經(jīng)橈動脈路徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中血管通路發(fā)生痙攣的危險因素分析及不同處置方法療效探討

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)的路徑包括股動脈路徑、肱動脈路徑及橈動脈路徑等[1]。其中，經(jīng)橈動脈路徑進(jìn)行手術(shù)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥較少，對病人創(chuàng)傷較小，可顯著縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，為心內(nèi)科進(jìn)行PCI治療血管通路的最佳選擇[2]。但由于橈動脈自身易發(fā)生痙攣[3]，且往往手術(shù)過程中短時間內(nèi)迅速發(fā)生，毫無征兆，導(dǎo)致指引導(dǎo)管無法順利通過橈動脈，致穿刺失敗，內(nèi)膜發(fā)生損傷，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)管腔閉塞、血管夾層或者上肢血腫等并發(fā)癥[4]，直接導(dǎo)致PCI的失敗。為了進(jìn)行PCI治療不得不選擇對側(cè)橈動脈、尺動脈或股動脈進(jìn)行二次穿刺。不僅增加了病人的手術(shù)風(fēng)險和痛苦，還延長了手術(shù)時間，增加了住院費用和住院時間。因此，探究PCI術(shù)中發(fā)生橈動脈痙攣的危險因素及如何快速有效地解決術(shù)中橈動脈的痙攣對于PCI治療具有重要臨床意義。本研究采用PCI導(dǎo)絲和球囊輔助方法成功越過橈動脈痙攣段的方法，有效避免了二次穿刺，降低了病人痛苦，分析冠心病PCI術(shù)病人發(fā)生橈動脈痙攣的影響因素，旨在為PCI治療提供更好的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月—2016年1月于我院心內(nèi)科診治并行PCI治療的281例病人的臨床資料，男157例，女124例；年齡34～75(51.8±13.4)歲。根據(jù)病人是否發(fā)生橈動脈痙攣，將281例病人分為痙攣組(56例)和非痙攣組(225例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生橈動脈痙攣病人經(jīng)Allen試驗檢查結(jié)果顯示為陽性；②均為首次進(jìn)行經(jīng)橈動脈PCI治療；③排除既往曾患有心臟驟停、低血壓及其他器質(zhì)性心臟病、1型糖尿病病人；④所有病人均無前臂外傷及手術(shù)史。根據(jù)橈動脈痙攣處置方式的不同，56例橈動脈痙攣病人分為觀察組(采用PCI導(dǎo)絲和球囊輔助術(shù)治療，20例)和對照組(采用常規(guī)方式處理治療，36例)。治療過程中，所有病人均知情同意，并簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)并同意。

1.2 治療方法 所有病人經(jīng)橈動脈PCI手術(shù)均經(jīng)過同一組擁有豐富介入治療經(jīng)驗的介入醫(yī)師完成。橈動脈穿刺套件均由TERUMO公司生產(chǎn)。給予10%利多卡因注射液局部麻醉，進(jìn)行右側(cè)橈動脈穿刺，將右上臂保持外展50°的姿勢，消毒局部皮膚后鋪洞巾，采用Seldinger法進(jìn)行橈動脈穿刺，確定穿刺成功，將6F的指引導(dǎo)管置入(若病人復(fù)雜病變可選用7F指引導(dǎo)管)，并進(jìn)行冠狀動脈造影后明確病變部位后植入支架。手術(shù)后，對穿刺點進(jìn)行壓迫止血，術(shù)后12 h可將止血器拆除。對于發(fā)生橈動脈痙攣的病人，需根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行證實。

