舍曲林聯(lián)合艾地苯醌治療卒中后抑郁80例療效觀察

腦卒中嚴(yán)重危害人類健康，其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和痛苦[1]。卒中后抑郁( post- stroke depression，PSD)是較常見(jiàn)的精神癥狀之一，以卒中后情緒低沉、興趣喪失為特點(diǎn)的心境障礙[2]。 PSD與卒中不良預(yù)后密切相關(guān)，嚴(yán)重影響卒中病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量， 延長(zhǎng)住院天數(shù)及增加診療費(fèi)用，甚至卒中的致殘率及死亡率也在增長(zhǎng)。 在卒中發(fā)病后最初3個(gè)月內(nèi)卒中后抑郁的累計(jì)患病率是27.3%[2]。本研究觀察舍曲林聯(lián)合艾地苯醌治療卒中后抑郁的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 入選我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月—2017年12月卒中后抑郁病人80例，腦梗死55例，腦出血25例，將入選病人隨機(jī)分為舍曲林聯(lián)合艾地苯醌組(治療組)和舍曲林組(對(duì)照組)。治療組40例，男22例，女18例；年齡40～68(52.0±11.2)歲；腦梗死28例，腦出血12例。對(duì)照組40例，男18例，女22例；年齡44～71(54.2±12.1)歲；腦梗死27例，腦出血13例。治療前兩組病人在年齡、性別、卒中種類、抑郁癥的嚴(yán)重程度、神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行頭顱 CT或磁共振成像(MRI)確診，經(jīng) “90秒四問(wèn)題提問(wèn)法” 進(jìn)行篩查，按照中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese classification of mental disorders， CCMD-3)[3]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥7分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 昏迷，明顯失語(yǔ)、失認(rèn)、癡呆及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及其并發(fā)癥，嚴(yán)重心臟病、青光眼以及既往有器質(zhì)性精神障礙、近期有不良生活事件。

1.5 治療方法 兩組均給予腦卒中常規(guī)治療及支持性心理治療的認(rèn)知行為療法，通過(guò)交談讓病人充分宣泄情緒，并給予鼓勵(lì)、支持，宣教腦血管病基礎(chǔ)知識(shí)、康復(fù)計(jì)劃及預(yù)后情況并進(jìn)行疏導(dǎo)，消除悲觀情緒，增強(qiáng)鍛煉。治療組予舍曲林50 mg/d，艾地苯醌每次30 mg，3次/日，共 4周。對(duì)照組予舍曲林50 mg/d，共 4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 分別在治療前及治療后4周、8周、12周時(shí)各評(píng)定1次，采用HAMD、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、BI及副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定。治療副反應(yīng)量表，在同類量表中項(xiàng)目最全，覆蓋面最廣，從嚴(yán)重度、藥物和癥狀的關(guān)系、采取的措施三方面進(jìn)行評(píng)分。HAMD評(píng)分7～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁[4]。評(píng)分由兩名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。副反應(yīng)量表由精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。治療前及治療后第12周各行血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)檢查1次。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMD變化比較 兩組在治療后4周、8周、12周時(shí) HAMD與治療前比較，評(píng)分均明顯降低(P<0.05)；治療組治療后4周、8周及12周 HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0．05)。 詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)、 NIHSS評(píng)分比較 與治療前比較，兩組治療后4周、8周及12周 Barthel指數(shù)升高、 NIHSS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組治療后4周、8周及12周 Barthel指數(shù)升高， NIHSS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見(jiàn)表2、表3。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分變化(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較，2)P<0.05

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)變化(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較，2)P<0.05

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分變化(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組同期比較，2)P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 使用治療TESS統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)。有3例病人出現(xiàn)口干、惡心，食欲下降，未影響治療。1例病人出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，急查血常規(guī)血小板正常，凝血系列正常。1例病人無(wú)明顯原因出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉120 mmol/L，經(jīng)輸注高滲氯化鈉后血鈉恢復(fù)正常。兩組間不良反應(yīng)評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)評(píng)分(±s) 分

