有創(chuàng)機械通氣患者徒手幽門后置管行小腸喂養(yǎng)技術的效果觀察

喬 宇，劉文靜，鄭志兵

（北京大學首鋼醫(yī)院重癥監(jiān)護科，北京 100144）

有創(chuàng)機械通氣技術是指在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時，通過建立人工氣道運用有創(chuàng)呼吸機使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法，它可以為治療原發(fā)病爭取時間，改善患者預后，而且還會盡量減少和防止肺損傷[1]。隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，該技術已成為ICU治療的主流技術，是搶救治療危重癥患者的重要手段之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)在使用有創(chuàng)機械通氣的患者中，約20%的患者存在胃腸功能障礙。而且，胃內喂養(yǎng)營養(yǎng)劑時，還易出現(xiàn)胃潴留、反流、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥，進而導致或加重肺部感染[2]，影響喂養(yǎng)效果。徒手幽門后置小腸營養(yǎng)管是在床旁進行，無需借助其他設備置入小腸營養(yǎng)管，置管成功后即開始小腸喂養(yǎng)，具有改善腸內營養(yǎng)耐受性，更易達到喂養(yǎng)目標等優(yōu)點[3]。目前，大多數(shù)文獻研究集中在小腸營養(yǎng)明顯縮短ICU住院時間，降低ICU總治療費用[4]方面，對于是否能縮短有創(chuàng)機械通氣治療時間方面卻鮮有報道。因此，筆者選取2016年1月-12月入住我院ICU行有創(chuàng)機械通氣且需給予全胃腸內營養(yǎng)支持的患者，對其實施徒手幽門后置管行小腸喂養(yǎng)技術，觀察效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法選取2016年1月—12月入住重癥醫(yī)學科行有創(chuàng)機械通氣且需要給予腸內營養(yǎng)支持的病人117例，其中男性55例，女性62例。運用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，實驗組為幽門后置管行小腸營養(yǎng)喂養(yǎng)技術，對照組為普通胃管置管后行腸內營養(yǎng)。納入標準：（1）行有創(chuàng)機械通氣的病人，通氣時間大于24小時。（2）需要給予腸內營養(yǎng)支持的病人。（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡＜18歲的患者。（2）實驗期間宣布臨床死亡的病人。（3）未達到脫機標準因家屬原因放棄呼吸機治療的病人。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 材料

美國CORPAK公司CORFLO-ULTRA LITE 20-9551(10FR)胃腸營養(yǎng)管、普通胃管（浙江曙光B32）、胃復安10mg、注射器、聽診器、石蠟油、蒸餾水、一次性手套等。

1.3 置管方法

1.3.1 幽門后置管組

選擇美國CORPAK公司CORFLO-ULTRA LITE 20-9551(10FR)胃腸營養(yǎng)管，按照“10-10-10”床邊徒手幽門后置管方案[5]實施，即靜脈注射10mg胃復安，10min后插入胃腸營養(yǎng)管，體外只保留10cm。具體操作方法：①置管10分鐘前靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺10mg，給患者取右側臥位。②將胃腸營養(yǎng)管尖端浸泡在蒸餾水中，以激活水活性潤滑劑。③經(jīng)鼻腔緩慢插入胃腸營養(yǎng)管至45～55cm，通過回抽胃液和聽診氣過水聲確定胃腸營養(yǎng)管在胃內。④繼續(xù)緩慢、旋轉推進胃腸營養(yǎng)管，突然有“落空感”，回抽有膽汁樣液體，表明已通過幽門。繼續(xù)推進胃腸營養(yǎng)管至體外保留10cm，并妥善固定，腹部平片是判斷置管成功的“金標準”[6]。

1.3.2 普通胃管組

選擇普通胃管（浙江曙光B32），按照護理操作標準留置胃管，深度45～55cm，成功后3M膠布蝶形固定。

1.3 營養(yǎng)支持方法

1.4 兩組病人均于行有創(chuàng)機械通氣24小時后開始給予胃腸營養(yǎng)液（瑞能，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）25～30kcal/(Kg·d)，用腸內營養(yǎng)泵（佰通）以50ml/h的速度持續(xù)泵入。輸注腸內營養(yǎng)液的溫度為37～41℃，鼻飼時如病情允許盡量半臥位30～45度。

1.5 觀察指標及診斷標準

1.5.1 觀察指標 ①幽門后胃腸營養(yǎng)管置入成功率。②有創(chuàng)機械通氣治療天數(shù)。③吸入性肺炎發(fā)生率。

1.5.2 診斷標準 ①患者有誤吸史，影像學顯示有新的肺部浸潤病灶，且合并發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰量多等癥狀。②肺部有濕羅音或肺實變體征。③化驗中白細胞、中性粒細胞增高等癥狀之一。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用T檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入178例病人，排除61例，剩余117例納入研究。將其隨機分為實驗組和對照組，兩組病人性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 置管成功率

一次成功率為82.1%（46例），二次成功率為7.2%（4例），總成功率為89.3%（5例），失敗率為10.7%（5例）。

2.3 有創(chuàng)機械通氣治療天數(shù)

實驗組行有創(chuàng)機械通氣天數(shù)為（9.61±2.858）天，對照組為（11.87±2.559）天，兩組比較，差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.4 吸入性肺炎發(fā)生率

實驗組吸入性肺炎發(fā)生率為3.57%，對照組為22.95%，兩組相比較，差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 有創(chuàng)機械通氣治療天數(shù)和發(fā)生吸入性肺炎情況比較

3 討 論

營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，對不耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的危重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)。而傳統(tǒng)的幽門后置胃腸營養(yǎng)管需要將患者轉運至內鏡中心或介入放射科進行，患者在轉運過程中存在安全隱患，且耗時、耗力，如果在放射線下操作，又有輻射污染的危險。床邊徒手幽門后置管進行小腸喂養(yǎng)技術因在床旁進行，無需預約胃鏡或X光室，醫(yī)生、護士均可輕松操作，提高了醫(yī)護人員的依從性，為危重患者的腸內營養(yǎng)支持提供了一條切實可行的途徑。

4 結 論

腸內營養(yǎng)支持治療更符合機體的生理需要，盡早對有創(chuàng)機械通氣患者進行腸內營養(yǎng)（EN） 支持，可阻斷營養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，避免因腸道細菌移位所致的嚴重感染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，并有助于預防應激性潰瘍，明顯降低腸源性感染的發(fā)生。而徒手幽門后置胃腸管進行小腸喂養(yǎng)技術在有創(chuàng)機械通氣病人治療中，具有置管成功率高、能明顯縮短有創(chuàng)機械通氣治療天數(shù)和降低吸入性肺炎發(fā)生率的優(yōu)點，該方法為有創(chuàng)機械通氣患者提供早期腸內營養(yǎng)支持治療并改善胃腸功能創(chuàng)造了條件，有其明確的臨床推廣價值。但由于樣本量有限，無法精確反應臨床現(xiàn)狀，有待于進一步擴充樣本量或開展多中心研究，并制定基于循證、結合實踐為依據(jù)的標準，以便為臨床營養(yǎng)提供更好的支持方法。