觀察組病人給予PCI導(dǎo)絲和球囊輔助術(shù)跨越痙攣段。具體操作：依據(jù)病人血壓高低將100～300 μg的硝酸甘油注入鞘管或指引導(dǎo)管，并采用0.035 in“泥鰍”超滑導(dǎo)絲推送將指引導(dǎo)管的頭端調(diào)整至距痙攣段約10 mm，選擇直徑為0.014 in的軟頭導(dǎo)絲跨越血管痙攣段，選擇與引導(dǎo)管的直徑相適應(yīng)的球囊(一般6F指引導(dǎo)管選擇直徑為2.0 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊，7F的指引導(dǎo)管選擇直徑為2.5 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊，長度15 ～20 mm)，對血管進(jìn)行X線透視，利用軟頭導(dǎo)絲將球囊推送至引導(dǎo)管頭端，直至其1/2長度推送出指引導(dǎo)管，運用6～8 atm的壓力對球囊進(jìn)行擴(kuò)張，并將指引導(dǎo)管緩慢推送出痙攣段。若手下感覺阻力較小，且逐步減小，說明已通過痙攣段。若推送的過程中阻力不斷增加，說明未通過痙攣段，切勿用勁通過。若通過手感判斷指引導(dǎo)管已通過痙攣段，可停止推送并逐步球囊減壓，當(dāng)球囊完全減壓后，可將其撤出至指引導(dǎo)管內(nèi)，并進(jìn)行再次造影，若證實指引導(dǎo)管已通過痙攣段，可將球囊和PCI導(dǎo)絲同時撤出。完成PCI術(shù)后，將“泥鰍”超滑導(dǎo)絲再次放入，在超滑導(dǎo)絲的輔助下謹(jǐn)慎地將指引導(dǎo)管回撤至痙攣血管段的遠(yuǎn)心端，并進(jìn)行造影判斷對比劑有無外滲，若無外滲可直接拔除指引導(dǎo)管，若發(fā)現(xiàn)外滲，需在外滲部位加壓包扎。

對照組采用常規(guī)方法處理痙攣段。具體操作：經(jīng)造影證實確實存在血管痙攣，且無法繼續(xù)操作，可再次造影證實血管痙攣，此時指引導(dǎo)管無法繼續(xù)推送，需在“泥鰍”超滑導(dǎo)絲的幫助下撤出指引導(dǎo)管，并依據(jù)血壓情況，將100～300 μg的硝酸甘油注入橈動脈，觀察數(shù)分鐘后，再次注入對比劑，觀察痙攣狀況，若仍存在痙攣，可再次給予上述藥物，若仍未解除，可經(jīng)橈動脈鞘注入維拉帕米每次250 μg或者地爾硫卓每次100～300 μg，并再次注射對比劑觀察痙攣是否解除。若痙攣已改善，或是解除，可再次經(jīng)過“泥鰍”超滑導(dǎo)絲觀察指引導(dǎo)管的通過情況，若出現(xiàn)明顯阻力，禁止暴力強(qiáng)行通過，需再次運用對比劑，觀察是否外滲，若不存在外滲，可再次重復(fù)上述操作。若存在對比劑外滲，需立即給予加壓包扎，同時，改為對側(cè)橈動脈或者股動脈穿刺。

1.3 橈動脈痙攣的判斷標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)過程中病人出現(xiàn)前臂持續(xù)性疼痛或酸脹感，或撤回導(dǎo)管或?qū)Ыz時病人出現(xiàn)疼痛感；②PCI操作過程中導(dǎo)絲或?qū)Ч懿僮鞑豁槙常芎褪中g(shù)器械之間阻力較大，甚至無法推送；③若注入對比劑可見橈動脈和(或)肱動脈管徑變細(xì)并伴有對比劑的滲出。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較痙攣組和非痙攣組的臨床資料及手術(shù)特征；②分析PCI手術(shù)病人發(fā)生動脈痙攣的危險因素；③比較痙攣組中觀察組和對照組手術(shù)情況；④比較痙攣組的痙攣發(fā)生部位、血腫、指引導(dǎo)管通過例數(shù)及時間；⑤比較痙攣組的手術(shù)時間、住院總時間及住院總費用。

