微型鎖定鈦板結(jié)合克氏針治療伴第二跖骨骨折的Lisfranc損傷

檀臻煒，李 健，何 榮，婁延舉，陳一平，李興鑫，汪丙昂

Lisfranc關(guān)節(jié)由法國軍醫(yī)Jaqcues Lisfranc率先發(fā)現(xiàn)，廣義的Lisfranc關(guān)節(jié)通常指所有的跖跗關(guān)節(jié)，因此，Lisfranc損傷即跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位。第2跖骨的基底部嵌插于由三塊楔骨遠端關(guān)節(jié)面組成的凹陷中，是跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，因此，稱第2跖骨是穩(wěn)定跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點[1]。伴有第2跖骨骨折的Lisfranc損傷難以修復(fù)Lisfranc韌帶，而容易產(chǎn)生足部疼痛或功能障礙等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院自2010年5月采用微型鎖定鈦板結(jié)合克氏針治療伴第二跖骨骨折Lisfranc損傷，取得了良好的中期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2015年1月～2017年12月，采用微型鎖定鈦板結(jié)合克氏針治療伴第二跖骨骨折Lisfranc損傷患者15例，術(shù)后成功隨訪12例，其中男8例，女4例；年齡22～51歲，平均38.5歲；致傷原因：重物砸傷8例，交通傷3例，自行扭傷1例；Myerson分型，A型7例，B型3例，C型 2例?；颊呤軅潦中g(shù)時間7～16 d，平均10.8 d。

1.2 手術(shù)方法 對于開放性損傷，先行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，待傷口條件改善后再行手術(shù)。采用腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，患肢上止血帶，于足背第1、2跖骨間取縱形切口約5 cm，保護和避免損傷腓淺神經(jīng)背內(nèi)側(cè)皮支，顯露并復(fù)位第2跖骨骨折，并以微型鎖定鈦板牢固固定；顯露并復(fù)位第2跖跗關(guān)節(jié)：用巾鉗夾持內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)及第2跖骨基底外側(cè)緣，自內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底打入1枚與Lisfranc韌帶方向平行的克氏針或者自第2跖骨基底部向內(nèi)側(cè)楔骨方向鉆入一枚克氏針；再于第3、4跖跗關(guān)節(jié)處行長約1 cm的小切口，并復(fù)位第3、4跖跗關(guān)節(jié)，分別行克氏針臨時固定；點式復(fù)位鉗閉合復(fù)位第5跖跗關(guān)節(jié)，并自第5跖骨基底外側(cè)向外側(cè)骰骨鉆入一枚克氏針固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患足，局部冰敷，給予注射用七葉皂甙鈉和甘露醇等藥物脫水消腫、低分子肝素抗凝、非甾體藥物抗炎鎮(zhèn)痛治療；術(shù)后第2 d開始行足趾及髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6 w拔除第4、5跖骨的克氏針，然后逐漸拄拐不負重下地行走；術(shù)后2～3個月復(fù)查X線片，顯示骨折完全愈合后，開始逐步完全負重行走。

1.4 療效評價標準 采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)的中足功能評分標準評價術(shù)后療效[2]。優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分。

2 結(jié)果

本組15例中，術(shù)后半年因更改住址和聯(lián)系電話而失訪3例，成功隨訪患者12例，隨訪1.5～3（2.3±0.5）年。至末次隨訪，所有患者均主訴中足無明顯靜息痛，3例負重后中足輕-中度疼痛，8例足踝部功能完全能滿足日常生活和工作需求，2例足踝部功能僅能部分滿足日常生活和不能勝任原工作而改換輕體力工作，1例因年齡因素退休而未工作。至末次隨訪，疼痛評分（29.5±3.0）分，功能評分（41.2±2.2）分，正斜位 X 線片力線評估（10.8±1.1）分，AOFAS 中足評分總分（81.3±7.2）分；療效評價優(yōu)5例，良4例，可3例，優(yōu)良率為75.0%。

典型病例：患者，男，46歲，因重物砸傷致左足高度腫脹、疼痛1 d入住院。術(shù)前診斷為：右足第2跖骨基底部粉碎性骨折伴第2～5跖跗關(guān)節(jié)脫位（Lisfranc損傷）。予以抬高患肢、輸液消腫、抗凝治療，傷后第10 d腫脹消退明顯、局部皮膚出現(xiàn)褶皺后，予以手術(shù)治療。采用切開復(fù)位骨折、微型鎖定鈦板內(nèi)固定第2跖骨，結(jié)合小切口復(fù)位、克氏針固定第3～5跖跗關(guān)節(jié)的術(shù)式，術(shù)后6 w拔出第4、5跖跗關(guān)節(jié)固定克氏針，術(shù)后3個月骨折完全愈合（圖1～4）。

