阿薩希毛孢子菌引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1例

林 琳,肖曉光,劉 爽,李 明

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗科,遼寧 大連116011;2.大連醫(yī)科大學(xué) 微生態(tài)教研室,遼寧 大連116044)

阿薩希毛孢子菌(Trichosporona sahii)隸屬于真菌綱，擔(dān)子菌門，擔(dān)孢目，絲孢酵母菌屬，傳播較為罕見，但是可在惡性腫瘤，免疫缺陷病的患者中引發(fā)感染。如今抗生素使用日漸頻繁，使得真菌的繼發(fā)感染逐漸得到了重視[1]。文獻相繼有從痰液，尿液分離出阿薩希毛孢子菌的報道，但至今沒有因阿薩希毛孢子菌引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染報道，今將我院發(fā)現(xiàn)一例由阿薩希毛孢子菌引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染報道如下：

1 臨床資料

1.1 患者資料

患者男，77歲，主訴乏力2月余，右胸痛25天，呼吸困難半個月，發(fā)熱10天，加重4天，約半個月前出現(xiàn)呼吸困難，精神萎靡，急送某院，測血壓53/39 mmHg,查胸部CT示右側(cè)膿胸，入住ICU，行胸腔閉式引流，引出膿臭液，予美羅培南聯(lián)合莫西沙星，后改用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑行抗感染治療。后因高熱，呼吸困難于2016年11月28日入住我院重癥監(jiān)護病房。入住我院后，先后用左氧氟沙星，亞胺培南，舒普深聯(lián)合奧硝唑進行抗感染治療。于2017年12月15日行鎖骨下靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)，1月2日，體溫突然升高至38℃，取外周靜脈血進行血培養(yǎng)檢查，1月4日，血培養(yǎng)分離出阿薩希毛孢子菌；懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，1月13日進行導(dǎo)管尖端的半定量培養(yǎng)，亦培養(yǎng)出阿薩希毛孢子菌(>15cfu/個)。且三次培養(yǎng)的藥敏結(jié)果相同，均為氟康唑耐藥，兩性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑，5-氟胞嘧啶敏感。

1.2 微生物學(xué)檢查

取靜脈血10 ml注入血真菌培養(yǎng)瓶，放入BD血培養(yǎng)儀FX200，培養(yǎng)29.29 h報警，涂片可見酵母樣菌及菌絲，棉蘭染色可見關(guān)節(jié)孢子(圖1)，接種哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，沙保羅氏培養(yǎng)基，科馬嘉顯色培養(yǎng)基，35℃孵育24 h，血平皿以及沙保羅培養(yǎng)基可見2-4 mm突起，干燥，裂隙狀菌落，科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上呈現(xiàn)藍色，干燥菌落(圖2)。革蘭氏以及棉蘭染色,均可見酵母樣菌及菌絲。用梅里埃酵母菌鑒定試劑盒(API 20C AUX)進行鑒定，結(jié)果為阿薩希毛孢子菌，編碼為2744734，t=0.95，ID為99.9%。D-葡萄糖，2-酮基-葡萄糖酸鹽，L-阿拉伯糖，D-木糖，D-半乳糖，α-甲基-D-葡萄糖，N-乙酰-葡萄糖甙，纖維二糖，D-乳糖(牛源)，D-麥芽糖，D-蔗糖為陽性；甘油，側(cè)金盞花醇，木糖醇，肌醇，山梨醇，海藻糖，D-松叁糖，D-棉子糖為陰性。該真菌藥敏試驗結(jié)果：氟康唑耐藥，兩性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑，5-氟胞嘧啶敏感。

圖1 棉蘭染色(40*) 圖2 珂瑪嘉顯色培養(yǎng)基

1.3 分子生物學(xué)診斷

將兩株菌株送上海生工生物公司測序，核糖體RNA 18 s，5.8 s，28 s，以及內(nèi)部轉(zhuǎn)錄區(qū)間ITS1,ITS2擴增及序列分析，經(jīng)GenBank比對，與其相應(yīng)序列(登陸號為IFM63824,IFM63391,IFM63390,IFM63389,IFM63388,IFM63387)完全一致，鑒定為阿薩希毛孢子菌。

2 討論

阿薩希毛孢子菌在自然界中廣泛存在，近年來由于免疫缺陷宿主的增加和生物醫(yī)療設(shè)備的植入，使得阿薩希毛孢子菌引發(fā)的感染呈逐年上升的趨勢，引起大家的重視。該真菌的作用機制與免疫狀態(tài)有關(guān)，多在免疫力低下的患者引發(fā)感染[2]。阿薩希毛孢子菌感染的高危因素主要為惡性腫瘤，肝硬化，慢性腎功不全,粒細胞缺乏，長期使用超廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑，以及皮膚黏膜屏障損害等[3],尤其是在中性粒細胞缺乏的患者更加容易引起感染，并且感染十分往往是致命的，死亡率可高達80%。另外，阿薩希毛孢子菌亦可以通過菌體形態(tài)的改變來逃避免疫細胞的吞噬。真菌有孢子和菌絲兩種形態(tài)，在環(huán)境的作用下，可以從孢子形態(tài)轉(zhuǎn)化成菌絲形態(tài)，由于菌絲的體積大，單核細胞，中性粒細胞等吞噬細胞無法進行吞噬作用，從而引起毛孢子菌的感染[3]。本病例的患者因長期應(yīng)用大量廣譜抗生素，使得機體免疫力低下，讓條件致病的阿薩希毛孢子菌有了可乘之機。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[4](Latheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并伴有發(fā)熱(≥38℃)，寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)或真菌陽性；或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類，相同藥敏結(jié)果的致病菌。此病例中我們從患者的外周血以及靜脈導(dǎo)管中都分析出了相同的阿薩希毛孢子菌，并且藥敏結(jié)果相同，可見為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。阿薩希毛孢子菌的感染可與生物膜的形成有關(guān)，細菌生物膜(bacterial biofilm,BBF)是指細菌在機體表面形成的高度組織化的多細胞膜狀結(jié)構(gòu)[5,6]。細菌生物膜在血液、體液中是不形成的，但是在人體的醫(yī)療裝置(如人工關(guān)節(jié)，人工瓣膜，靜脈導(dǎo)管等)這些無生命體表面可以形成細菌生物膜,這些導(dǎo)管等侵入性裝置可作為附著載體，使得結(jié)構(gòu)化的微生物群落形成孢外聚合物，有利于生物膜的生長，細菌生物膜還可以保護膜內(nèi)細菌逃避免疫吞噬和抗菌藥物的作用，持續(xù)釋放微生物進入血液，引起感染發(fā)作[7,8]。樊欣[9]等人認為阿薩希毛孢子菌溫度在30-35℃下，形成生物膜的能力最強，而這正是人體的正常溫度。生物膜中的胞外聚合物由固有的孢子產(chǎn)生并將其包裹，當這些孢子的狀態(tài)由聚集變?yōu)榉稚r，可引發(fā)急性血流感染[10]。可見阿薩希毛孢子菌的感染呈現(xiàn)上升的趨勢,尤其是在導(dǎo)管植入后應(yīng)提高警惕，臨床微生物實驗室也應(yīng)該加強對該真菌的辨認意識，給臨床提供合理的用藥意見。