2 結(jié) 果

2.1 痙攣組和非痙攣組基線資料比較 痙攣組和非痙攣組年齡、性別、高脂血癥、糖尿病、高血壓、前臂疼痛、吸煙、橈動脈路徑異常、導(dǎo)管交換次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 痙攣組和非痙攣組基線資料比較

2.2 橈動脈痙攣的危險因素分析 以是否發(fā)生橈動脈痙攣為因變量(否=0，是=1)，以兩組的基線資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、性別、高脂血癥、糖尿病、高血壓、前臂疼痛、吸煙、橈動脈路徑異常、術(shù)中導(dǎo)管交換次數(shù))為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，其中年齡為實際值統(tǒng)計，余變量為二分類變量，結(jié)果顯示，女性、年齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙、前臂疼痛、橈動脈路徑異常及術(shù)中導(dǎo)管交換次數(shù)為PCI術(shù)病人發(fā)生橈動脈痙攣的危險因素。詳見表2。

表2 橈動脈痙攣的多因素Logistic回歸分析

2.3 痙攣組手術(shù)情況 痙攣組56例中共53例僅運用1根導(dǎo)絲完成手術(shù)，余3例應(yīng)用2根導(dǎo)絲完成手術(shù)，其中，1例因?qū)Ыz無法通過夾層部分，在導(dǎo)絲前送和回撤過程中出現(xiàn)了明顯的阻力，移動困難，撤出導(dǎo)絲后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲前端出現(xiàn)打死結(jié)的情況，故更換Runthrough導(dǎo)絲后順利通過夾層，完成手術(shù)。另2例因痙攣段狹窄較嚴(yán)重，在不斷地回撤、前送重復(fù)過程中出現(xiàn)了導(dǎo)絲頭端嚴(yán)重變形，更換Runthrough導(dǎo)絲后順利完成手術(shù)。觀察組采用PCI導(dǎo)絲聯(lián)合球囊輔助下所有病人的指引導(dǎo)管順利跨越痙攣段。對照組僅12例順利通過痙攣段血管，且操作時間較長，2例因拒絕穿刺股動脈而耗時約35 min后順利完成痙攣段的跨越。另外，22例未成功通過痙攣段血管，并出現(xiàn)不同程度的對比劑外滲，說明存在血管夾層，改為對側(cè)橈動脈或經(jīng)股動脈路徑PCI治療。

2.4 不同手術(shù)方式組間手術(shù)指標(biāo)比較 兩組痙攣部位和前臂血腫情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組指引導(dǎo)管通過例數(shù)高于對照組，通過時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。指引導(dǎo)管通過時間測試中觀察組有20例，對照組有12例。詳見表3。

表3 不同手術(shù)方式組間手術(shù)指標(biāo)比較 例(%)

2.5 不同手術(shù)方式組間住院費用及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間及住院總時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但觀察組住院費用與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 不同手術(shù)方式組間住院費用及住院時間比較(±s)

