CT與超聲引導(dǎo)穿刺胸膜下占位的價(jià)值和安全性比較

施光清，馬李杰，張庭秀，王 琴，吳鵬飛，肖貞良

胸膜下占位性病變臨床常見，CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是常用的確診方法，但哪一種方法更有效、更安全，一直備受臨床醫(yī)生的關(guān)注[1-2]，而目前將兩種方法做對(duì)比分析的研究較少。本研究采用回顧性研究方法，對(duì)這一問題進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的肺部占位患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT提示肺部病灶緊貼胸膜（與胸膜距離為0）；（2）纖支鏡檢查或常規(guī)痰檢后，仍無法明確胸膜下占位性質(zhì)；（3）病變可選擇超聲或CT引導(dǎo)穿刺取活檢；（4）術(shù)前各項(xiàng)檢查符合穿刺要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）心、肺功能衰竭等無法耐受穿刺；（3）因肩胛骨阻擋無法實(shí)施穿刺；（4）其他原因未能接受穿刺者。根據(jù)引導(dǎo)穿刺方法不同，將患者分為CT引導(dǎo)穿刺組（CT組）與超聲引導(dǎo)穿刺組（超聲組）；并根據(jù)病灶直徑不同，將兩組再分別分為＜3 cm、3～6 cm及＞6 cm 3個(gè)亞組。常規(guī)采集入組患者的一般臨床資料，包括基本信息、吸煙指數(shù)、以及病灶的大?。ㄖ睆剑?、部位、穿刺方式、病理結(jié)果和穿刺并發(fā)癥。病灶直徑的測(cè)量：根據(jù)CT縱隔窗測(cè)量病灶，取最大直徑值。

1.2 儀器與穿刺方法

1.2.1 儀器 CT組采用64層螺旋CT（型號(hào)：SENSATION 64，德國西門子公司）和16/18 G半自動(dòng)型活檢針（型號(hào)：SAG，日本TSK株式會(huì)社）；超聲組采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：ACUSON S2000，中國涵飛醫(yī)療器械有限公司），3.5～6 Hz凸陣探頭，射程15～22 mm的Bard可調(diào)式活檢槍（型號(hào)：MG1522，美國巴德醫(yī)療器械有限公司）及18 G內(nèi)槽切割式活檢針（型號(hào)：PRE1410，中國聚慕醫(yī)療器械有限公司）。

1.2.2 穿刺方法 （1）患者均完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、輸血感染全套、凝血4項(xiàng)、血?dú)夥治?、肺功能及胸部CT，明確無穿刺禁忌癥；告知患者及家屬操作必要性、注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。（2）術(shù)前備急救車，并檢查急救車內(nèi)的搶救設(shè)備及藥品是否齊全。（3）根據(jù)胸部CT進(jìn)行初步定位，并取有利于穿刺的體位（側(cè)臥位或俯臥位）。（4）操作步驟：①CT組：以每層厚2.5～3 mm對(duì)病變部位進(jìn)行掃描，采用十字定位法選取最佳穿刺點(diǎn)，明確穿刺位置、進(jìn)針角度及深度。常規(guī)消毒鋪巾，麻醉，于肋骨上緣按預(yù)設(shè)穿刺深度，將活檢針緩慢穿刺入病變組織邊緣；再次CT掃描，確定穿刺針位置后，扣動(dòng)扳機(jī)切割組織。常規(guī)穿刺2～3次，至少獲取2條滿意組織。②超聲組：常規(guī)消毒、鋪巾和局部浸潤麻醉（方法同CT組），在超聲引導(dǎo)下，將活檢針插入胸壁組織。當(dāng)針尖到達(dá)病灶邊緣時(shí)，囑患者屏氣，快速扣動(dòng)扳機(jī)切割組織。根據(jù)獲取組織情況決定活檢次數(shù)，至少獲取2條滿意組織。（5）標(biāo)本處理：所獲得組織均使用福爾馬林固定，送檢病理科，按常規(guī)組織標(biāo)本病理檢查流程處理，必要時(shí)行免疫組化檢查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）確診率：有明確病理學(xué)結(jié)果者為確診病例，各組確診病例與納入病例數(shù)的百分比為確診率；再根據(jù)病灶直徑大小進(jìn)行分層分析。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者穿刺術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)咯血、胸悶、胸痛等癥狀，并結(jié)合X線或CT掃描報(bào)告診斷并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，率的比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 本研究共納入患者225例，其中超聲組110例，CT組115例，兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組穿刺結(jié)果比較 兩組225例均一次穿刺成功，成功率100.0%，依據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果確診189例。CT組確診100例，其中92例為惡性腫瘤，占92.0%；超聲組確診89例，其中79例為惡性腫瘤，占88.8%。兩組確診率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組各亞組確診率比較 CT組與超聲組各亞組的確診率比較也無顯著差異（P＞0.05），表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 CT組有21例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中咯血11例，氣胸8例，胸痛2例，經(jīng)過對(duì)癥處理后20例痊愈，1例死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%。超聲組有9例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為咯血，對(duì)癥處理后均痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%。CT組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于超聲組（P＜0.05）。分層分析發(fā)現(xiàn)，病灶＞6 cm時(shí)，CT組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于超聲組（P＜0.05），而病灶≤6 cm時(shí)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

