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    甲狀腺自身抗體對放射性碘治療甲狀腺功能亢進癥療效的影響

    2019-07-01 02:22:56陳燕云吳乃君鄒英楠金思彤于鵬
    中國現代醫(yī)學雜志 2019年10期

    陳燕云,吳乃君,鄒英楠,金思彤,于鵬

    (華北理工大學附屬醫(yī)院 內分泌科,河北 唐山 063000)

    甲狀腺功能亢進癥(以下簡稱甲亢)是常見的一種自身免疫性疾病,其產生的多種自身抗體,可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后及轉歸。近年來,放射性碘(131I)治療甲亢受到內分泌和核醫(yī)學學界專家的關注,但關于甲亢患者體內不同抗體對131I 治療后臨床轉歸的研究甚少,且對此轉歸差異的原因及處理意見不盡相同。因此,本研究通過觀察和比較甲亢患者治療前不同甲狀腺自身抗體與131I 治療后臨床轉歸的關系,為指導臨床治療甲亢提供理論依據。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年7月—2017年4月華北理工大學附屬醫(yī)院收治的194 例經131I 治療的甲亢患者作為研究對象。根據治療前甲狀腺自身抗體結果分為A 組[促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)均陰性)]19 例、B 組(TRAb 陽性、TPOAb 陰性)40 例、C 組(TRAb 陰性、TPOAb 陽性)26 例及D 組(TRAb、TPOAb 均陽性)109 例。A、B、C 及D 組平均年齡分別為(42.05±14.64)、(40.48±13.67)、(43.38±13.32) 及(38.93±10.70)歲。納入標準:①符合甲亢診斷標準(葛均波等主編的8 版內科學中甲亢診斷標準);②131I 治療甲亢1年; ③各種資料完整,簽訂知情同意書。排除標準:①不能如期隨訪;②妊娠哺乳。本研究通過本院倫理委員會批準,患者及其家屬知情同意。

    1.2 方法

    1.2.1 樣本標本采集 應用化學發(fā)光法及放射免疫測定研究對象晨起空腹靜脈血清中促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素、血清總三碘甲狀腺原氨酸、血清總甲狀腺素、TRAb 及TPOAb,治療前及治療后第1、3、6 及9 個月和1年各監(jiān)測1 次。

    1.2.2 臨床轉歸判斷 甲亢患者經131I 治療后臨床轉歸分為有效(甲狀腺功能正常者、甲狀腺功能減退者)和無效(甲狀腺功能亢進者)。甲亢患者經131I 治療后臨床轉歸評價標準見《臨床醫(yī)療指南》核醫(yī)學分冊[1]。

    1.2.3 放射性碘的劑量131I 劑量(mci)=甲狀腺重量(g)×每克甲狀腺組織期望131I 的劑量(mci/g)/最高攝锝率(%),并根據醫(yī)生觸診、甲狀腺彩超結果及患者年齡等因素加減。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    數據分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差(±s)表示,比較用單因素方差分析;計數資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗,進一步兩兩比較用Post hoc testing 檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 性別構成情況

    A 組:男性4 例(9.52%),女性15 例(9.87%);B 組:男性9 例(21.43%),女性31 例(20.39%); C 組:男性5 例(11.91%),女性21 例(13.82%);D 組:男性24 例(57.14%),女性85 例(55.92%)。4 組性別構成比比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    2.2 一般資料比較

    4 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    2.3 甲亢患者不同甲狀腺自身抗體與131I 治療后臨床轉歸的關系

    不同甲狀腺自身抗體經131I 治療后的臨床轉歸不同(χ2=30.474,P=0.000)。經131I 治療1年的甲亢患者總有效率可達80.4%,其中52.0%患者甲狀腺功能降至正常,28.4%患者發(fā)展為甲減,19.6%患者仍為甲亢;A 組患者有效率達78.9%,其中68.4%患者甲狀腺功能降至正常,10.5%患者發(fā)展為甲減,21.1%患者仍為甲亢;B 組患者有效率達55.0%,其中42.5%患者甲狀腺功能降至正常,12.5%患者發(fā)展為甲減,45.0%患者仍為甲亢;C 組患者有效率達92.3%,其中42.3%患者甲狀腺功能降至正常,50.0%患者發(fā)展為甲減,7.7%患者仍為甲亢;D 組患者有效率達87.1%,其中55.0%患者甲狀腺功能降至正常,32.1%患者發(fā)展為甲減,12.8%患者仍為甲亢。不同甲狀腺自身抗體甲亢患者經131I 治療后臨床轉歸中甲狀腺功能正常發(fā)生率:A 組所占比例為12.9%,B 組所占比例為16.8%,C 組所占比例為10.9%,D 組所占比例為59.4%;甲減發(fā)生率:A 組所占比例為3.6%,B 組所占比例為9.1%,C 組所占比例為23.6%,D 組所占比例為63.6%;甲亢發(fā)生率:A 組所占比例為10.5%,B組所占比例為47.4%,C 組所占比例為5.3%,D 組所占比例為36.8%。見表2。

    表1 4 組患者一般資料比較 (±s)

    表1 4 組患者一般資料比較 (±s)

