起源于流出道及連接處室性早搏的體表心電圖特征

孟鑫 劉素云

目前認(rèn)為射頻導(dǎo)管消融術(shù)是可以有效根治流出道及連接處室性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)室早)的治療方法。而術(shù)前通過(guò)體表心電圖特點(diǎn)定位其起源部位可以幫助術(shù)中快速、精準(zhǔn)的標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)位置。筆者結(jié)合近年來(lái)相關(guān)研究，就起源于流出道及連接處室早的心電圖定位做一概括性總結(jié)。

1 流出道室早的心電圖的一般特點(diǎn)

由于流出道位于心室的最高處，此部位起源室早時(shí)心室由上向下除極，對(duì)應(yīng)體表心電圖特點(diǎn)為下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，多呈高振幅的R波形態(tài)。結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)V1形態(tài)可初步區(qū)分左、右室流出道位置。一般起源于左室流出道(LVOT)的室早其體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)，而體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)圖形的室早多起源于右室流出道(RVOT)。但由于部分LVOT(多見(jiàn)于主動(dòng)脈竇部起源)與RVOT的解剖位置相毗鄰，其除極方向及電生理學(xué)機(jī)制相似。多數(shù)起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)的室早，其體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)V1也會(huì)呈LBBB圖形，造成兩者的鑒別較為困難。

2 RVOT與LVOT起源室早的鑒別方法

從解剖角度分析，RVOT呈圓錐形，位于主動(dòng)脈竇部的前方，其間隔部后方是右冠竇(RCC)，RVOT的左前間隔靠近左冠竇(LCC)，所以起源于主動(dòng)脈竇部的室早和起源于RVOT間隔部室早在形態(tài)上極為相似。Alasady 等[1]、Yamada等[2]曾提出胸導(dǎo)移行可以作為甄別二者的重要依據(jù)。RVOT起源室早胸前導(dǎo)聯(lián)移行較晚，V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，而LVOT起源室早胸前導(dǎo)聯(lián)移行早，V1、V2導(dǎo)聯(lián)往往呈大R波，即在V1、V2導(dǎo)聯(lián)發(fā)生移行，很少移行于V3導(dǎo)聯(lián)。對(duì)于竇性心律(簡(jiǎn)稱(chēng)竇律)下存在心臟轉(zhuǎn)位的患者，單純應(yīng)用室早時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)移行方法做室早起源點(diǎn)的鑒別診斷時(shí)準(zhǔn)確性下降，顯著影響其敏感度及特異度。Yoshida 等[3]學(xué)者對(duì)于上述情況進(jìn)一步提出了移行區(qū)指數(shù)概念。其將發(fā)生移行的胸導(dǎo)聯(lián)所在的序列數(shù)定義為移行區(qū)積分值(若在兩導(dǎo)聯(lián)之間，則取中間值)，分別算出室早及竇律下移行區(qū)積分值， 然后二者相減的差值即為移行區(qū)積分指數(shù)，認(rèn)為主動(dòng)脈竇內(nèi)起源室早，其移形區(qū)積分指數(shù)多小于0，而RVOT起源室早，移行區(qū)積分指數(shù)往往大于0。如果胸前導(dǎo)聯(lián)移行發(fā)生于V3導(dǎo)聯(lián)，此時(shí)室早為RVOT或LVOT的可能性均等。 Ouyang等[4]發(fā)現(xiàn)對(duì)于V3導(dǎo)聯(lián)移行的室早，通過(guò)V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)和R/S波幅指數(shù)可以鑒別LVOT起源和RVOT 起源。判斷標(biāo)準(zhǔn)為R/S波幅指數(shù)≥30%和R波時(shí)限指數(shù)≥50%時(shí)提示室早為L(zhǎng)VOT起源。Betensky等[5]將V2移行指數(shù)作為一個(gè)新的定位方法的指標(biāo)，即分別測(cè)量室早與竇律時(shí)V2導(dǎo)聯(lián)的R波及S波振幅，具體計(jì)算公式為：V2移行指數(shù)=(R/R+S)室早/(R/R+S)竇律。研究發(fā)現(xiàn)LVOT起源室早的V2移行指數(shù)顯著大于RVOT起源，認(rèn)為當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)≥0.6提示LVOT起源可能性大。梁延春等[6]依據(jù)先前學(xué)者研究結(jié)果，認(rèn)為將“V2導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)>1” 定義為L(zhǎng)VOT起源，其靈敏度及特異度分別為80%及 94.18% 。Hachiya 等[7]研究發(fā)現(xiàn)流出道室早中，若I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波、V1或V2導(dǎo)聯(lián)R/S振幅比值>1，則提示成功消融靶點(diǎn)位于LVOT瓣上位置。Yoshida等[8]提出了SV2/RV3指數(shù)的概念，其以室早時(shí)V2S波振幅與V3R波振幅的比值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，SV2/RV3指數(shù)≤1.5提示LVOT起源，若>1.5提示RVOT起源；研究發(fā)現(xiàn)，SV2/RV3指數(shù)作為一個(gè)新的判斷指標(biāo)，其鑒別LOVT、RVOT起源的靈敏度為89%，特異度為94%。

