小柴胡湯加減治療惡性淋巴瘤

莊娟娜 池偉東 方燦途

摘要：小柴胡湯是《傷寒論》和解少陽的代表方劑，其方藥攻補兼施、疏利三焦、宣通內(nèi)外、和暢氣機，臨床腫瘤科應(yīng)用亦較廣泛，具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎和抗腫瘤功效。本文基于《傷寒論》小柴胡湯證要點“休作有時”，認(rèn)為其意不止于“寒熱往來”或定時發(fā)作的“有時”表象，而在于調(diào)節(jié)陰陽，疏利樞機，達到陰平陽秘以治療“休作”的功效。故陰陽失衡，樞機不利，疾病由生，癥狀反復(fù)發(fā)作，小柴胡湯亦可主之。

關(guān)鍵詞：小柴胡湯;休作有時;少陽

中圖分類號：R273.3??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0121-03

Abstract： Xiaochaihu Decoction is the representative prescription of relieving Shaoyang disorder in Shang Han Lun. It has the characteristics of tonification and purgation in combination， dredging tri-jiao， and regulating qi. The prescription is widely applied to tumour for its immunomodulating， anti-inflammatory and anti-tumor effects. This article believed that the real meaning for “paroxysm and mending regularly”， one of the main points of the syndrome of Xiaochaihu Decoction from Shang Han Lun， is to balance yin and yang， regulate qi and cure disease， not just the “regularity of cold and heat” or alternating chills and fever. Xiaochaihu Decoction also acted when the disease recurrent attacks because of the imbalance between yin and yang and the disorder of qi.

Keywords： Xiaochaihu Decoction; paroxysm and mending regularly; Shaoyang

小柴胡湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，為治療傷寒少陽證的主方，其主要病機為邪犯少陽，居于半表半里而致樞機不利。其組方精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，原方由柴胡、半夏、黃芩、生姜、人參、大棗、甘草7味藥組成。方中柴胡性辛散而疏肝利膽，黃芩清泄膽熱，二者一疏一清，使氣郁得達、火郁得發(fā);生姜、半夏和胃降逆，乃嘔家圣藥;人參、大棗、甘草補中益氣。全方寒溫并用，攻補兼施，寒熱補瀉相輔相成，構(gòu)成一個有機整體，從而達到疏利三焦、宣通內(nèi)外、和暢氣機，故亦稱為“和劑”。

臨床上，典型的小柴胡湯證包括口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔等?！秱摗け嫣柌∶}證并治》有“傷寒中風(fēng)，有小柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，表明患者只要出現(xiàn)小柴胡湯證之一種表現(xiàn)，即可應(yīng)用小柴胡湯，不必苛求每證俱到，故該方不僅可治療傷寒少陽證，亦可用于治療濕熱黃疸、三陽合病等?，F(xiàn)代臨床上將小柴胡湯加減廣泛應(yīng)用于呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿、婦產(chǎn)、腫瘤、五官、皮膚等科疾病的治療，且取得良好療效[1]?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“血弱氣盡，腠理開……往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”“休作有時”不僅僅是描述寒熱往來變化，亦可作為小柴胡湯證的辨證依據(jù)而用于臨床中。據(jù)此，筆者臨證基于“休作有時”，運用小柴胡湯加減治療惡性淋巴瘤患者，取得滿意療效。茲結(jié)合案例介紹如下。

1? 典型病例

患者，女，68歲，2007年5月16日就診。2004年12月，患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物，約2 cm×2.5 cm、質(zhì)硬、活動度可、無紅腫疼痛，無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，無呼吸困難，無潮熱盜汗，全身無瘙癢，未行任何診療，后腫物緩慢增大。2006年6月于外院治療并行左頸部腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示“彌漫大B細胞性淋巴瘤”，未作進一步治療。2006年8、11、12月曾先后在本院腫瘤科住院治療，診斷為“非霍奇金氏淋巴瘤（彌漫大B細胞性），高血壓病2級（高危）”，予CHOP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）方案化療3個療程后左頸部腫塊消失，因個人原因未繼續(xù)化療。2007年4月，患者又出現(xiàn)左側(cè)頸部多發(fā)腫物，最大約2 cm×3 cm、質(zhì)硬、活動差、無疼痛、無紅腫?？紤]腫瘤復(fù)發(fā)，予CHOP方案化療1個療程后，患者因個人原因拒絕繼續(xù)化療?？滔拢夯颊叱植苛馨徒Y(jié)腫大，無明顯不適，舌黯紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：瘰疬，證屬痰瘀結(jié)聚。以行氣化痰散結(jié)法（方以逍遙散為基礎(chǔ)方，加用貝母、陳皮、橘核、貓爪草等），并配合使用平消片（郁金、白礬、五靈脂、枳殼、仙鶴草等）。治療3個月后，患者局部淋巴結(jié)腫大反復(fù)發(fā)作，考慮局部淋巴結(jié)腫大時大時小，時作時止，符合“休作有時”特征，遂改用小柴胡湯加化痰散結(jié)之品。藥用：柴胡15 g，八月札15 g，黃芩10 g，黨參10 g，夏枯草15 g，法半夏15 g，貓爪草15 g，甘草5 g，生姜5 g，大棗5枚。每日1劑，水煎服。經(jīng)20余劑治療后患者左頸多發(fā)淋巴結(jié)逐漸消退，僅可捫及一大小約1 cm×1 cm淋巴結(jié)，無新發(fā)腫大淋巴結(jié)，病情穩(wěn)定已超過10年。

