基于品管圈管理法提高醫(yī)院水銀血壓計安全管理合格率*

盧德瑋 劉立芳

水銀，化學元素為汞，是常溫下能揮發(fā)的有毒重金屬，可用于溫度計、血壓計、水銀開關(guān)和其他裝置[1]。水銀散落后不易收集，吸入或進入人體后，對人體腎臟、心臟尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)均造成損害，嚴重的可危急生命[2]。關(guān)于汞中毒事件影響最為深遠的當屬1953年發(fā)生在日本熊本縣水俁市的公害事件，造成中毒患者283人，其中60人死亡[3]。2013年，聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署通過了旨在全球范圍內(nèi)控制和減少汞排放的國際公約即《水俁公約》[4]。我國于2013年10月10日在外交全權(quán)代表大會上簽署《關(guān)于汞的水俁公約》[5]承諾從2021年起淘汰《關(guān)于汞的水俁公約》要求的含汞電池及熒光燈產(chǎn)品的生產(chǎn)和使用，到2032年，關(guān)停所有原生汞礦的開采。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院因水銀血壓計測量準確度高、計量檢測方便及購置價格低廉等原因，在醫(yī)院的占有量依然為主導(dǎo)地位。水銀血壓計屬低值易耗品，未納入醫(yī)療器械固定資產(chǎn)管理，也無明確相關(guān)的報廢制度。水銀血壓計是聽診法測量目前公認最準確的計量器具，但其水銀存儲器基本都使用玻璃制品，日常使用中極易破碎，水銀掉落地面或室內(nèi)桌椅等處后，馬上會形成很多水銀珠，作為低沸點易揮發(fā)的有毒金屬，對環(huán)境及人身安全存在較大風險。因此，對含水銀醫(yī)療設(shè)備破碎情況下溢出的水銀珠進行回收和科學安全管理是醫(yī)院面臨的一個安全管理難題。

品管圈(quality control circles，QCC)管理法是由相同、相近或互補性質(zhì)的工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體(又稱QC小組，一般6人左右)，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序解決工作現(xiàn)場、管理及文化等方面所發(fā)生的問題及課題，是一種比較活潑的品管形式，目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率[6-7]。本研究基于QCC管理法，探討其在提高醫(yī)院水銀血壓計安全管理合格率的應(yīng)用效果。

1 水銀血壓計安全管理研究資料與方法

1.1 研究資料

收集2017年8月13日到9月7日云南省第二人民醫(yī)院各科室在用的358臺水銀血壓計使用情況。依據(jù)相關(guān)專家意見和《中華人民共和國國家計量檢定規(guī)程血壓計和血壓表》(JJG270-1995)標準[8]，梳理出水銀血壓計安全管理的5個標準：①經(jīng)過計量檢定并貼有檢定通過標簽；②水銀不缺少；③袖帶不漏氣；④固定螺絲完好(含小配件)；⑤未達到安全使用的進行報廢安全處置。選取實施后的2018年1月15日至2月28日水銀血壓計使用情況數(shù)據(jù)進行對比。

1.2 QCC管理方法

1.2.1 成立QCC小組

2017年8月1日，由設(shè)備維護中心主任擔任圈長，設(shè)備維護中心8名工程師為圈員，全體圈員通過投票選舉，最終確定圈名為醫(yī)工圈。

1.2.2 評價指標

評價指標為水銀血壓計安全管理合格率。其計算為公式1：

1.2.3 管理現(xiàn)狀及問題

全體圈員運用5W2H分析法制作查檢表，查檢內(nèi)容依據(jù)梳理出的水銀血壓計安全管理5個判定指標，經(jīng)過4周查檢，在用的358臺水銀血壓計中合格率為51.96%。通過對查檢情況進行匯總，繪制安全管理實施前柏拉圖(見圖1)；依據(jù)二八定律，最終得出導(dǎo)致合格率低的主要項目為報廢水銀血壓計未進行安全處置、缺少水銀(含水銀槽未關(guān)閉)以及未經(jīng)計量檢測且未貼檢定標簽3項，確定為QCC實施的重點工作。

1.2.4 設(shè)置目標值

根據(jù)查檢表統(tǒng)計匯總情況設(shè)置目標值[9]。目標值為從本次查檢表統(tǒng)計結(jié)果的實際出發(fā)進而可以量化的指標，其計算為：

