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    髓內(nèi)固定術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)及固定釘滑脫的影響研究

    2019-07-01 06:30:54張舒
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:髓內(nèi)股骨頭分型

    張舒

    我國社會逐步進入老齡化階段,老年患者由于骨質(zhì)疏松而發(fā)生股骨粗隆間骨折的幾率日益增高,生活質(zhì)量下降[1]。傳統(tǒng)的保守治療周期長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且預后較差[2]。臨床上治療老年股骨間粗隆骨折常見的方法包括:髓外固定裝置 95°髁動力加壓鋼板 ( dynamic condylar screw,DCS )、Gamma 釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail anti-rotation,PFNA )、InterTan 髓內(nèi)釘、亞洲髓內(nèi)髖螺釘 ( Asian intramedullary hip screw,Asian IMHS ) 等[3-4]。髓內(nèi)固定生物力學穩(wěn)定、血運干擾小,已成為股骨粗隆間骨折的首選治療方案[5]。但采用此種術(shù)式治療容易出現(xiàn)固定釘切出,導致內(nèi)固定失敗。研究表明,股骨頭旋轉(zhuǎn)是造成固定釘切除或滑脫的重要因素[6]。因此,本研究對本院 2011 年6 月至 2015 年 12 月收治的股骨間粗隆骨折患者采用Gamma 釘、PFNA 和 InterTan 內(nèi)固定進行治療,探討三種髓內(nèi)固定術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)及固定釘滑脫的影響。

    資料與方法

    一、納入與排除標準

    1. 納入標準:( 1 ) 股骨粗隆間骨折者;( 2 ) 臨床資料完整者;( 3 ) 60~85 歲者;( 4 ) 患者及家屬知情且同意本研究方案。

    2. 排除標準:( 1 ) 心、肝、腎功能嚴重損害者;( 2 ) 患有精神疾病或存在認知功能障礙者;( 3 )病理性粗隆間骨折者;( 4 ) 長期口服抗血小板、抗凝藥物者。

    二、一般資料

    本組共 120 例,其中男 45 例,女 75 例。年齡 60~85 歲,平均年齡為 71 歲。其中 A 組,男 15例,女 25 例,患肢位置:左側(cè) 22 例,右側(cè) 18 例;B 組,男 14 例,女 26 例,患肢位置:左側(cè) 24 例,右側(cè) 16 例;C 組,男 16 例,女 24 例,患肢位置:左側(cè) 21 例,右側(cè) 19 例 ( 表 1 ),三組在性別、平均年齡、患肢位置、術(shù)前合并癥及致傷原因相比,差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 )。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,且患者和家屬均簽署知情同意書。

    三、手術(shù)方法

    1. Gamma 釘:所有患者術(shù)前均完善術(shù)前?;颊哌M入手術(shù)室后,確保多功能監(jiān)護儀連接正確,對患者的生理指征進行密切監(jiān)測。消毒鋪巾后,所有患者均進行全身麻醉誘導,體位取仰臥位,采用骨科牽引床閉合復位,C 型臂 X 線透視下正、側(cè)位骨折端復位滿意后,于大粗隆頂點近端做以縱向手術(shù)切口約 3~5 cm。切開皮膚組織、筋膜,分離肌肉組織。于大粗隆頂點向內(nèi) ( 前 1 / 3 處 ) 開孔,置入克氏針,X 線透視確認進針位置后,拔出克氏針置入導針,沿導針擴髓后插入髓內(nèi)釘,透視下調(diào)整插入角度及深度,確保導針處于股骨頭中央。在導向器引導下于股骨頭頸內(nèi)旋入拉力螺釘,并于遠端置入鎖釘,然后去除支架安裝尾帽。

    2. PFNA 內(nèi)固定術(shù):術(shù)前準備及閉合復位同Gamma 釘組,于大粗隆頂點向內(nèi) ( 前 1 / 3 處 ) 開孔,置入導針,使用空心擴髓器打開骨皮質(zhì),置入PFNA,安裝 PFNA 瞄準臂,X 線透視下調(diào)整角度及深度,確保導針處于股骨頭中部,空心鉆頭擴孔打入螺旋刀片,C 型臂 X 線透視下確認螺旋刀片位置滿意后,置入鎖定釘,上尾帽,沖洗切口后逐層縫合。