3 討 論

經(jīng)橈動脈路徑PCI是冠心病治療最常用的血管路徑，包括橈動脈和肱動脈。由于橈動脈和肱動脈血管直徑較股動脈小，故在介入治療過程中易發(fā)生痙攣收縮，導(dǎo)致導(dǎo)管和導(dǎo)絲均前送和撤回困難，無法順利完成下一步的操作，成為經(jīng)橈動脈路徑PCI治療過程中的棘手問題[5-6]。由于橈動脈血管壁上存在著α1-腎上腺素能受體及少量的β受體，極易受到循環(huán)中的兒茶酚胺的影響，當(dāng)血管受到穿刺、導(dǎo)管置入等刺激時，可引起交感神經(jīng)的興奮，血液中兒茶酚胺水平增加，發(fā)生血管痙攣。因此，影響機(jī)體兒茶酚胺水平的因素均可能導(dǎo)致橈動脈的痙攣[7]。本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙、前臂疼痛、橈動脈路徑異常及術(shù)中導(dǎo)管交換次數(shù)均為PCI術(shù)病人發(fā)生橈動脈痙攣的危險因素。由于女性的橈動脈直徑較小，且更易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒問題，導(dǎo)致兒茶酚胺升高，誘發(fā)橈動脈痙攣，因此在臨床上，若為女性病人，更應(yīng)耐心細(xì)致講解手術(shù)過程，并做好術(shù)前的心理輔導(dǎo)工作，預(yù)防發(fā)生橈動脈痙攣。本研究發(fā)現(xiàn)，對于年齡較小的病人更易發(fā)生橈動脈痙攣，可能與血管活性物質(zhì)的釋放、心理、情緒等因素有關(guān)[8]，但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。同時，患有高脂血癥、吸煙、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的病人，血管往往存在內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，故更易發(fā)生血管痙攣。在橈動脈鞘管置入時出現(xiàn)的前臂疼痛被認(rèn)為是橈動脈痙攣的危險因素，這可能與手術(shù)開始產(chǎn)生的疼痛感使病人出現(xiàn)焦慮及緊張情緒，導(dǎo)致血液循環(huán)中的兒茶酚胺升高有關(guān)[7]。同時，橈動脈路徑異常及術(shù)中導(dǎo)管交換的次數(shù)也被認(rèn)為是痙攣發(fā)生的危險因素，這可能與頻繁的操作造成了對橈動脈的刺激，進(jìn)而影響了橈動脈路徑的血流情況有關(guān)。經(jīng)過對危險因素的分析，可以看出女性、年齡、合并糖尿病、合并高脂血癥、存在吸煙史的病人均易發(fā)生橈動脈痙攣，在治療前針對上述人群，術(shù)前的宣教及解釋應(yīng)更加詳細(xì)到位，盡量消除因情緒緊張造成的痙攣發(fā)生。另外，前臂疼痛、橈動脈路徑異常及術(shù)中導(dǎo)管交換的次數(shù)增加均可導(dǎo)致痙攣發(fā)生，因此，術(shù)前對病人血管的充分評估非常重要，術(shù)者應(yīng)熟練掌握操作流程，避免頻繁的重復(fù)操作對橈動脈的刺激，選擇與橈動脈血管相符合的導(dǎo)管，盡量減輕對血管的刺激，都可有效預(yù)防痙攣的發(fā)生。

對于已發(fā)生痙攣的病人，首先應(yīng)給予造影確認(rèn)確實存在痙攣及具體的部位，并積極選擇適當(dāng)?shù)姆椒ń鉀Q，盡量減少二次穿刺或擇期手術(shù)，減輕病人的痛苦。解決經(jīng)橈動脈路徑PCI血管痙攣的關(guān)鍵在于如何引導(dǎo)導(dǎo)管跨越痙攣段，本研究在PCI導(dǎo)絲聯(lián)合球囊輔助下指引導(dǎo)管跨越痙攣段血管，指引血管通過率達(dá)到了100%。但由于痙攣往往發(fā)生在造影結(jié)束后術(shù)者準(zhǔn)備進(jìn)行PCI送指引導(dǎo)管時，才感覺到了推送導(dǎo)管不順暢，或存在阻力，此時不應(yīng)暴力推送，以免造成嚴(yán)重的血管夾層，若出現(xiàn)阻力，應(yīng)盡快重新造影，確定是否存在痙攣，并可注入對比劑，判斷是否存在對比劑的外滲，判別是否存在夾層，以往介入術(shù)均采用反復(fù)注入血管舒張劑的方法來解決這一問題，但效果不理想，本研究中的指引導(dǎo)管通過率僅33.3%，余病人均被迫行對側(cè)橈動脈或經(jīng)股動脈路徑PCI治療。本研究中，在經(jīng)造影確實為痙攣后，立即選取軟頭PCI導(dǎo)絲，輕柔置入動脈內(nèi)，注意操作時一定要輕柔，避免暴力推送，確保導(dǎo)絲在無任何阻力下通過痙攣段血管。若確實存在痙攣，甚至伴有嚴(yán)重的夾層，應(yīng)審慎耐心地輕柔操作，注入對比劑判斷是否存在夾層，若存在夾層，應(yīng)仔細(xì)尋找真腔位置，避免暴力操作，以免夾層加重，導(dǎo)致血管閉塞，發(fā)生上肢急性缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中所有病人均在術(shù)者的輕柔操作中完成痙攣段的跨越，未發(fā)生血管閉塞等嚴(yán)重情況。