2? 討論

《傷寒論》“往來寒熱”為發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，其內(nèi)涵包括：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)生，時發(fā)時止，或惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，但時發(fā)時止，或發(fā)熱但不寒、定時如潮等。從陰陽屬性考慮，寒屬陰，熱屬陽，休主靜屬陰，作主動屬陽，均為陰陽往來，屬少陽樞機不利所致?！昂疅嵬鶃怼钡闹埸c為寒、熱，是把“往來寒熱”僅限于寒熱之狹義的著眼點比較，“休作有時”的著眼點是休止與發(fā)作。那么“休作有時”之休作則包括各種癥狀之休作，是著眼于廣義的陰陽往來。本案患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)局部淋巴結(jié)腫大，具有“休作有時”特點，符合小柴胡湯證，使用小柴胡湯加減取得與化療藥物相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家對小柴胡湯基于“休作有時”論治有一些報道。如劉洋[2]從“休作有時”論治兒童夜間反復(fù)驚醒哭鬧時，即提到臨證可“一證便是”的觀點;有醫(yī)家在治療反復(fù)午間時分的偏頭痛發(fā)作，采取針?biāo)幗Y(jié)合，以疏肝利膽為法，取得較好療效[3];劉長江[4]用小柴胡湯治療反復(fù)性午間發(fā)熱、蕁麻疹等，療效亦可。關(guān)于“休作有時”，一般注重定時之意，或有醫(yī)者直接理解成定時發(fā)作之意[5-6]，均著重在“發(fā)作有時”的表象。筆者認(rèn)為，“休作有時”更應(yīng)注重“休作”內(nèi)涵，小柴胡湯從和解少陽、疏利三焦、宣通內(nèi)外、和暢氣機立法，旨在調(diào)和陰陽為主。于外，人體陰陽失衡，結(jié)合外界環(huán)境變化，陰陽四時消長，人與自然失于調(diào)節(jié)平衡，則疾病發(fā)作，可見“有時”的特征;于內(nèi)，樞機不利，陰不平，陽不秘，人體本身作為一個陰陽平衡的整體，疾病自可反復(fù)發(fā)作，當(dāng)患者由于化療后外在因素干擾，正氣所傷，疾病本身素體或陰或陽偏虛，發(fā)作或可不見明顯的“有時”征象，則發(fā)作“有時”乃內(nèi)外陰陽平衡更難以達到的平衡點，臨床較為少見。而取“休止”之意，在治療化療后出現(xiàn)的反復(fù)嘔吐、納差、皮疹發(fā)作，甚至結(jié)合化痰散結(jié)之品對淋巴結(jié)或瘤體大小反復(fù)均有可用之地。筆者臨證用小柴胡湯治療化療后的反復(fù)性藥物不良反應(yīng)亦效果明確，均取自“休作有時”之意。

惡性淋巴瘤是淋巴組織常見的惡性腫瘤，對化療較為敏感，目前通過R-CHOP方案能使大部分患者達到臨床治愈，但小部分患者易復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作。由于化療藥物的毒性及該化療方案昂貴的價格，一些患者身體無法耐受或經(jīng)濟無力負擔(dān)而不能完成全部療程，也使病情易反復(fù)。本案通過中醫(yī)辨證使用湯劑替代化療，根據(jù)患者癥狀反復(fù)、“休作有時”的特點，采用小柴胡湯加減以調(diào)暢少陽樞機，達到陰平陽秘的效果。

目前針對小柴胡湯抗腫瘤作用的主要研究方向有抑制腫瘤生長及擴散、抗腫瘤血管生成、腫瘤的免疫調(diào)節(jié)、改善生活狀況、提高放化療療效、減輕化療不良反應(yīng)等。研究表明，小柴胡湯在體外抗腫瘤作用機制與阻斷細胞周期、抑制增殖和誘導(dǎo)細胞凋亡作用有關(guān)[7];并可進行免疫調(diào)節(jié)，使巨噬細胞產(chǎn)生更多的白細胞介素-1，從而誘導(dǎo)白細胞介素-2激活細胞殺傷系統(tǒng)[8]。還有報道，小柴胡湯可促進消化器官腫瘤術(shù)后患者的全身恢復(fù)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過大量反復(fù)實驗，初步認(rèn)為小柴胡湯的多種有效成分在免疫調(diào)節(jié)方面具有多種復(fù)雜的機理，其中對免疫抑制模型的療效最明顯，對免疫亢進模型也具有一定的改善作用。雖然小柴胡湯中各成分在免疫調(diào)節(jié)中的作用尚未明確，但可以肯定的是，小柴胡湯具有免疫調(diào)節(jié)劑或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物的作用[10]。

3? 小結(jié)

“休作有時”不僅是寒熱往來的表現(xiàn)，也是陰陽失衡、樞機不利的內(nèi)在原因，臨證或可見寒熱反復(fù)定時發(fā)作，亦可取“疾病反復(fù)發(fā)作”之意。迄今關(guān)于小柴胡湯抗腫瘤的基礎(chǔ)研究較為深入，在抑瘤、免疫調(diào)節(jié)、改善患者生活、提高放化療功效及減少不良反應(yīng)等方面都有涉及，但均不夠深入，而中藥復(fù)方因其多靶點的特性，存在較多的研究局限。今后，應(yīng)結(jié)合生物醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)，建立適合小柴胡湯及其他方劑有關(guān)抗腫瘤的理論體系，從而促進中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展。

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（收稿日期：2018-02-22）

（修回日期：2018-12-18;編輯：梅智勝）