3 RVOT室早體表心電圖鑒別

3.1間隔部與游離壁 解剖上，RVOT游離壁位于間隔部右前方，由于位于心臟邊緣遠(yuǎn)離間隔，室早的心室除極時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限較長(zhǎng)伴切跡。Dixit等[9]學(xué)者的研究結(jié)果顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波切跡在起源于游離壁部的患者中陽(yáng)性率高達(dá)95.2% 。Joshi等[10]學(xué)者也得到了一致的研究結(jié)果，即起源于游離壁部位室早Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈明顯寬大R波伴切跡，且大部分切跡在降支，而間隔部室早下壁導(dǎo)聯(lián)絕大部分沒(méi)有R波切跡，極少數(shù)有的為升支或頂峰切跡。Ito等[11]認(rèn)為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈RR′型，且V2導(dǎo)聯(lián)的S波振幅>3.0 mV是RVOT游離壁起源特征。狄文成等[12]的研究得出一致結(jié)論，由于解剖上RVOT游離壁與V2導(dǎo)聯(lián)相隔最近, 所以RVOT游離壁起源室早除極時(shí)方向背離V2導(dǎo)聯(lián)方向，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V2的S波較深，且本研究還發(fā)現(xiàn)RVOT游離壁起源的室早胸前導(dǎo)聯(lián)移行多發(fā)生于V4導(dǎo)聯(lián)以后，于V5導(dǎo)聯(lián)移行表現(xiàn)強(qiáng)烈提示RVOT游離壁起源。潘濤等[13]提出可根據(jù)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)結(jié)合Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅比值(即QRSI/QRSaVL)來(lái)鑒別RVOT游離壁、間隔起源室早，其靈敏度及特異度均較高；鄭黎暉等[14]采用“Ja-donath”九分法，對(duì)107例進(jìn)行前瞻性研究，分析RVOT游離壁、間隔起源室早其Ⅰ導(dǎo)QRS波形態(tài)區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)在游離壁部起源室早中多表現(xiàn)為R或RR′波形態(tài)，在間隔部起源室早中則以Qs、Qr型為主。結(jié)合解剖分析其原理，RVOT位于心臟右前方，游離壁側(cè)較間隔側(cè)偏右，所以ROVT游離壁起源室早其激動(dòng)從RVOT指向左室向后除極，由于除極方向面向Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，因而出現(xiàn)高R波形態(tài)。同理，起源于RVOT 間隔部的室早，其除極方向自左向右，自后向前，除極方向背離Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，故主要以負(fù)向波或低振幅多相m或w形態(tài)為主。此研究結(jié)果也證實(shí)了Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)對(duì)RVOT游離壁與間隔部起源室早定位具有相對(duì)高的準(zhǔn)確性，其靈敏度、特異度分別為75%和98%(圖1[15])。

間隔部胸導(dǎo)聯(lián)移行V3、V4，下壁導(dǎo)聯(lián)無(wú)頓挫；游離壁下壁導(dǎo)聯(lián)有頓挫，胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V4,V2、V3導(dǎo)聯(lián)S波較深。詳細(xì)說(shuō)明見(jiàn)正文

圖1右室流出道不同部位起源室早心電圖特征[15]

3.2前部與中后部 Ito等[11]研究得出，RVOT前部與中后部起源室早體表心電圖I導(dǎo)聯(lián)形態(tài)存在明顯差異，前者呈QS或rsr型，后者表現(xiàn)為大R型。依據(jù)流出道解剖學(xué)特點(diǎn)，RVOT走形為左上方向，RVOT室早起源越偏前，其部位則越靠近左側(cè)，投射在I導(dǎo)聯(lián)的向量越小，其主波多為負(fù)向波呈QS或rsr′型，相反，如果RVOT室早起源部位偏后，則相對(duì)較偏右側(cè)，其除極方向面向I導(dǎo)聯(lián)，從而在I導(dǎo)聯(lián)投射出較大向量，即出現(xiàn)R或Rr波。