3 討論

Lisfranc損傷是指足中足跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，雖然其發(fā)生率較低，但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、損傷機制多樣、X線片不易發(fā)現(xiàn)，而在臨床上較容易漏診和誤診，首診的漏診可高達1/3[3]。而且漏診后容易導(dǎo)致較嚴重的中足畸形和后期并發(fā)癥，如跖跗關(guān)節(jié)慢性疼痛、足弓塌陷、退化性關(guān)節(jié)疾病等，對患者工作和生活產(chǎn)生較嚴重的影響[4]，因此，早期確診有利于及時干預(yù)和減少遠期并發(fā)癥。筆者的體會是對于足部重物砸傷、碾壓傷、擠壓傷、高能量扭傷的患者，要考慮到Lisfranc損傷的可能，尤其要關(guān)注足部損傷后高度腫脹的患者，不能單憑一張正斜位X片就判斷有無Lisfranc損傷，特別是跖跗關(guān)節(jié)在縱向垂直移位較橫向水平移位容易被漏診，必要時必須行足部的三維CT或MRI檢查來明確診斷，特別是三維CT檢查可以清楚地判斷跖跗關(guān)節(jié)跖背側(cè)脫位及跗骨間脫位的程度和方向[5]。本組中就有3例在正斜位X片中無明顯的跖跗關(guān)節(jié)移位和Lisfranc損傷，但三維CT清楚的顯示跖跗關(guān)節(jié)在縱向垂直移位十分明顯。

圖1～4 典型病例影像檢查結(jié)果

Lisfranc損傷治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，傳統(tǒng)的單純手法復(fù)位和石膏外固定因其無法滿足Lisfranc韌帶堅強固定的原則，而且復(fù)位難以固定而導(dǎo)致復(fù)位丟失、中足畸形和較嚴重的遠期并發(fā)癥，目前已基本摒棄[6-7]。其手術(shù)方式包括閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、跖跗關(guān)節(jié)融合等，手術(shù)方式多樣且療效不一[8-9]。但手術(shù)治療的原則是糾正中足畸形、解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定，通過手術(shù)重建一個無痛、有功能、外形良好的跖行中足[10]。首先需要進行骨折脫位部位復(fù)位，然后通過糾正中足和前足對線來恢復(fù)足部長度，最后對足部內(nèi)翻或外翻的畸形進行校正，復(fù)位后固定的方式有微型鋼板、空心螺釘、克氏針等等。

Myerson等[11]在1986年首先提出“跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體”概念和Lisfanc關(guān)節(jié)損傷的三柱理念：即第2、3跖骨和中間和外側(cè)楔骨組成中間柱，其活動度雖最小，但對于步態(tài)影響最大；第4、5跖骨與骰骨組成外側(cè)柱，雖活動性最大，但對于創(chuàng)傷后的中足不穩(wěn)定的耐受性也最強，對步態(tài)影響也最?。坏?跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨組成的內(nèi)側(cè)柱的活動性和步態(tài)影響性介于前兩者之間。根據(jù)以上解剖學(xué)和生物力學(xué)的研究，目前臨床上對Lisfranc損傷術(shù)式一般都遵循三柱固定理論[12]：中間柱及內(nèi)側(cè)柱的精確復(fù)位和堅強固定和外側(cè)柱彈性固定，術(shù)中需要注意三柱固定順序，筆者認為可首先重建內(nèi)側(cè)柱，之后以內(nèi)側(cè)柱為依據(jù)，復(fù)位中間柱及外側(cè)柱。本組患者在固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱時，均選擇微型鎖定鋼板進行固定，特別是第2跖骨基底部、跖跗關(guān)節(jié)及中間楔骨必須要精確復(fù)位后，用鎖定鋼板牢固固定，必要時輔助克氏針加強固定的牢靠程度；對于外側(cè)柱均采用小切口復(fù)位、克氏針彈性固定，并在術(shù)后6 w取出克氏針，以盡早恢復(fù)其活動能力，對于維持足弓彈性十分重要。

總之，Lisfranc損傷后需要及時診斷和早期手術(shù)治療，以糾正中足的畸形和恢復(fù)中足的功能，精確復(fù)位和牢固固定以第2跖骨為核心的內(nèi)側(cè)柱和中間柱是治療的關(guān)鍵，重建三柱結(jié)構(gòu)和恢復(fù)足弓生理功能是療效的重要基礎(chǔ)。