在導(dǎo)絲成功跨越痙攣段后，關(guān)鍵的一步就是通過導(dǎo)絲送入預(yù)擴(kuò)張球囊，此時應(yīng)注意選擇與導(dǎo)管相適應(yīng)的球囊，一般6F指引導(dǎo)管選擇直徑為2.0 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊，7F的指引導(dǎo)管選擇直徑為2.5 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊，長度15～20 mm。若術(shù)者在送入導(dǎo)管途中發(fā)生痙攣和(或)夾層，可能已選擇了2.5 mm的預(yù)擴(kuò)張球囊，可將球囊的擴(kuò)張壓力控制在6 atm范圍內(nèi)，無須重新選擇新的球囊。球囊擴(kuò)張完成后應(yīng)確保其位置保持在指引導(dǎo)管和血管中各一半。球囊在推送過程中，略大于頭端直徑的體部可起到擴(kuò)張痙攣血管的作用，且擴(kuò)張后的球囊體部緊密貼合指引導(dǎo)管使其融合成一個整體，可有效促進(jìn)指引導(dǎo)管通過血管的痙攣和(或)夾層段。同時，球囊光滑的表面，可減少導(dǎo)絲對血管內(nèi)膜的損傷，本研究中多例病例操作結(jié)果證實，在球囊輔助下，導(dǎo)絲可在近乎無阻力的情況下通過血管的痙攣和(或)夾層段，成功率可達(dá)到100%。

當(dāng)PCI治療過程中發(fā)生橈動脈和(或)肱動脈痙攣時，由于操作過程中指引導(dǎo)管推送對痙攣段的損傷使前臂血腫的發(fā)生率也大幅度增加[9-10]，因此，在PCI治療結(jié)束后退出指引導(dǎo)管時應(yīng)在痙攣或夾層段的遠(yuǎn)心端再次造影判斷痙攣是否已解除或還存在對比劑外滲。本研究結(jié)果顯示，在治療結(jié)束后，絕大部分病人的痙攣均有所緩解，夾層均已封閉，未見大量對比劑的外滲，這可能與指引導(dǎo)管在跨越痙攣段時對其產(chǎn)生的連續(xù)的外向力有關(guān)。而對照組前臂血腫發(fā)生率較高，這可能與常規(guī)藥物無法解除血管痙攣，而持續(xù)的推送又進(jìn)一步損傷了痙攣血管，導(dǎo)致夾層無法自行愈合，血液外滲有關(guān)。

另外，在痙攣組不同手術(shù)方式的住院費用及住院時間比較中發(fā)現(xiàn)，在PCI導(dǎo)絲聯(lián)合球囊輔助治療中，所有手術(shù)器械均為治療中的必要器械，無須額外增加，因此，未增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而常規(guī)療法組因需進(jìn)行二次穿刺或擇期手術(shù)，造成了住院費用增加，由于進(jìn)行二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，增加了病人痛苦。應(yīng)用PCI導(dǎo)絲聯(lián)合球囊輔助下可有效提高指引導(dǎo)管跨越痙攣和(或)夾層段的成功率，療效優(yōu)于單純應(yīng)用抗痙攣藥物治療，可顯著減輕病人痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于本研究入選病例數(shù)有限，觀察時間較短，未對嚴(yán)重夾層及單純血管痙攣病人的療效進(jìn)行對比研究，期待今后深入研究二者的區(qū)別。