3.3高位與低位 體表心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅大小與RVOT室早起源部位的高低密切相關(guān)。即室早起源越靠上，其Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波的振幅越高大。此外，RVOT高低不同起源的室早其胸前導(dǎo)聯(lián)移行規(guī)律亦表現(xiàn)出不同。Wang等[16]研究表明，RVOT室早起源點(diǎn)越靠上，胸前導(dǎo)聯(lián)移行相對(duì)越早，往往在V3～V4導(dǎo)聯(lián)，而偏中下部室早多在導(dǎo)聯(lián)V5～V6移行，研究認(rèn)為RVOT位置與V1、V2導(dǎo)聯(lián)相對(duì)，RVOT室早起源位置越高，其V1、V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為起始r波越寬大，而偏中下部起源室早胸前導(dǎo)聯(lián)的表現(xiàn)則相反。

3.4肺動(dòng)脈瓣上與瓣下 從解剖角度分析，肺動(dòng)脈瓣是RVOT與肺動(dòng)脈的連接處，較RVOT偏左前，其瓣下即為RVOT心肌組織。肺動(dòng)脈瓣由3個(gè)半月瓣組成，分別被稱(chēng)為前半月瓣(AC)、左側(cè)半月瓣(LC)、右側(cè)半月瓣(RC)，其解剖位置分別對(duì)應(yīng)于瓣下RVOT的前間隔及前游離壁部位、中后間隔部位、后游離壁部位。胚胎發(fā)育初期，肺動(dòng)脈與RVOT的心肌組織起源于同組細(xì)胞，由于心肌組織經(jīng)過(guò)細(xì)胞凋亡和退化過(guò)程，從而形成肺動(dòng)脈血管平滑肌與RVOT心肌兩種不同組織。但是當(dāng)心肌組織退化不完全時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)殘存的心肌組織圍繞在肺動(dòng)脈瓣，形成了肺動(dòng)脈瓣起源室早的基質(zhì)。Yokokawa等[17]通過(guò)對(duì)初次消融失敗且初判RVOT 起源的室性心律失常病人進(jìn)行再次消融，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中18%位于肺動(dòng)脈瓣上，研究提示肺動(dòng)脈瓣上起源室早并不少見(jiàn)，是導(dǎo)致初判RVOT起源室早初次消融失敗的主要原因之一。Liu等[18]研究報(bào)道，通過(guò)心腔內(nèi)超聲證實(shí)了所觀察的特發(fā)性RVOT室性心律失?；颊咧屑s半數(shù)患者成功消融靶點(diǎn)位于肺動(dòng)脈瓣上，并再次證實(shí)了多數(shù)初判起源于RVOT的特發(fā)性室早，實(shí)際上為心肌束延伸至肺動(dòng)脈內(nèi)觸發(fā)的心律失常。正是由于肺動(dòng)脈瓣上起源室早多數(shù)來(lái)源于RVOT心肌束的延伸，使肺動(dòng)脈瓣上起源室早與瓣下(即RVOT)起源室早的體表心電圖特征無(wú)明顯差異，肺動(dòng)脈瓣上起源室早多在胸前導(dǎo)聯(lián)V2、V3移行，由于不同瓣上起源室早出口位于RVOT不同部位，其I導(dǎo)聯(lián)形態(tài)各有特點(diǎn)并與瓣下對(duì)應(yīng)RVOT室早相一致。既往研究報(bào)道[19]，V1導(dǎo)聯(lián) R 波>0.5 mV 和 I 導(dǎo)聯(lián) R/(R+S) ≤ 0.75 對(duì)判斷肺動(dòng)脈瓣周?chē)鹪吹氖以绲拿舾卸?8%，特異度72%。Sekiguchi等[20]通過(guò)比較肺動(dòng)脈瓣上及瓣下起源室早心電圖形態(tài)，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣上起源室早，其下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅普遍明顯高于RVOT起源者。研究顯示，Ⅱ?qū)?lián)R波高度大于1.8 mV判斷肺動(dòng)脈起源的靈敏度及特異度分別為63%、69%；若以Ⅲ導(dǎo)聯(lián) R波振幅大于1.8 mV 為切點(diǎn)，則其靈敏度及特異度分別為58%、71%，然而其預(yù)測(cè)價(jià)值不高。研究發(fā)現(xiàn)71%肺動(dòng)脈起源患者aVL/aVR Q波振幅比值大于1，但研究的重疊病例較多，其臨床鑒別價(jià)值不盡人意。筆者認(rèn)為肺動(dòng)脈瓣上、瓣下起源室早難以通過(guò)體表心電圖進(jìn)行鑒別，需要采用心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)技術(shù)幫助鑒別。由于肺動(dòng)脈瓣上電壓偏低，即使較高能量起搏也難以?shī)Z獲心室，故相比起搏標(biāo)測(cè)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)更占優(yōu)勢(shì)，肺動(dòng)脈瓣上室早局部雙極電位往往可以記錄到近場(chǎng)高頻尖峰電位和遠(yuǎn)場(chǎng)低鈍的心室波，在竇律下，尖峰電位出現(xiàn)在心室波終末，而室早時(shí)尖峰電位躍至心室波前方出現(xiàn)局部電位極性逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象(圖2[15])。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，當(dāng)心電圖定位于RVOT起源室早時(shí)，若在 RVOT內(nèi)消融失敗或形態(tài)發(fā)生改變時(shí)，則需考慮肺動(dòng)脈瓣上起源的可能[21-22]。王蕓等[23]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)圖似RVOT起源的室早行腔內(nèi)激動(dòng)標(biāo)測(cè)，其最早激動(dòng)點(diǎn)在肺動(dòng)脈瓣上，且在肺動(dòng)脈竇內(nèi)成功消融。研究提出，對(duì)于體表心電圖初判為RVOT起源的室早, 首選肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測(cè)和消融可提高手術(shù)成功率。

