急性髓細胞白血病患者聯(lián)合檢測血清VEGF和sPD-L1對療效及預后評估價值的研究

王改鋒 張 琰 王 升 楊衛(wèi)東 郭 芳 趙艷秋

（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院血液二科， 河南 安陽 455000）

急性髓細胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）為常見血液系統(tǒng)疾病，主要是因造血干細胞產(chǎn)生異常分化及惡性增殖而造成，感染、出血、貧血等是其較為常見的臨床表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、病情發(fā)展迅速、病死率高等特點[1-3]。尋找評估AML療效和預后的有效方法對指導臨床醫(yī)師采取精確治療、降低患者病死率具有重要意義。可溶性程序性死亡因子配體-1（sPD-L1）主要表達于各種腫瘤細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞表面，可與其受體程序性死亡因子1（PD-1）相結(jié)合后傳達出抑制信號，阻止T細胞活化，抑制機體免疫系統(tǒng)功能，促使機體中腫瘤細胞逃過免疫殺傷，促進惡性腫瘤發(fā)生和進展[4]。血管再生于實體瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移中均有重要作用，而血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）為參與機體血管再生的關(guān)鍵因子之一。有研究指出，VEGF能促進血液惡性腫瘤有絲分裂，加速白血病祖細胞更新增殖，其水平檢測在血液惡性腫瘤臨床診斷、預后評價中有較高應用價值[5-7]。本研究中對我院96例AML患者及同期68例健康體檢者的血清VEGF、sPD-L1水平進行了聯(lián)合檢測，旨在探討其對于評估AML患者療效和預后的應用價值，報告如下。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選擇2014年6月—2017年8月河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的AML患者96例作為病例組，同期選擇68例健康體檢者為健康對照組。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》中有關(guān)要求。納入標準：①病例組均符合《血液病診斷及療效標準》中AML相關(guān)診斷標準[8]，且經(jīng)分子生物學、細胞遺傳學、免疫學、骨髓病理及電鏡檢查確診，均為初診患者；②健康對照組均為健康體檢者。排除標準：①合并有肝、腎、肺等臟器的器質(zhì)性病變者；②合并其他類型腫瘤者；③合并免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；④妊娠、哺乳期女性；⑤近期應用影響血清VEGF、sPD-L1檢測水平藥物者。 兩組研究對象均知曉本研究并自愿簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 病例組96例患者均采取誘導化療。其中采取CAG方案29例：靜滴阿克拉霉素每次10 mg，每日1次，連續(xù)8 d；皮下注射阿糖胞苷每次10 mg/m2，每日2次，連續(xù)14 d；皮下注射粒細胞集落刺激因子每次200 μg/m2，每日1次，當患者白細胞計數(shù)水平超過20×109/L時停用。MA方案16例：靜滴阿糖胞苷每次120～150 mg/m2，每日1次，連續(xù)3 d；米托蒽醌每次6～8 mg/m2，每日1次，連續(xù)3 d。DA方案51例：靜滴阿糖胞苷每次120～150 mg/m2，每日1次，連續(xù)7 d；柔紅霉素每次35～45 mg/m2，每日1次，連續(xù)3 d。

1.3 療效評價 全部患者于治療1個療程后，依據(jù)《血液病診斷及療效標準》[8]對患者疾病治療效果實施評價。①完全緩解：經(jīng)治療后患者臨床癥狀消失，外周血血小板計數(shù)≥100×109/L，中性粒細胞計數(shù)≥1.5×109/L，且白細胞分類中未檢出白血病細胞，骨髓內(nèi)原始粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（幼稚淋巴細胞+幼稚單核細胞或原始淋巴細胞+原始單核細胞）≤5%，巨核細胞與紅細胞恢復正常；②部分緩解：經(jīng)治療，骨髓內(nèi)原始粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（幼稚淋巴細胞+幼稚單核細胞或原始淋巴細胞+原始單核細胞）超過5%但≤20%，或者血像、臨床表現(xiàn)兩項中存在1項未達到完全緩解標準；③未緩解：骨髓像、血像、臨床表現(xiàn)3項均未達到部分緩解標準。