    3. InterTan 內(nèi)固定術(shù):術(shù)前準備及閉合復位同Gamma 釘組,擴大近端開口,于大粗隆頂點向內(nèi)插入導針,X 線透視下調(diào)整角度及深度,沿導針近端擴髓,通過手柄將 InterTan 主釘插入髓腔,透視下置入交鎖組合釘,在瞄準器引導下置入遠端鎖定釘,旋緊定位螺釘,安裝尾帽。

    四、術(shù)后隨訪

    觀察記錄各組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及愈合時間,同時統(tǒng)計患者術(shù)后 1 個月內(nèi)是否存在相關(guān)并發(fā)癥[7],術(shù)后隨訪 1 年。末次隨訪時依據(jù) Harris評分標準[8]對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復情況進行評定。術(shù)后患肢適當?shù)呢撝乜蓪钦鄱嗽斐蛇m當?shù)膲毫?,有利于骨折部位的愈合?/p>

    表 1 患者一般資料比較 (± s )Tab.1 Comparison of general data among three groups (± s )

    表 1 患者一般資料比較 (± s )Tab.1 Comparison of general data among three groups (± s )

    項目 A 組 B 組 C 組 F / χ2 P 值性別 ( 男/女 ) 15 / 25 14 / 26 16 / 24 0.193 0.825年齡 ( 歲 ) 71.23±6.98 70.67±7.03 69.45±7.01 1.127 0.674左右患肢左側(cè) 22 24 21 0.424 0.572右側(cè) 18 16 19致傷原因交通事故傷 24 25 22 0.450 0.6墜落或摔傷 16 15 18合并癥糖尿病 5 6 6 0.767 0.689高血壓 18 16 15慢性支氣管炎 3 2 3骨質(zhì)疏松癥 18 16 19骨折分型I 型 5 10 9 II 型 14 13 13 III 型 8 5 7 IV 型 9 7 7 V 型 4 5 4 0.357 0.827

    依據(jù) Evans-Jensen 分型標準[9]對患者進行骨折分型。II 型:有骨折,骨折有移位。III 型:有骨折,大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。IV 型:有骨折,由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。V 型:有骨折,由于大小粗隆骨折而缺乏內(nèi)外側(cè)支持。

    術(shù)后 3 個月和 1 年觀察記錄患者是否出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn),股骨頭旋轉(zhuǎn)定義為:在正位 X 線片上,在股骨頭表面外上部取一點 H,作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側(cè)交于 H’,在鞍部轉(zhuǎn)折處選取一點 N,作與固定釘軸線垂直的延長線與股骨頸另一側(cè)交于 N’ ( 圖 1 )。與手術(shù)結(jié)束時相比,術(shù)后1 個月 N’∶N 或 H’∶H 數(shù)值若發(fā)生顯著變化,則視為股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

    觀察記錄各組患者術(shù)后 3 個月和 1 年固定釘滑脫量,測量方法 ( 圖 2 ):在正位 X 線片上,A、B 為固定釘軸線,主釘與固定釘交點記為點 C,固定釘?shù)闹行拈L度=A C / A B×固定釘實際長度。固定釘滑脫量=術(shù)后即時的固定釘中心長度-術(shù)后 1 個月的固定釘中心長度。

    五、統(tǒng)計學處理

    所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析,采用±s表示,兩兩組間比較統(tǒng)計分析采用t檢驗;多組間比較行F檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    結(jié) 果

    一、患者一般資料比較

    圖 1 股骨頭旋轉(zhuǎn)測量方法圖 2 固定釘滑脫量測量方法Fig.1 Femoral head rotation measurementFig.2 Fixation nail slip amount measurement

    三組的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié) Harris 評分相比,差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 );三組手術(shù)時間相比,B 組<A 組<C 組,差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.001 ) ( 表 2 )。

    二、Evans-Jensen 分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)情況

    經(jīng)不同手術(shù)方案進行治療后,統(tǒng)計結(jié)果顯示,術(shù)后 1 個月,三組患者股骨頭旋轉(zhuǎn) 14 例( 11.67% ),其中 I 型 0 例 ( 0 )、II 型 1 例 ( 2.5% )、III 型 2 例 ( 10% )、IV 型 5 例 ( 21.7% )、V 型 5 例( 38.5% ),Evans-Jensen 分型高的患者術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于 Evans-Jensen 分型低的患者,差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.004 ) ( 表 3 )。

