平心顆粒對(duì)心肌梗死室性心律失常病人臨床療效及心率震蕩現(xiàn)象的影響

室性心律失常是心肌梗死最常見的合并癥之一。積極防治室性早搏、室速是心肌梗死病人病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵。本研究采用動(dòng)態(tài)心電圖觀察復(fù)方平心顆粒對(duì)氣陰兩虛型心肌梗死病人伴室性心律失常的治療作用，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年11月—2016年10月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病門診及住院治療的陳舊性心肌梗死病人93例，經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖(holter)證實(shí)有頻發(fā)性室性早搏(早搏數(shù)>6次/min)。包括成對(duì)室性早搏、多源性室性早搏、室性并行心律、短陣室性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。且符合中醫(yī)心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)， 辨證屬于氣陰兩虛型。排除心房纖顫、心房撲動(dòng)等心律失常，甲狀腺功能亢進(jìn)，2型糖尿病的冠心病病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組50例，男32例，女18例；年齡(55.32±10.26)歲。對(duì)照組43例，男26例，女17例；年齡(51.84±13.02)歲。其中臨床診斷為前壁心肌梗死41例，側(cè)壁心肌梗死18例，下壁心肌梗死34例，合并高血壓病68例。兩組性別、年齡、病因、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 所有病人均予臨床常規(guī)治療，口服阿司匹林100 mg，每日1次，單硝酸異山梨脂片(魯南欣康)20 mg，每日2次；有合并癥者配合相應(yīng)藥物治療。治療組加服平心顆粒，主要藥物組成：生地、玄參、麥冬、人參、黃芪、五味子、丹參、酸棗仁、黃連、苦參、甘松、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸等，由本院藥劑科提供，每次12 g，每日3次。對(duì)照組加服美托洛爾(倍他樂克)，每次20 mg，每日3次。均以4周為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 室性心律失常療效判定 用藥后24 h動(dòng)態(tài)心電圖錄達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效：① 室性早搏減少70%以上；② 成對(duì)室性早搏減少80%以上；③ 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速及持續(xù)性室性心動(dòng)過速抑制率為90%以上，15個(gè)連續(xù)早搏以上室性心動(dòng)過速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5個(gè)連續(xù)早搏的室速完全消失[1]。

1.3.2 心肌缺血總負(fù)荷 采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖的ST段實(shí)時(shí)回放分析，取V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)平均值。心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平或下斜型下移≥1 mm，持續(xù)時(shí)間≥1 min，2次發(fā)作的間隔時(shí)間≥1 min。心肌缺血總負(fù)荷為ST段下移幅度、發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間的乘積[2]。

1.3.3 心率震蕩(HRT)指標(biāo) 采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖采集系統(tǒng)及HRT軟件自動(dòng)計(jì)算的參數(shù)：①震蕩起始(TO)，表示室性早搏后竇性心律是否出現(xiàn)加速現(xiàn)象。用室性早搏代償間期后的前2個(gè)竇性心律的RR間期均值，減去室性早搏前的2個(gè)竇性心律的RR間期的均值，差值再除以后者，所得結(jié)果為TO。TO的中性值為0% ，TO<0%表示室性早搏后初始竇性心律加速，≥0%表示室性早搏后初始竇性心律加速減弱或消失。②震蕩斜率(TS)表示室性早搏后是否存在竇性心率減速現(xiàn)象。測(cè)定室性早搏后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR值計(jì)算并做出回歸線。其中正向最大斜率即為TS。TS的中性值為2.5 ms/RR，TS>2.5 ms/RR表示室性早搏后竇性心律加速后存在減速現(xiàn)象，<2.5 ms/RR表示不存在室性早搏后竇性心律減速現(xiàn)象[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組室性早搏療效 經(jīng)治療2個(gè)療程后，觀察治療組有效42例(84.00%)，無效8例(16.00%)。對(duì)照組有效33例(76.74%)，無效10例(23.26%)。治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后心肌缺血總負(fù)荷比較 治療組治療前ST指數(shù)為96.28(76.20～160.33) mm·min/24 h，治療后為67.73(35.76～101.23) mm·min/24 h，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前為93.22(79.28～173.64) mm·min/24 h，治療后75.19(63.14～145.62)mm·min/24 h，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后心肌缺血總負(fù)荷較治療前治療組降低34.9%，對(duì)照組降低了36.6%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心肌缺血總負(fù)荷比較[M(P25，P75)]