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4 LVOT室早體表心電圖鑒別

4.1瓣上及瓣下 根據(jù)LVOT周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)分析，以主動(dòng)脈瓣為界，將LVOT室早分為瓣上與瓣下起源，瓣上起源主要為主動(dòng)脈竇起源(多數(shù)起源于LCC，其次LCC、RCC交界處，RCC和NCC少見(jiàn))，瓣下起源包括主動(dòng)脈瓣二尖瓣連接處(AMC)、二尖瓣環(huán)前緣、室間隔上基底部及左室頂部。LVOT的主動(dòng)脈瓣上位置相對(duì)位于RVOT后方，其中LCC的位置最高，NCC位置最低，RCC緊靠RVOT的室間隔側(cè)。根據(jù)LVOT瓣上的解剖結(jié)構(gòu)可以理解LVOT瓣上起源室早V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈LBBB圖形而與RVOT室早心電圖形態(tài)相似。而瓣下起源的室早其體表心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)多呈RBBB圖形而易與RVOT室早相鑒別。較早的研究中，Hachiya 等[7]認(rèn)為L(zhǎng)VOT起源室早通過(guò)判斷V5、V6導(dǎo)聯(lián)是否為高振幅R波、無(wú)s波，可以有效預(yù)測(cè)室早起源可否在瓣上成功消融，其靈敏度100%，特異度88%。此外，張勁林等[24]得出相同結(jié)論，提出對(duì)于LVOT室早，若其胸導(dǎo)聯(lián)V1和V2上有明顯s波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)s波，則成功消融靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣上，特異度90%。若V5、V6導(dǎo)聯(lián)或單獨(dú)V6導(dǎo)聯(lián)有s波，并且胸導(dǎo)聯(lián)大多以高R波為主，成功消融靶點(diǎn)位于瓣下，其靈敏度100%。