表2 兩組穿刺結(jié)果比較（例）

表3 兩組各亞組確診率比較

3 討論

本研究中，CT組與超聲組穿刺成功率均達(dá)100.0%，CT組與超聲組確診率分別為87.0%、80.9%，兩組間確診率比較無顯著差異（P＞0.05）；此外，根據(jù)病灶直徑分為＜3 cm、3～6 cm、＞6 cm 3 個(gè)亞組，在同一直徑范圍內(nèi)CT組與超聲組的確診率比較也無顯著差異（P＞0.05），表明CT和超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺肺活檢術(shù)均是臨床可靠的實(shí)用技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道CT和超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺成功率為88.0%～100.0%[1-2]，確診率為 83.0%～97.7%[1，3]，本研究結(jié)果與之相符。兩組患者確診率無顯著差異的原因，可能是二者均是臨床常用的穿刺引導(dǎo)方法，術(shù)者穿刺技術(shù)熟練，且穿刺后均可通過醫(yī)生肉眼確認(rèn)標(biāo)本是否合格，故兩種穿刺方式確診率相當(dāng)。此外，本研究中選取胸膜下占位病變?yōu)榇┐虒?duì)象，且病變直徑較大，均＞1 cm，所以病灶直徑對(duì)確診率影響較小，故CT與超聲引導(dǎo)均能取得滿意的標(biāo)本組織，兩組確診率無顯著差異[4-5]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與超聲引導(dǎo)肺穿刺相比，CT引導(dǎo)下胸膜下占位性病變穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高，并發(fā)癥主要是咯血和氣胸，且有1例死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)無骨和肺氣遮擋胸部病變而言，超聲引導(dǎo)下穿刺較CT引導(dǎo)安全性更好[6]。本研究中CT組整體并發(fā)癥發(fā)生率也高于超聲組，考慮主要與以下因素有關(guān)：（1）CT組采用16/18G的穿刺針，直徑大于超聲組穿刺針，損傷組織多，故并發(fā)癥多。（2）兩組穿刺方法及步驟不同：CT組穿刺時(shí)，無法實(shí)時(shí)監(jiān)控針尖位置，對(duì)于直徑較小的病灶容易損傷周圍組織及血管。而超聲可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、動(dòng)態(tài)調(diào)整針尖方向及深度，因而可減少出血、氣胸發(fā)生[7]。（3）CT引導(dǎo)下穿刺需要多次掃描定位，耗時(shí)較長，胸膜及肺組織在呼吸運(yùn)動(dòng)中反復(fù)受穿刺針損傷。而超聲引導(dǎo)下肺穿刺時(shí)間較短，只需屏氣數(shù)秒即可完成，故CT引導(dǎo)下穿刺更易發(fā)生氣胸及咯血[8]。此外，在不同直徑亞組中，病灶直徑＞6 cm時(shí)，CT組并發(fā)癥發(fā)生率高于超聲組，分析其主要原因在于病灶緊貼胸膜面大小不一，超聲可在直視下從緊貼胸壁面進(jìn)針，最大限度避免了正常肺組織損傷。而CT引導(dǎo)下穿刺定位于病灶中心，CT橫向掃描時(shí)對(duì)病灶與胸膜的接觸面關(guān)注較少，導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥較多[9]。CT組有1例因穿刺后發(fā)生大咯血，經(jīng)搶救無效死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該患者既往有慢性粒細(xì)胞性白血病病史，大咯血死亡可能與此相關(guān)。故穿刺前應(yīng)重視病史采集，嚴(yán)格掌握穿刺禁忌證，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，與CT引導(dǎo)下肺穿刺相比，超聲引導(dǎo)穿刺具有確診率高、并發(fā)癥少、無放射損傷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，臨床上可作為胸膜下占位性病變組織活檢的優(yōu)選方式。但本研究為回顧性研究，因此，不能排除患者的選擇偏倚及樣本誤差。