1.4 VEGF和sPD-L1水平檢測方法 病例組于治療前及治療1個療程后、健康對照組于健康體檢時采集空腹外周肘靜脈血3 ml，以低溫離心機離心15 min（轉(zhuǎn)速1 000 r/min），取血清，-80 ℃儲存待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF和sPD-L1水平，試劑盒均購自上海恒遠生物科技有限公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.5 觀察指標 ①比較病例組和健康對照組血清VEGF及sPD-L1水平。②比較病例組不同F(xiàn)AB分型（M1、M2、M3、M4、M5）患者血清VEGF及sPD-L1水平。③比較病例組不同療效（完全緩解、部分緩解、未緩解）患者血清VEGF及sPD-L1水平。④在病例組治療1個療程后隨訪6個月觀察患者臨床結(jié)局，將其分為死亡及存活患者，比較其血清VEGF及sPD-L1水平。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件實施統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較行單因素方差分析，組間兩兩多重比較行LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 病例組與健康對照組的年齡、體質(zhì)量、性別等一般資料比較，差異無顯著性（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組血清VEGF和sPD-L1水平 病例組血清VEGF和sPD-L1水平均高于健康對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組一般臨床資料及血清VEGF和sPD-L1水平的比較

2.3 不同F(xiàn)AB分型AML患者血清VEGF和sPDL1水平 病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

表2 病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

FAB分型sPD-L1（ng/ml）M1 05 332.70±52.83 2.49±0.68 M2 23 336.72±49.78 2.51±0.64 M3 28 346.89±54.95 2.60±0.52 M4 22 324.63±60.47 2.52±0.61 M5 18 327.86±62.60 2.47±0.70 F2值 0.574 0.147 P2值 0.682 0.964例數(shù)（例）VEGF（pg/ml）

2.4 病例組不同療效患者血清VEGF、sPD-L1水平 病例組不同療效患者之間血清VEGF、sPD-L1水平差異有顯著性，完全緩解患者均低于部分緩解及未緩解患者，部分緩解患者低于未緩解患者（P均＜0.001），見表3。

表3 病例組不同療效患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

表3 病例組不同療效患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

注：與完全緩解者比較:*P=0.000；與部分緩解者比較：#P=0.000

sPD-L1（ng/ml）完全緩解 19 132.98±25.24** 0.69±0.28**部分緩解 38 219.66±41.22** 1.05±0.31**未緩解 39 315.47±60.18*# 1.87±0.35*#F2值 99.880 106.815 P2值 0.000 0.000療效例數(shù)（例）VEGF（pg/ml）

2.5 病例組不同臨床結(jié)局患者血清VEGF、sPD-L1水平比較 治療1個療程后進行6個月隨訪，無失訪病例，6個月后病例組存活78例，死亡18例。病例組存活患者血清VEGF、sPD-L1水平低于死亡患者，見表4。18例死亡患者中，8例患者死于AML未緩解，4例部分緩解患者死于疾病復發(fā)，6例患者死于化療并發(fā)癥。

表4 病例組不同臨床結(jié)局患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

表4 病例組不同臨床結(jié)局患者血清VEGF、sPD-L1水平比較()

臨床結(jié)局例數(shù)（例）VEGF（pg/ml）sPD-L1（ng/ml）存活 78 161.09±29.46 0.78±0.30死亡 18 349.43±67.21 2.06±0.37 t2值 18.427 15.598 P2值 0.000 0.000

3 討 論

AML為常見的惡性血液系統(tǒng)疾病，發(fā)病機制較為復雜，可能與吸煙、酗酒、電離輻射、地域環(huán)境、病毒感染等因素有關(guān)，病情兇險且進展快，治療難度大，遠期生存率低[9-11]。AML診斷主要依靠血像、骨髓像、細胞遺傳學等檢查。近年來人們試圖尋找更有效的實驗室指標用于評價AML的療效和預后。