    三、股骨頭旋轉(zhuǎn)率與固定釘滑脫量比較

    三組術(shù)后 3 個月和 1 年股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率相比,差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.001 ),且 B、C 組骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯低于 A 組,三組固定釘滑脫量相比,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 ) ( 表 4 )。

    表 2 兩組患者臨床療效比較 (± s )Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy between the two groups (± s )

    表 2 兩組患者臨床療效比較 (± s )Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy between the two groups (± s )

    組別 例數(shù) 手術(shù)時間( min )術(shù)中出血量( ml )愈合時間( 周 )并發(fā)癥發(fā)生率 ( % )Harris 評分A 組 40 73.5±12.6 194.5±59.3 13.3±2.4 12.5 82.4±6.5 B 組 40 65.6±12.0 183.8±52.6 13.1±2.9 7.5 83.2±6.2 C 組 40 81.9±11.9 200.1±63.5 12.7±2.1 10.0 85.3±5.8 t / χ2 值 6.657 3.678 0.358 2.167 0.455 P 值 0.001 0.061 0.687 0.435 0.612

    表 3 三組術(shù)后 Evans-Jensen 分型與股骨頭旋轉(zhuǎn)情況比較 ( n )Tab.3 Comparison of postoperative evans-jensen classi fi cation and femoral head rotation among the three groups ( n )

    表 4 三組股骨頭旋轉(zhuǎn)率與固定釘滑脫量比較Tab.4 Comparison of femoral head rotation rate and slip amount of fi xation nails among the three groups

    討 論

    股骨粗隆間骨折為老年患者常見骨折,近年來,人口老齡化趨勢加劇、交通事故頻發(fā)加之多數(shù)老年患者合并骨質(zhì)疏松導致老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升,高齡患者長期臥床并發(fā)癥幾率病死率均明顯增高,嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療方案病死率較高,并發(fā)癥較多,因此臨床上多首選手術(shù)治療,手術(shù)治療具有生物力學固定、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點。而常用的手術(shù)治療方式又分為髓外固定和髓內(nèi)固定,相比髓外固定,髓內(nèi)固定憑借固定力矩小、內(nèi)固定穩(wěn)定,創(chuàng)傷小,骨折再移位、螺釘切割、斷裂等并發(fā)癥風險低等優(yōu)點,開始在臨床廣泛應用。

    固定釘切出為股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定術(shù)的嚴重并發(fā)癥,嚴重影響患者的手術(shù)后的預后,而針對固定釘切出,目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)行之有效的治療方法及預防措施。相關(guān)“骨支持”學說表明,老年患者骨質(zhì)疏松,代謝緩慢,骨折部位局部微循環(huán)較差,愈合時間較長,對固定釘?shù)奈粘至Χ鹊拖?,容易出現(xiàn)固定釘滑脫,從而導致患者發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)最終造成螺釘切出[10]。而患者骨折自身骨質(zhì)疏松狀況及骨折發(fā)生時,骨折類型及骨折端骨把持力度缺乏都是存在的事實,臨床治療措施無法對此改變。另有相關(guān)報道顯示,髓內(nèi)固定手術(shù)治療過程中骨折閉合復位不理想、固定釘位置不佳也會造成患者術(shù)后發(fā)生固定釘切出,但針對閉合復位完全、固定釘位置正確的股骨粗隆間骨折患者仍然無法避免術(shù)后固定釘切出這一并發(fā)癥[11]。因此,在股骨粗隆間骨折的臨床治療過程中,在確保閉合復位及固定螺釘位置理想的前提下,還應采取積極的干預措施預防固定釘滑脫和股骨頭旋轉(zhuǎn),從而有效控制術(shù)后固定釘切出并發(fā)癥幾率。本研究針對本院收治的股骨間粗隆骨折患者采用 Gamma 釘、PFNA 和 InterTan 內(nèi)固定進行治療,評價患者手術(shù)情況及臨床治療效果,同時進一步探討三種髓內(nèi)固定術(shù)式對老年股骨粗隆間骨折患者股骨頭旋轉(zhuǎn)及固定釘滑脫的影響。