目標值＝現(xiàn)況值＋[(標準值-現(xiàn)況值)]×實施重點×圈能力

＝51.96%+(1-51.96%)×83.13%×76.8%

＝82.63%

式中數(shù)據(jù)83.13%為經(jīng)查檢表和二八定律計算所得數(shù)值，76.8%為品管圈全體圈員經(jīng)打分算法[10]計算所得數(shù)值。

增幅＝(目標值－現(xiàn)況值)/現(xiàn)況值×100%

＝(51.96%-82.63%)/51.96%×100%

圖1 安全管理實施前柏拉圖

＝59.03%1.2.5 原因分析及真因驗證

根據(jù)二八定律得出的3項重點工作，全體圈員根據(jù)現(xiàn)狀通過頭腦風暴法繪制出魚骨圖(見圖2)，并就每一評價利用要因評價表打分。全體圈成員共9人，評價方式為非常重要5分、重要3分和不重要1分，總分45分，以二八定律36分以上為實行對策，共圈選出6個主因為要因，得出無使用管理制度、無水銀泄露處理流程、未進行過醫(yī)護相關(guān)培訓、無水銀危害宣傳資料、無安全意識以及無專人管理的6項要因[11-12]。隨后設(shè)計真因查檢表，進行為期4周的真因驗證，繪制真因柏拉圖(見圖3)，依據(jù)二八定律，找出無使用管理制度、無水銀泄露處理流程以及未進行過醫(yī)護相關(guān)培訓為3個真因。

圖2 原因分析魚骨圖

圖3 真因驗證柏拉圖

1.2.6 對策擬定與實施

針對梳理出的無使用管理制度、無水銀泄露處理流程和未進行過醫(yī)護相關(guān)培訓3個真因，通過頭腦風暴法產(chǎn)生10條備選對策，全體小組成員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性及圈能力等項目進行對策選定。評價方式為優(yōu)5分、良3分和差1分，圈成員共9人，總分135分，依據(jù)二八定律，108分以上為實行對策，經(jīng)整合，最終確定建立科室維修及報廢管理的水銀血壓計安全管理體系、全面完善水銀泄露處理方案以及安全管理培訓建設(shè)的3條為改進對策，并依此進行實施。

(1)建立科室、維修及報廢管理的水銀血壓計安全管理體系。①科室管理實行“二定四查”：即定科室安全管理員和定科室水銀血壓計數(shù)目，由工程師和安全管理員合作完成查水銀血壓計數(shù)目、查質(zhì)量檢測標簽是否過期、查標識是否清晰和查設(shè)備是否完好；②維護管理做好評估、處理和質(zhì)量檢測，即評估水銀血壓計的完整性，處理更換漏氣袖帶和配齊丟失固定螺絲，質(zhì)量檢測合格返回科室使用，不合格通知科室進行報廢，補充水銀血壓計替代并標號；③報廢管理做好抽、收和再利用，即報廢水銀血壓計統(tǒng)一抽走水銀封存，交由中檢計量檢測公司收走進行無害化安全處理，報廢水銀血壓計的零部件作為配件使用。

(2)通過3種實驗設(shè)計出全面完善水銀泄露處理方案。①使用不同型號注射器收集散落的水銀對比實驗，結(jié)果顯示50 ml的注射器能快速收集散落的大顆粒(直徑大于0.5 cm)水銀，分析原因是50 ml的注射器口徑大，吸力適中，易吸納水銀，最終選擇用50 ml的注射器收集大顆粒水銀；②使用硫磺粉和鋅粉與水銀反應(yīng)進行對比實驗，結(jié)果顯示硫磺粉能與水銀發(fā)生反應(yīng)生成固體，反應(yīng)時間為20 s，使用鋅粉與水銀反應(yīng)生成不易揮發(fā)的液體，反應(yīng)時間為30 s，分析原因是硫磺粉與水銀生成硫化汞為固體，鋅粉與水銀反應(yīng)生成鋅汞齊為液體，最終選擇用硫磺粉收集小顆粒水銀；③使用家用棉簽和醫(yī)用棉簽收集散落的經(jīng)硫磺粉反應(yīng)的水銀對比實驗，結(jié)果顯示醫(yī)用棉簽?zāi)芸焖俚厥占⒙渌y，分析原因是醫(yī)用棉簽對比家用棉簽更加蓬松，更容易收集，最終選擇醫(yī)用棉簽收集經(jīng)硫磺粉反應(yīng)的水銀。通過3次實驗最終設(shè)計水銀泄露處理應(yīng)急工具包及水銀暴露處理流程，見圖4。