4.2不同主動(dòng)脈竇間 Yamada 等[25]認(rèn)為室性心律失常，V1導(dǎo)聯(lián)呈RBBB圖形，額面電軸向右下，認(rèn)為RⅢ/RⅡ的振幅比值>0.9對(duì)預(yù)測(cè)LCC起源，其靈敏度100%，特異度64.2%。RCC側(cè)起源的室早則多具有RVOT室早的特性。根據(jù)既往學(xué)者研究[26]，LVOT-LCC相比于RCC起源，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL等QRS波形態(tài)大多符合rs，rS ，QS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)其R波振幅偏大，且RⅢ>RⅡ， QSaVL>QSaVR；胸導(dǎo)聯(lián)移行多偏早，常發(fā)生在V1、V2導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)主動(dòng)脈竇解剖結(jié)構(gòu)分析，LCC較RCC偏左且靠上，RCC位置較低，緊靠RVOT室間隔部，即與RVOT后壁相毗鄰，所以對(duì)于起源于LCC的室早，其除極向量由左向右，即背離Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)而面向V1、V2導(dǎo)聯(lián)，所以導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL的 QRS波形態(tài)大多為負(fù)向波，即rs、rS、QS型，且V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波而使胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早，同時(shí)LCC位置高于RCC，其在額面電軸產(chǎn)生一個(gè)較RCC起源室早更大的向下除極向量，故R波振幅在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)亦偏大，并且由于除極向量由左向右偏，使得RⅢ>RⅡ， QSaVL>QSaVR。而當(dāng)RⅡ>RⅢ，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波以正向波為主，QRS波多呈R(Rs)型或R 波頂端有切跡時(shí)，對(duì)于診斷RCC起源室早有意義。Lin等[26]認(rèn)為RCC起源室早的心電圖特點(diǎn)為 V1導(dǎo)聯(lián)主波呈QS、Qr型，V2有小而寬的 R 波，胸前導(dǎo)聯(lián)移行多在 V3導(dǎo)聯(lián)。Ebrille等[27]認(rèn)為主動(dòng)脈竇起源室早，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)呈LBBB圖形且額面電軸向下時(shí)，若V1導(dǎo)聯(lián)的r波振幅≥2.0 mV，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的 R 波振幅≥1.5 mV，成功消融靶點(diǎn)多位于RCC。認(rèn)為在向量方向上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)指向左側(cè)，當(dāng)室早的激動(dòng)朝向I導(dǎo)聯(lián)向量方向除極時(shí)，在心電圖上會(huì)產(chǎn)生正向的波群。主動(dòng)脈內(nèi)除極向量的水平部分與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)在同一軸向，RCC位于LCC右下側(cè)，其產(chǎn)生的向量與I導(dǎo)聯(lián)同向，其除極向量指向左側(cè)，因此I導(dǎo)聯(lián)多為正向。

Bala等[28]研究分析了19例起源于LCC、RCC之間交界處的室早心電圖，發(fā)現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)大部分呈多相M型，V1導(dǎo)聯(lián)多呈qrS型、w型或QS型伴降支有切跡，且多在V3導(dǎo)聯(lián)移行(R/S轉(zhuǎn)換多發(fā)生于導(dǎo)聯(lián)V3)。分析其原因主要是由于主動(dòng)脈偏上方部位恰好V1導(dǎo)聯(lián)體表投影位置，LCC與RCC間的異位起源點(diǎn)先使少量局部心肌面向左下方除極，使得V1導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)q波，然后該激動(dòng)傳至RVOT及室間隔， 使得向左向下的除極向量更加背離V1導(dǎo)聯(lián)，而形成了V1導(dǎo)聯(lián)上隨后的大S波。

根據(jù)上述ECG特點(diǎn)不難鑒別主動(dòng)脈竇RCC與LCC起源部位室早。對(duì)于NCC，由于與左心房位置相近且很少有心室肌存在，故起源于NCC的室早極少。

4.3瓣下起源室早 AMC 是指由LCC、NCC和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，由室間隔和前壁包繞，是容易引起室性心律失常的特殊區(qū)域。Kumagai等[29]研究表明AMC起源室早由于位于左纖維三角區(qū)域，其初始除極方向多朝向左，因此 V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)，且V6導(dǎo)聯(lián)呈R型。而Yamada 等[30]研究發(fā)現(xiàn)三角區(qū)域室早有時(shí)可能并不出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)qR型特征，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的高大R波且V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)s波。他們發(fā)現(xiàn)50% 的 AMC室早的 V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型且 V5或 V6導(dǎo)聯(lián)有 S 波。從而得出由于AMC的位置存在差異，各具不同的心電圖表現(xiàn)，Chen等[31]通過(guò)將 AMC 分為前部和中部，總結(jié)了 AMC 起源室早的典型心電圖表現(xiàn)，AMC 前部起源的室早，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS、qr型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行發(fā)生于V2導(dǎo)聯(lián)以前；而起源于AMC中部者，V1導(dǎo)聯(lián)主波向上或 R 波振幅較大(qR) ，幾乎無(wú) S 波，V2導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V3～V6導(dǎo)聯(lián)多呈單相高振幅R波， I導(dǎo)聯(lián)以S波為主，R波振幅Ⅱ>Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。研究認(rèn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)S/R振幅比值在前、中部AMC起源室早中有顯著差異(P<0.01)，考慮其原因是前部AMC位置更靠近V1導(dǎo)聯(lián)，使得V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“r”波，而相比之下中部AMC位置遠(yuǎn)離其導(dǎo)聯(lián)使之出現(xiàn)高大的“R”波。