    組別 n年齡/歲 病程/月 131I 劑量/mci A 組 19 42.05±14.64 54.89±19.20 5 124.26±1 398.75 B 組 40 40.48±13.67 54.60±19.80 5 063.90±1 392.33 C 組 26 43.38±13.32 51.92±24.93 5 095.54±1 154.53 D 組 109 38.93±10.70 51.35±22.15 4 926.93±1 473.25 F 值 1.024 0.307 0.213 P 值 0.390 0.821 0.887

    本研究中,有4 個調整后標準化殘差值>2,分別為B 組中甲減期望數比觀測數大2 倍多,調整后標準化殘差為-2.5,說明B 組治療后不易發(fā)生甲減;B 組中觀測數比期望數大2 倍多,調整后標準化殘差為4.5,說明B 組治療后易發(fā)生甲亢;C 組中甲減觀測數比期望數大1 倍多,調整后標準化殘差為2.6,說明C 組治療后易發(fā)生甲減;D 組中甲亢期望數比觀測數大1 倍多,調整后標準化殘差為-2.7,說明D 組治療后不易發(fā)生甲亢。4 組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    表2 4 組患者臨床轉歸比較 例(%)

    表3 4 組χ2 檢驗結果兩兩比較

    3 討論

    越來越多的人因131I 安全、簡單、高效、經濟及副作用少等優(yōu)點而選擇其治療甲亢。然而影響131I 治療甲亢臨床轉歸的因素很多,甲狀腺自身抗體是其中之一。研究表明,抗體不同,疾病的發(fā)生、轉歸及131I治療后預后亦不同[2]。

    資料顯示,甲亢患者經131I 治療后有效率≥ 85%[3],本研究顯示其有效率達80.4%,與此基本相符。

    甲減是131I 治療后無法避免的結果。阮舒[4]、高鵬霞[5]、林楓[6]、桂文來[7]等認為,TPOAb 陽性與131I治療后甲減發(fā)生率有關。本研究通過分析得出,C 組TPOAb 陽性、TRAb 陰性的患者經131I 治療后易發(fā)生甲減。另外,STRIGARI 等[8]認為TPOAb 陽性是131I治療后甲減的危險因素,與本研究切合。TPOAb 可破壞甲狀腺細胞,為甲狀腺抑制性抗體,促進漿細胞和淋巴細胞浸潤,是甲狀腺損傷的危險因素[9-10],其致病機制為:①促進T 淋巴細胞活化;②細胞毒性;③補體依賴的細胞毒性作用;④抑制TPO 的活性,減少甲狀腺激素的合成[11]。其產生甲減的原因可能是:TPOAb 陽性的患者治療前已發(fā)生免疫損害,當131I 治療時,已發(fā)生免疫損害的甲狀腺濾泡組織更易受到β射線照射[12],誘發(fā)甲減;131I 可直接破壞部分甲狀腺細胞,導致其裂解、凋亡,使其細胞內物質釋放入血,刺激機體發(fā)生自身免疫,使機體產生過多TPOAb,再次殺傷未被131I 破壞的甲狀腺濾泡組織(細胞毒性作用),引起過多的甲狀腺濾泡細胞減少,導致甲減;131I也可損害甲狀腺細胞內的線粒體[13],增加甲狀腺濾泡細胞的凋亡、降低其增殖能力,致使甲狀腺濾泡細胞減少,導致甲減;131I 破壞甲狀腺使TSBAb 產生增多,而TSBAb 與TSH 受體結合造成TSH 與TSH 受體結合減少,致甲狀腺萎縮、激素減少[14]。TPOAb 陽性、TRAb 陰性的甲亢患者為橋本甲亢的可能性大,其最終轉歸為甲減;部分患者對放射性碘較敏感。

    TRAb 是Graves 病發(fā)病的主要致病因子[15-17]。研究表明,TRAb 陽性、TPOAb 陰性的甲亢患者治療后無效率高。本研究得出B 組TRAb 陽性、TPOAb陰性的甲亢患者治療后無效率高。其原因可能有:①TRAb 與甲狀腺濾泡細胞膜上的TSHR 結合,通過信號通路cAMP 刺激甲狀腺細胞增生,產生過量甲狀腺激素,且不受T4、T3 的負反饋調節(jié),導致甲亢[18]。131I 為對癥治療,主要在于控制甲狀腺毒癥而對TRAb無改善(病因),最終導致甲亢未愈或復發(fā)[19];另外,TSAb 與TSHR 結合,促進殘余甲狀腺細胞肥大、增生,分泌大量甲狀腺激素導致甲亢復發(fā)[14]。②部分患者對放射性碘不敏感。

    因此,甲亢患者治療前TPOAb 陰性、TRAb 陽性者需酌情增加131I 的劑量,治療后TRAb 由陽性轉為陰性時,應預防甲減發(fā)生;治療前TPOAb 陽性、TRAb陰性者需酌情減少131I 的劑量或選擇其他治療方法,當治療后TRAb 有陰性轉為陽性時,應預防甲亢復發(fā)。而抗體均陽或均陰的患者應用131I 治療后應定期隨 訪[19],以便于及早發(fā)現疾病變化,并采取相應措施。

    綜上所述,治療前監(jiān)測甲狀腺自身抗體不僅有助于指導是否應用131I 治療,而且可以用于判斷預后。

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