與本組治療前比較與本組治療前比較,1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較,2)P<0.05

2.3 兩組治療前后HRT比較 治療前兩組HRT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后，TO、TS指標(biāo)均較治療前明顯改變(P<0.05)。兩組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 詳見表2。

表2 兩組治療前后HRT比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療后血尿常規(guī)、肝腎功能檢查，均未見異常變化。

3 討 論

室性心律失常是心肌梗死最常見的合并癥。心肌梗死后缺血損傷，局部組織的機(jī)械牽拉移位，壞死組織所分解釋放的5-羥色胺、組織胺物質(zhì)刺激，電解質(zhì)紊亂造成細(xì)胞內(nèi)低鉀、低鎂、高鈣等離子轉(zhuǎn)移異常，同時(shí)交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)興奮性增高，兒茶酚胺濃度增加都直接或間接參與了心肌梗死合并室性心律失常的形成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌梗死伴室性早搏、室性心動(dòng)過速屬于心悸、忡怔、胸痹等病證。多因邪毒外侵，耗氣傷陰，心血瘀阻以及心失所養(yǎng)擾亂心律。臨床中辨證胸痹氣陰兩虛型占絕大多數(shù)。其病機(jī)特點(diǎn)是氣陰兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。本研究采用具有益氣養(yǎng)陰、活血通脈作用的平心顆粒治療8周后，結(jié)果表明平心顆粒治療心肌梗死并室性早搏、室性心動(dòng)過速的療效確定，能明顯降低ST段缺血總負(fù)荷，提高心率震蕩現(xiàn)象的TO、TS指標(biāo)的正面效應(yīng)。平心顆粒改善HRT，緩解心肌缺血及有效控制室性心律失常的作用機(jī)制考慮有以下幾方面。

3.1 中醫(yī)學(xué)陰陽平衡失調(diào) 心主血脈和心藏神功能的異常是氣陰兩虛型室性心律失常的重要病理基礎(chǔ)。平心顆粒為益氣養(yǎng)陰、活血通脈，寧心定悸，方中用生地滋腎水以補(bǔ)陰、水盛則能制火；當(dāng)歸、丹參、苦參補(bǔ)血養(yǎng)血，血不燥則津自潤；人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣，安驚定悸；麥冬、五味子、酸棗仁收澀滋潤以清虛火，桂枝、甘松開郁散滯，舒理肝脾之氣，諸藥共同作用使陰血得復(fù)，心有所養(yǎng)，神有所歸，陰平陽秘的平衡關(guān)系得到恢復(fù)。

3.2 心肌缺血缺氧 這是心肌梗死并發(fā)室性心律失常的基礎(chǔ)。活血化瘀是心肌梗死的重要治則之一。平心顆粒組方中生地、丹參、當(dāng)歸、黃芪、人參等均具有活血化瘀、行脈通絡(luò)作用，主要表現(xiàn)在改善血液流變性，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，提高冠狀動(dòng)脈血流量，改善缺血遠(yuǎn)端心肌灌注等方面[4]。丹參可降低血漿中血管緊張素Ⅱ水平，抑制心肌缺血后血栓素A2(TXA2)和三磷酸肌醇(IP3)的升高[5]；當(dāng)歸抗心肌缺血作用與減輕梗死區(qū)肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)活化、抗脂質(zhì)過氧化損傷等有關(guān)[6]；黃芪可提高氧自由基清除酶(SOD)活性，降低心肌細(xì)胞丙二醛(MDA)，逆轉(zhuǎn)心肌梗死后左室構(gòu)型的重塑，消除心律失常產(chǎn)生的基質(zhì)[7]；人參對(duì)心血管的作用更佳，人參皂甙Rb1能夠降低乳鼠在嚴(yán)重缺氧心肌的乳酸含量，恢復(fù)心肌環(huán)磷腺苷(cAMP)/環(huán)磷烏苷酸(9cGMP)的比值，促進(jìn)外培養(yǎng)鼠心肌細(xì)胞的DNA合成，保護(hù)心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及減輕線粒體損傷的作用[8]。人參皂苷Rgl 可通過增加急性心肌梗死后心肌組織產(chǎn)生大量的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)而刺激梗死區(qū)的血管生成和側(cè)支循環(huán)建立，從而對(duì)缺血心肌起到保護(hù)作用[9]。人參皂甙Rb3抗心肌缺血和再灌注損傷的機(jī)制可能是促進(jìn)心肌生成和釋放前列腺素，抑制TXA2的生成，并通過抗氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化作用而保護(hù)心肌細(xì)胞[10]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后ST下移最大平均值、下移事件及下移總時(shí)間均減少，心肌缺血總負(fù)荷較治療前降低達(dá)34.9%。提示平心顆粒的活血化瘀作用與增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善缺血心肌供血供氧有關(guān)。

