右美托咪定在冠心病患者俯臥位腰椎手術(shù)全麻中的應(yīng)用

姜莎莎，金延武

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

右美托咪定在冠心病患者俯臥位腰椎手術(shù)全麻中的應(yīng)用

姜莎莎，金延武

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

目的觀察右美托咪定對全麻俯臥位行腰椎手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)與麻醉并發(fā)癥的影響。方法選擇全麻俯臥位下行腰椎間盤切除術(shù)的冠心病患者80例，將患者隨機(jī)分成觀察組40例和對照組40例。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間15 min，繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢；對照組輸注等量生理鹽水。術(shù)中維持BIS值40～50。記錄患者基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后30 min(T4)、俯臥位后1 h(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)及平臥位后即刻(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)，術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生情況和血管活性藥物的使用情況，蘇醒期和術(shù)后48 h內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況，統(tǒng)計患者的住院時間和術(shù)后28 d死亡情況。結(jié)果與對照組比較，觀察組心動過緩的發(fā)生率增加，心肌缺血和心動過速的發(fā)生率降低；阿托品的平均每例用藥次數(shù)和每次平均用藥劑量增加，艾司洛爾的平均每例用藥次數(shù)減少，去氧腎上腺素的每次平均用藥劑量增加(P均<0.05)。與T0時比較，兩組T3時SBP、DBP、HR、CO、SV下降，T2～T7時HR下降，T1,T2,T4～T7時CVP增加(P均<0.05)。與T2時比較，對照組T3時SBP、CVP、CO和SV下降，觀察組T3時CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。與T3時比較，對照組T4、T6、T7時SBP上升，T4、T6時DBP上升，T4～T7時CVP、CO和SV上升；觀察組T4～T7時CVP、CO和SV上升(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組T2～T7時HR下降(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組蘇醒期躁動、刀口疼痛、心動過速和高血壓的發(fā)生率降低(P均<0.05)，術(shù)后48 h內(nèi)術(shù)后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率降低(P均<0.05)；兩組術(shù)后28 d均無死亡病例。結(jié)論右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，降低蘇醒期和術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，使蘇醒過程更加平穩(wěn)，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