圖4 水銀暴露處理流程

(3)安全管理培訓建設(shè)。①水銀泄露處理培訓：臨床科室的培訓包括保護現(xiàn)場(用粉筆圈出散落范圍)、疏散人群和開窗通風以及上報事件至設(shè)備維護中心，工程師的培訓包括戴口罩和戴手套、工程師判斷處理方案及將收集的水銀帶回進行無害化處理；②水銀血壓計安全操作及規(guī)范培訓使用“平拿、輕放、安全用、傾斜、回流、莫忘關(guān)”14字口訣；③水銀血壓計安全操作宣傳冊。

2 水銀血壓計安全管理結(jié)果

2.1 安全管理實施前后合格率對比

安全管理實施后經(jīng)現(xiàn)場查檢得出水銀血壓計合格率由實施前的51.96%提升到了89.7%，效果顯著，見表1。

表1 水銀血壓計安全管理實施前后數(shù)據(jù)對比

2.2 目標達成率和進步率

通過水銀血壓計安全管理的實施，此次目標達成率達到了123%，進步率為72.63%，效果顯著。其計算為：

2.3 實施前后流程對比

活動實施后在優(yōu)化流程方面主要改進是增設(shè)了臨床科室安全管理員，要求安全管理員對本科室的水銀血壓計進行標識標號管理，同時還增加了水銀血壓計后期的報廢安全處理環(huán)節(jié)。此流程進一步加強了科室對水銀血壓計的安全管理，減少水銀揮發(fā)到空氣中的風險。水銀血壓計安全管理實施前后流程見圖5和圖6。

圖5 實施前流程

圖6 實施后流程

2.4 實施前后柏拉圖對比

實施后臨床科室水銀血壓計不合格數(shù)量明顯降低，不合格現(xiàn)象由以前的報廢水銀血壓計未進行安全處置、缺少水銀(含水銀槽未關(guān)閉)和未經(jīng)過計量檢測且未貼檢定標簽，改變袖帶漏氣和固定螺絲及配件丟失，非主觀因素導(dǎo)致的水銀血壓計合格率低的原因明顯減少。水銀血壓計安全管理實施前后柏拉圖見圖1和圖7。

圖7 安全管理實施后柏拉圖

3 水銀血壓計安全管理效果

3.1 無形成果

活動實施前后，全體圈員的各項能力都得到了一定程度的提升，見圖8。

圖8 活動實施后能力提升

3.2 附加效益

(1)申請實用新型專利1項。

(2)榮獲“第三屆云南省醫(yī)院品管圈大賽暨第六屆全國醫(yī)院品管圈大賽云南省預(yù)選賽”優(yōu)秀獎。

(3)半年期間減少醫(yī)院水銀血壓計領(lǐng)用支出30臺，費用共計2100元。

(4)新增醫(yī)院水銀血壓計管理流程圖、水銀血壓計臨床科室管理制度和設(shè)備安全管理員制度并將其納入標準化，在全院推廣推行。

4 結(jié)語

水銀血壓計泄漏水銀現(xiàn)象時有發(fā)生，由于醫(yī)護人員對水銀污染和危害的認知匱乏，處理方法欠妥，且無相關(guān)完善的應(yīng)對措施，對周圍環(huán)境和自身造成嚴重危害[13]。水銀常溫下呈液態(tài)，水銀蒸汽具有很強的毒性，可通過人的呼吸道進入體內(nèi)，若不慎接觸到水銀，可直接通過皮膚進入體內(nèi)，造成神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀，嚴重損害醫(yī)務(wù)人員和患者身體健康。水銀掉落地面會分散成微小液珠，極其不易收集，若不及時收集清理，會迅速揮發(fā)到空氣中，或形成細微液滴，附著于地面墻壁衣物等，造成數(shù)年甚至數(shù)十年的持續(xù)性污染。本研究在提高醫(yī)院水銀血壓計安全管理合格率方面實施的3項對策，從日常管理、暴露處理和安全培訓3個層面加強水銀血壓計安全管控，使醫(yī)院水銀血壓計的安全管理合格率得到了明顯提升，降低了醫(yī)護工作者職業(yè)暴露的風險發(fā)生率，可降低醫(yī)院水銀血壓計的費用支出，提高醫(yī)護工作者水銀安全防護意識。