3.3 心肌細(xì)胞離子通道病變及功能紊亂 這也是引發(fā)室性心律失常的重要原因。目前應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)微電極技術(shù)對(duì)中藥抗心律失常機(jī)制的研究證實(shí)：人參、丹參、苦參、當(dāng)歸、黃芪、黃連、麥冬、甘松及炙甘草的有效成分對(duì)心肌細(xì)胞離子通道具有不同程度的抑制或阻滯作用。其中丹參酮Ⅱ、黃芪總黃酮、苦參生物堿、甘松水提取物、麥冬總皂苷及黃連小檗堿均能阻滯心肌細(xì)胞鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速度，對(duì)抗烏頭堿引起的心律失常。同時(shí)可降低鉀通道的通透性，抑制心肌細(xì)胞K+外流，延長動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)程，消除觸發(fā)活動(dòng)和折返激動(dòng)，減少心律失常的發(fā)生率。黃芪總黃酮、當(dāng)歸提取液Eas、氧化苦參堿、甘松纈草酮的抗心律失常作用與抑制細(xì)胞膜上的L型鈣離子通道，減少Ca2+內(nèi)流有關(guān)[11]。丹參酮ⅡA對(duì)缺氧/復(fù)氧條件下的心室肌細(xì)胞Ica-L/T均有阻滯作用，通過抑制細(xì)胞內(nèi)的Ca2+超載，對(duì)大鼠心肌缺血-再灌注引發(fā)的心律失常有明顯保護(hù)作用[12]，人參皂苷Rb1可顯著抑制豚鼠心室肌細(xì)胞L/T型Ca2+通道，心臟電生理效應(yīng)為延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，有利于增加心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性。人參皂苷對(duì)缺血性心律失常、缺血再灌注性心律失常、室性早搏、心動(dòng)過速、室撲與室顫等多種心律失常有明顯的保護(hù)作用[11]。

3.4 自主神經(jīng)功能紊亂 此現(xiàn)象直接參與了心肌梗死合并心律失常的形成。竇性心律震蕩是近年來提出的一種檢測(cè)自主神經(jīng)功能的新技術(shù)。目前認(rèn)為HRT現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制與壓力反射的敏感性有關(guān)[13]。通過分析室性早搏后竇性心律出現(xiàn)雙相漲落式的波動(dòng)，觀察自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室性早搏后出現(xiàn)動(dòng)脈血壓波動(dòng)的反應(yīng)。HRT的正常存在標(biāo)志著迷走神經(jīng)的抗心律失常保護(hù)作用機(jī)制的完整；減弱或喪失則意味著這種保護(hù)機(jī)制受損[3]。本研究資料顯示，心肌梗死病人HRT指標(biāo) TO值增高，TS值降低，表現(xiàn)為室性早搏后竇性心律的RR間期無明顯變化，即心率震蕩現(xiàn)象減弱，提示心肌梗死病人迷走神經(jīng)的壓力反射功能受損，迷走神經(jīng)激活對(duì)心律失常的拮抗作用減弱或喪失。通過治療前后的HRT觀察發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組的TO指標(biāo)均明顯降低，而TS則明顯增加(P<0.05)。兩組用藥后對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明平心顆粒和倍他樂克對(duì)HRT的影響非常相似，平心顆?？赡芡ㄟ^降低交感神經(jīng)興奮性或提高迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)心臟的電穩(wěn)定性。這也是平心顆?？剐穆墒С５臋C(jī)制之一。五味子、酸棗仁含有大量有機(jī)酸及維生素，具有鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥及雙相調(diào)節(jié)自主神經(jīng)作用。

人參、炙甘草等中藥的抗心律失常涉及改善自主神經(jīng)紊亂，恢復(fù)迷走神經(jīng)的生理儲(chǔ)備功能，對(duì)心臟起到保護(hù)作用，但是具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。