4.4內(nèi)膜與外膜面室早 心臟 summit 區(qū)代表左室最高位，其廣義代表此部位常見(jiàn)消融區(qū)域， 包括: 心外膜的心大靜脈(GCV)/前室間靜脈(AIV) 區(qū)、LCC)、心內(nèi)膜的主動(dòng)脈竇-二尖瓣連接處(AMC) 及RVOT后部[32]。而狹義的summit區(qū)是指由左冠狀動(dòng)脈回旋支、前降支和GCV形成的三角區(qū)域，由于GCV和AIV都位于此處，該區(qū)域又命名為GCV /AIV區(qū)。郭琦等[33]研究顯示，大多數(shù)心外膜起源的室早位于GCV /AIV區(qū)，該部位起源的室早胸前導(dǎo)聯(lián)均呈R 波或Rs波，V1導(dǎo)聯(lián)R波大于75 ms，且最高R波振幅位于V3或 V4導(dǎo)聯(lián)。而且大多數(shù)心外膜起源的室早其 QRS波起始部上升緩慢, 即假性δ波。該研究證實(shí)心外膜起源室早，其假性δ波時(shí)限(Pdw)、R峰時(shí)間及最大曲率指數(shù)(MDI)均明顯大于內(nèi)膜起源室早。有報(bào)道提示下壁導(dǎo)聯(lián)及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)起始 q 波以及Pdw≥75 ms 對(duì)于預(yù)測(cè)心外膜起源室性心律失常的特異度可達(dá) 95% ，但靈敏度僅為20%[34]。

解剖上心大靜脈將左室頂部區(qū)域分為上部和下部，上部區(qū)域由于鄰近冠狀動(dòng)脈且覆蓋大量脂肪組織，導(dǎo)管很難到達(dá)及消融成功，故稱(chēng)為消融不可到達(dá)區(qū)域，而下部區(qū)域起源室早多數(shù)可以通過(guò)心外膜導(dǎo)管成功消融，所以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及消融導(dǎo)管到達(dá)的難易程度可以將左室頂部室早分為起源于可到達(dá)區(qū)、不可到達(dá)區(qū)室早以及GCV或AIV內(nèi)的室早[35]。Yamada等[36]研究發(fā)現(xiàn)所有可到達(dá)區(qū)、大部分GCV或AIV內(nèi)的室早可出現(xiàn)RBBB圖形，而不可到達(dá)區(qū)室早極少出現(xiàn)此圖形特點(diǎn)；大部分可到達(dá)區(qū)、GCV或AIV內(nèi)的室早胸前導(dǎo)聯(lián)移行早于V1導(dǎo)聯(lián)，而不可到達(dá)區(qū)室早沒(méi)有此特點(diǎn)；可到達(dá)區(qū)室早RⅢ/RⅡ及QSaVL/QSaVR振幅比值明顯高于GCV或AIV內(nèi)以及不可到達(dá)區(qū)室早；所有不可到達(dá)區(qū)室早V5或V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)S波，而GCV或AIV內(nèi)以及可到達(dá)區(qū)室早很少出現(xiàn)此圖形特點(diǎn)。根據(jù)研究結(jié)果提出GCV 或 AIV 內(nèi)以及可到達(dá)區(qū)起源室早，其體表心電圖多表現(xiàn)為RBBB圖形、移行在V1導(dǎo)聯(lián)之前、QSaVL/QSaVR>1.1和V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，而不可到達(dá)區(qū)室早無(wú)此特點(diǎn)?？赏ㄟ^(guò)上述指標(biāo)有效鑒別出左室頂部起源于GCV 或 AIV 內(nèi)以及可到達(dá)區(qū)的室早，其靈敏度分別為78%、70%、87%、74%，特異度分別達(dá)到75%、100%、100%、100%。對(duì)于GCV或AIV內(nèi)室早與可到達(dá)區(qū)室早的鑒別，Yamada進(jìn)一步提出通過(guò)判斷RⅢ/RⅡ振幅比值>1.25及QSaVL/QSaVR振幅比值>1.75可有效預(yù)測(cè)室早起源于可到達(dá)區(qū)。其靈敏度100%、特異度74%。

綜上所述，流出道室早的解剖結(jié)構(gòu)即相互毗鄰又各具特點(diǎn)，通過(guò)不同部位起源流出道室早的心電圖表現(xiàn)可以有效判斷室早相對(duì)更為精確的起源部位。對(duì)導(dǎo)管消融有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。