與同組治療后2周比較，1)P<0.05

3 討 論

PSD發(fā)病率較高且不容易診斷，發(fā)病高峰期集中在腦卒中 6 個(gè)月內(nèi)，影響病人的預(yù)后效果[5]，受文化因素影響，多半卒中病人對(duì)PSD認(rèn)識(shí)較少甚至有病恥感，加上神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥診斷經(jīng)驗(yàn)不足，精神科醫(yī)師的嚴(yán)重缺乏，致使大多數(shù)PSD病人并不能及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別及處理，從而使 PSD病人的致殘率、復(fù)發(fā)率居高不下。卒中后抑郁常伴有認(rèn)知能力損害，直接影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)和生存質(zhì)量PSD與認(rèn)知功能障礙相互影響[6]，加重病人神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加病死率。

PSD病人常表現(xiàn)為情感淡漠、興趣喪失，甚至對(duì)疾病否認(rèn)及強(qiáng)哭強(qiáng)笑等表現(xiàn)。對(duì)失語(yǔ)病人應(yīng)觀察其可能表現(xiàn)遲鈍、漠然、被動(dòng)，情感反應(yīng)變少，特別是感覺(jué)性失語(yǔ)病人，不能理解，答非所問(wèn)，配合差，甚至有的被誤診為精神病，這些均高度提示存在PSD。PSD是生物-心理-社會(huì)模式等多重因素作用的結(jié)果，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，心理支持顯得尤為重要，通過(guò)心理支持可讓病人充分宣泄悲觀情緒，發(fā)揮病人的潛在力量，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣，并利用家庭的強(qiáng)大支持力，積極、主動(dòng)配合鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

有學(xué)者支持以生物學(xué)原因?yàn)橹?，同時(shí)存在心理及社會(huì)因素作用。PSD發(fā)生可能與5羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NE)神經(jīng)遞質(zhì)水平下降有關(guān)[7]。急性腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制是由于病變破壞去甲腎上腺素能神經(jīng)元5-HT能神經(jīng)元及其通路(去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底節(jié)到達(dá)大腦皮層)，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，引發(fā)抑郁癥狀。選擇性5- HT再攝取抑制劑(SSRIs)是目前用于治療 PSD的一線藥物[8]，其作用機(jī)制為抑制突觸前膜5- HT的再攝取，增加突觸間隙內(nèi)5- HT的濃度，提高5- HT能神經(jīng)的傳導(dǎo)，舍曲林屬該類藥物，可選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-HT再攝取，使突觸間隙中5-HT濃度增高[9]，發(fā)揮抗抑郁作用。

艾地苯醌作為線粒體保護(hù)劑，是有機(jī)合成物，分子式C19H30O5，具有良好的抗氧化活性，是一種非常有效的抗氧化劑，可以通過(guò)血腦屏障，增強(qiáng)大腦的新陳代謝，優(yōu)化腦細(xì)胞中線粒體電子傳遞系統(tǒng)的功能，阻止活性氧自由基的生成和減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而保護(hù)細(xì)胞膜；對(duì)鈣離子通道有阻滯作用，減少氧自由基和鈣超載時(shí)對(duì)神經(jīng)元的損害；對(duì)腦功能代謝和腦功能障礙有改善作用，同時(shí)提高腦內(nèi)葡萄糖的利用率，促進(jìn)ATP的生成，改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的代謝。艾地苯醌具有抑制血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[10]，艾地苯醌對(duì)腦能量代謝障礙和腦功能障礙均有改善作用，有助于神經(jīng)修復(fù)。另外，艾地苯醌影響單胺的代謝，它能刺激5-HT和NE的釋放從而發(fā)揮抗抑郁作用[11]。

本研究通過(guò)選擇性舍曲林聯(lián)合艾地苯醌，兩者相得益彰，腦功能的改善促進(jìn)了抑郁的恢復(fù)，抑郁癥狀的改善又加速了神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少了病人的致殘率及死亡率，且未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不影響后續(xù)治療。