 而氯氮平和奧氮平則主要以CYPlA2進行代謝， 影響藥物代謝酶活性的各類因素均可能導(dǎo)致藥代動力學(xué)改變， 血藥濃度從而升高或降低， 藥理作用或毒副作用增強或減少， 如肝酶抑制劑可能對抗精神病藥物代謝進行抑制， 從而導(dǎo)致血藥濃度升高， 引發(fā)肝功能損害。例如， 周秋娟等[10]報道了3例精神病患者因口服奧氮平在相對集中的一段時間、區(qū)域內(nèi)肝功能異常（血清ALT和AST明顯升高）的病例， 給予保肝治療后肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常。當(dāng)藥物損害肝臟時， 肝臟不能及時排除膽紅素， 引起血清中的膽紅素升高， 故膽紅素一直作為肝膽疾病的診斷指標(biāo)之一。陳大貴[11]報道， 服用6類普通抗精神疾病藥（氯氮平、奮乃靜、氯丙嗪、利培酮、舒必利、喹硫平）后， 患者血清膽紅素出現(xiàn)一定程度的升高。此外， 抗精神病藥物的代謝產(chǎn)物可能會導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生不良反應(yīng)， 如對肝臟代謝或轉(zhuǎn)動脂類進行干擾， 造成患者肝內(nèi)脂肪大量聚集， 引發(fā)脂肪肝以及脂代謝異常。

本文的檢測結(jié)果顯示， 精神病患者肝功能指標(biāo)異常的發(fā)生率與上述文獻[3， 4]報道相類似， 但不同社區(qū)、不同性別和年齡精神病患者體檢肝功能指標(biāo)的異常率尚存在一定差別， 可能與地區(qū)不同檢測對象的生活方式及衛(wèi)生條件有別、患者病程與用藥情況不同、檢測的樣本量相對偏小以及檢測項目和異常判斷的標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范統(tǒng)一等因素有關(guān)。然而， 上述結(jié)果提示， 社區(qū)精神病患者肝功能指標(biāo)異常與其服用抗精神病藥物有關(guān)， 應(yīng)加強患者肝功能狀態(tài)的動態(tài)檢測， 推薦在治療前行基線肝功能檢測， 隨后定期復(fù)查， 尤其是乙肝病毒攜帶者、嚴重慢性病史者、精神疾病病程較長的高危人群;同時， 結(jié)合血脂、肝臟超聲影像學(xué)等檢測結(jié)果， 制定科學(xué)合理的臨床干預(yù)方案[12-15]。此外， 應(yīng)有針對性地開展衛(wèi)生知識宣教， 提高患者的自控能力， 注意避免空腹、饑餓狀態(tài)下用藥以及服藥后飲酒;針對易發(fā)生肝功能損害的高危人群應(yīng)預(yù)防性使用保肝藥物， 進一步提高社區(qū)精神病患者藥物治療的安全性。

參考文獻

[1] 李妍. 我們的病人-中國精神病患者報告. 中國經(jīng)濟周刊， 2011， 28（1）：24-37.

[2] 勞恩榮. 社區(qū)精神社區(qū)精神衛(wèi)生管理在提高精神衛(wèi)生管理水平中的重要性研究.心理醫(yī)生， 2016， 22（8）：234-235.

[3] 薛雪， 劉希舜， 石瑋， 等. 社區(qū)146例精神病患者軀體健康問題分析. 中華全科醫(yī)師雜志， 2016， 14（4）：299-301.

[4] 李曉青， 李靜. 上海市某社區(qū)精神病患者體檢結(jié)果分析. 上海醫(yī)藥， 2017， 38（20）：47-49.

[5] 張冰， 熱莎來提， 趙敏， 等. 社區(qū)精神病患者藥物不良反應(yīng)報告分析. 中國實用醫(yī)藥， 2017， 12（21）：1-3.

[6] 張豪麗. 抗精神病藥導(dǎo)致肝功能損害的臨床分析. 健康必讀， 2012， 11（10）：138.

[7] 黃成兵， 謝世平， 陳桂兵. 抗精神病藥致肝功能損害的相關(guān)因素分析. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 21（2）：108-110.

[8] 蔣小平， 解小永， 薛乃良. 長期使用抗精神病藥物患者重要器官功能檢查結(jié)果分析.心理醫(yī)生， 2016， 22（15）：20-21.

[9] 胥光亮. 肝病患者血清總膽汁酸（TBA）測定的臨床診斷評價. 中國醫(yī)藥指南， 2014， 12（17）：196-197.

[10] 周秋娟， 陳穎， 翟發(fā)林. 奧氮平致肝功能異常3例報告. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2012， 19（21）：188.

[11] 陳大貴. 精神疾病患者血清膽紅素升高原因初步探查. 醫(yī)學(xué)信息旬刊， 2013， 26（8）：600-601.

[12] 張建勇. 長期服用精神科藥物對糖脂代謝的影響因素分析及探討. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2015， 31（17）：58， 60.

[13] 徐浩， 張國玲， 劉義， 等. 長期規(guī)律口服抗精神病藥物患者的血液生化分析.貴州醫(yī)藥， 2017， 41（5）：506.

[14] 孫寧. 多普勒超聲在長期服用精神病藥肝功能損傷中的診斷價值研究. 中國實用醫(yī)藥， 2018， 13（23）：45-46.

[15] 鐘周， 周甲龍， 葛小平， 等. 長沙市重性精神疾病社區(qū)藥物治療的安全性研究.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2016， 36（1）：66-69.

[收稿日期：2018.10.18]