    Gamma 釘通過拉力螺釘固定髓內(nèi)釘,同時拉力螺釘與防旋釘緊密結(jié)合,使股骨頸與股骨上段牢固結(jié)合,有效防止骨折移位、固定釘旋轉(zhuǎn)及股骨頭的旋轉(zhuǎn)[12]。此外適當?shù)呢撝乜梢詫钦鄱嗽斐蛇m當?shù)膲毫?,有利于骨折部位的愈合。PFNA 屬于改良型的股骨近端髓內(nèi)釘,將近端的拉力螺釘改進為螺旋刀片,大大改善了旋轉(zhuǎn)及角度的生物力學穩(wěn)定性,螺旋刀片與骨質(zhì)形成較大面積的接觸,能夠牢固鎖定股骨并降低切割的風險,同時螺旋刀片逐漸進入松質(zhì)骨不斷壓緊周圍骨質(zhì),實現(xiàn)有效加壓,從而有效防止塌陷以及旋轉(zhuǎn)引起的退釘,尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者[13]。研究表明,采用 PFNA 治療股骨粗隆間骨折,療效顯著,手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥幾率低、操作便捷簡便實用,患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復較好[14]。InterTan 釘采用主釘、拉力螺釘、加壓螺釘?shù)穆?lián)合絞釘設(shè)計代替普通的雙釘,近端釘?shù)姆叫谓孛婺軌蚪档屯鈧?cè)骨壁的應力,從而有效避免 Z 效應,骨折固定穩(wěn)定,抗旋轉(zhuǎn)性能較好,能夠有效降低旋轉(zhuǎn)移位、髖內(nèi)翻、固定釘切出等并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示 A、B、C 三組的術(shù)中出血量、愈合時間、并發(fā)癥幾率及髖關(guān)節(jié) Harris 評分均無明顯差異(P>0.05 );手術(shù)時間方面,B 組<A 組<C 組,組間差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )。提示 Gamma 釘、PFNA 和 InterTan 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效顯著,并發(fā)癥少,患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復均較為理想,但 InterTan 內(nèi)固定治療需要置入多枚螺釘近端,且手術(shù)過程中需要不斷通過 X 線透視調(diào)整螺釘角度及深度,因而手術(shù)時間大大延長,與本研究結(jié)果吻合。

    經(jīng)不同手術(shù)方案進行治療后,術(shù)后隨訪 3 個月和 1 年,無一例失訪及死亡病例。三組患者骨頭旋轉(zhuǎn)率及 Evans-Jensen 分型高的患者術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于 Evans-Jensen 分型低的患者,同時三組患者骨折分型構(gòu)成比并無顯著差異 (P>0.05 )。分析認為高 Evans-Jensen 分型患者創(chuàng)傷嚴重,小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持,對固定釘把持力度低下,因此容易發(fā)生固定釘滑脫和旋轉(zhuǎn),與上述骨支持機制相符。此外,本研究結(jié)果顯示,A、B、C三組術(shù)后 1 個月股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率比較存在顯著差異,且 B、C 組骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯低于 A 組,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01 ),Gamma 釘內(nèi)固定組的旋轉(zhuǎn)發(fā)生率及滑脫量相對其它兩組較高,但固定釘滑脫量方面,三組間未見明顯差異 (P>0.05 )。因此推測固定釘滑脫量與股骨頭旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率并無明顯相關(guān)性。據(jù)前所述,固定釘切出的防治關(guān)鍵在于控制固定釘滑脫以及股骨頭旋轉(zhuǎn),而三組不同內(nèi)固定術(shù)式治療患者固定釘滑脫量并無顯著差異,Gamma釘內(nèi)固定股骨頭旋轉(zhuǎn)率最高,InterTan 內(nèi)固定股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率最低,分析認為 Gamma 釘采用單螺釘固定,防旋性能較差,InterTan 內(nèi)固定采用聯(lián)合絞釘固定防旋特性較好,能夠有效降低股骨頭旋轉(zhuǎn)率從而避免固定釘切出,改善患者預后。

    綜上所述,PFNA 手術(shù)時間短,操作便捷。而 InterTan 內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)能力較強,能夠有效降低Evans-Jensen 分型較高的老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后的股骨頭旋轉(zhuǎn)發(fā)生率。因此,臨床上采用 InterTan 內(nèi)固定技術(shù)能更好地治療老年股骨粗隆間骨折,應值得推廣及應用。

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