有研究指出，腫瘤細胞內(nèi)和腫瘤微環(huán)境中有著多種免疫抑制因子及免疫抑制信號通路，其相互作用會使機體腫瘤負荷加重，加速疾病進展[12]。PD-L1為CD28超家族中一員，為負性刺激信號之一，廣泛表達于胰腺癌、肝癌、肺癌等多種腫瘤細胞及單核細胞表面，能降低B、T細胞活性，抑制其增殖，且能減少γ-干擾素、白細胞介素-10、白細胞介素-2等細胞因子分泌。因此在機體病毒感染、腫瘤免疫調(diào)節(jié)等過程中PD-L1都有重要作用。同時，有文獻報道，腫瘤表面PD-L1在與PD-1相結(jié)合后，可激活負性調(diào)節(jié)刺激效應，促使T細胞凋亡和功能異常，雖能抑制過度免疫對機體造成的損害，保持免疫穩(wěn)態(tài)，但同時會降低T細胞抗腫瘤功能，致使機體腫瘤細胞出現(xiàn)免疫逃逸和增殖失控，加速腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[13]。sPD-L1為PD-L1的可溶性形式，在免疫活性調(diào)節(jié)過程中具有重要作用。李萌等[14]研究顯示，初發(fā)AML患者血清sPD-L1水平顯著高于健康體檢者，且治療后AML完全緩解患者血清sPD-L1水平低于未完全緩解患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果中，病例組血清sPD-L1水平高于健康對照組，完全緩解患者血清sPD-L1水平低于部分緩解及未緩解患者，部分緩解患者低于未緩解患者，存活患者低于死亡患者（P＜0.05）。說明AML患者血清sPD-L1水平呈高表達，且其水平與疾病治療效果、臨床結(jié)局密切相關(guān)，可將其作為AML療效及預后評價的重要指標。

此外，多項研究顯示，血管再生能為腫瘤生長提供所需營養(yǎng)，在各種實體腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移中具有重要作用[15-16]。血管再生主要受各種細胞因子與抗血管生成因子、促血管生成因子之間動態(tài)平衡控制。VEGF為腫瘤血管形成的重要正性調(diào)節(jié)因子之一，能以旁分泌形式促使血管內(nèi)皮細胞大量增殖，生成新血管網(wǎng)，為腫瘤細胞增殖提供所需營養(yǎng)，加速腫瘤發(fā)生、發(fā)展；且能以自分泌方式促進腫瘤細胞有絲分裂，加速腫瘤細胞增殖[17-18]。有學者指出，VEGF表達水平和骨髓內(nèi)幼稚細胞表達存在密切相關(guān)性，表明VEGF能通過加速血管形成，促使白血病細胞大量增殖并阻止其凋亡[19-20]。張純等[21]研究報道，初發(fā)AML患者血清VEGF水平顯著高于健康體檢者，且治療后AML完全緩解患者血清VEGF水平低于未完全緩解患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果中，病例組血清VEGF水平高于健康對照組，完全緩解患者血清VEGF水平低于部分緩解及未緩解患者，部分緩解患者低于未緩解患者，存活患者低于死亡患者（P＜0.05）。表明AML患者血清VEGF水平呈高表達，且其水平與疾病治療效果、臨床結(jié)局有著密切關(guān)系，可將其作為AML療效和預后評估的有效指標。此外，本研究結(jié)果顯示，病例組不同F(xiàn)AB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平相比，差異無顯著性（P＞0.05）。說明血清VEGF、sPD-L1水平與AML患者FAB分型不存在相關(guān)性。

綜上所述，AML患者血清VEGF、sPD-L1水平呈現(xiàn)高表達，且其表達水平與疾病治療效果、臨床結(jié)局呈負相關(guān)趨勢，可將其作為AML療效、預后評估的重要指標。