右美托咪定；冠心??；全身麻醉；腰椎手術(shù)；俯臥位

研究顯示，俯臥位可導(dǎo)致心輸出量(CO)和收縮壓(SBP)降低[1]。在麻醉狀態(tài)下，由于骨骼肌張力降低或完全麻痹、心肌收縮力受抑制、血管平滑肌的舒張、呼吸作功減少，以及各種生理反射功能的抑制，不僅加重因體位改變引起的循環(huán)變化，而且嚴(yán)重抑制機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能[2]。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制等作用，靜脈快速或大劑量輸注時可引起低血壓、心動過緩以及CO降低等心血管不良事件[3]，這種短暫性的血流動力學(xué)改變對心臟功能良好的患者不會造成嚴(yán)重影響，但對于冠心病患者，尤其是在全麻俯臥位下行外科手術(shù)時，其影響不容忽視。而且該類手術(shù)患者多數(shù)年齡較大，尤其是老年患者，隨著年齡增長心血管調(diào)節(jié)功能下降，心肺代償功能降低，容易發(fā)生血流動力學(xué)的劇烈變化，引發(fā)心腦血管意外事件。2016年2～12月，我們通過觀察右美托咪定對全麻俯臥位下行腰椎手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)與麻醉并發(fā)癥的影響，探討右美托咪定用于該類患者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集擇期全麻俯臥位下行腰椎間盤切除術(shù)的冠心病患者80例，男46例、女34例，年齡51～82歲，BMI(23～34)kg/m2，NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對照組各40例。觀察組男25例、女15例，年齡(65±14)歲，BMI(27±6)kg/m2，NYHA分級Ⅰ級26例、Ⅱ級14例；對照組男21例、女19例，年齡(67±15)歲，BMI(28±6)kg/m2，NYHA分級Ⅰ級23例、Ⅱ級17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：Goldman心臟危險指數(shù)>12分[4，5]，嚴(yán)重冠狀動脈狹窄，Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，合并瓣膜性心臟疾病，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%，6個月內(nèi)有心絞痛或心肌梗死病史，未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓，呼吸功能不全，肝腎功能明顯異常，困難氣道，有精神病史或麻醉藥物過敏史，合并免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近期有α2受體激動劑用藥史。兩組年齡、性別、BMI、NYHA分級具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲食8 h，麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。入室后連接GE S/5型麻醉監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，連接Flo TracTM傳感器和VilileoTM連續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)；局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)；采用Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測BIS值。待所有操作完成后，讓患者平靜5 min，記錄上述指標(biāo)作為基礎(chǔ)值(T0)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，繼之以0.2 μg/(kg·h)的速率維持至術(shù)畢；對照組給予等容量生理鹽水。兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)均靜脈給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液5 mL/kg進(jìn)行擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg靜注，待藥物充分起效后，行氣管插管，連接Datex-Ohmeda Aespire/7900型麻醉系統(tǒng)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸呼比1∶2，根據(jù)PETCO2調(diào)整呼吸次數(shù)，維持PETCO2在35～40 mmHg。術(shù)中以七氟烷1%～3%持續(xù)吸入，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷的吸入濃度，維持BIS值在40～50。術(shù)中發(fā)生低血壓時，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液或去氧腎上腺素；發(fā)生高血壓時，給予烏拉地爾；發(fā)生心動過緩時給予阿托品，發(fā)生心動過速時給予艾司洛爾。術(shù)中根據(jù)失液量或失血量補(bǔ)充相應(yīng)的晶體、膠體或者血液制品?；颊吒┡P位時均采取水平位，術(shù)中使用可固定式俯臥位體位墊，減輕俯臥位可能對呼吸和循環(huán)造成的影響。所有麻醉由同一組麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后30 min(T4)、俯臥位后1 h(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)及平臥位后即刻(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)。②記錄術(shù)中心血管不良事件(低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速)的發(fā)生情況，記錄T3時心肌缺血(ECG顯示ST段壓低≥1 mm持續(xù)超過1 min[6])的發(fā)生情況。③記錄術(shù)中血管活性藥物(去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾)的使用情況，計算兩組各血管活性藥物的平均每例用藥次數(shù)(兩組每種藥物使用的總次數(shù)/例數(shù))和每次平均用藥劑量(兩組每種藥物使用總量/使用次數(shù))。④記錄術(shù)中麻醉時間和俯臥位時間，患者術(shù)后均送至麻醉后恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇，記錄患者在PACU的機(jī)械通氣時間和拔管時間，以及液體出入量。⑤記錄蘇醒期麻醉并發(fā)癥(氣道梗阻、惡心嘔吐、躁動、寒顫、刀口疼痛、心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、嚴(yán)重心律失常)的發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后均順利拔管，拔管后在PACU繼續(xù)觀察，待生命體征維持平穩(wěn)達(dá)半小時以上，且無其他不適，將患者送回病房。記錄術(shù)后48 h內(nèi)麻醉并發(fā)癥(術(shù)后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐、嚴(yán)重心律失常)的發(fā)生情況，統(tǒng)計術(shù)后28 d死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時比較，兩組T3時SBP、DBP、HR、CO和SV下降，T2～T7時HR下降，T1、T2、T4～T7時CVP增加(P均<0.05)。與T2時比較，對照組T3時SBP、CVP、CO和SV下降，觀察組T3時CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。與T3時比較，對照組T4、T6、T7時SBP上升，T4、T6時DBP上升，T4～T7時CVP、CO和SV上升(P均<0.05)；觀察組T4～T7時CVP、CO和SV上升。與對照組比較，觀察組T2～T7時HR下降(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況 對照組術(shù)中發(fā)生心肌缺血30例，心動過緩3例，心動過速5例，低血壓4例，高血壓5例；觀察組分別為18、11、1、6、4例。與對照組比較，觀察組心動過緩的發(fā)生率增加，心肌缺血和心動過速的發(fā)生率降低(P均<0.05)。

2.3 兩組血管活性藥物使用情況比較 對照組阿托品、艾司洛爾、去氧腎上腺素、烏拉地爾的平均每例用藥次數(shù)為0.10、0.20、0.20、0.15次/例，觀察組分別為0.30、0.02、0.25、0.10次/例，觀察組阿托品的平均每例用藥次數(shù)較對照組增加，艾司洛爾的平均每例用藥次數(shù)較對照組減少(P均<0.05)；對照組阿托品、艾司洛爾、去氧腎上腺素、烏拉地爾的每次平均用藥劑量分別為0.24 mg/次、23.5 mg/次、42.7 μg/次、12.7 mg/次，觀察組分別為0.47 mg/次、20.0 mg/次、57.5 μg/次、11.2 mg/次，觀察組阿托品、去氧腎上腺素的每次平均用藥劑量較對照組增加(P均<0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期不同時間點(diǎn)SBP、DBP、HR、CVP、CO、SV、SCVO2比較

注：與本組T0比較，▲P<0.05；與本組T2比較，▼P<0.05；與本組T3比較，△P<0.05；與本組T6比較，▽P<0.05；與對照組比較，■P<0.05。

2.4 兩組麻醉時間、俯臥位時間、機(jī)械通氣時間、拔管時間、液體出入量比較 見表2。

表2 兩組麻醉時間、俯臥位時間、機(jī)械通氣時間、拔管時間、液體出入量比較

注：與對照組比較，P均>0.05。

2.5 兩組蘇醒期和術(shù)后48 h內(nèi)麻醉并發(fā)癥、28 d死亡情況比較 對照組蘇醒期發(fā)生惡心嘔吐2例、躁動3例、寒顫2例、刀口疼痛6例、心動過緩1例、心動過速6例、高血壓6例、低血壓1例，觀察組分別為1、0、1、1、2、1、2、2例，兩組均無氣道梗阻、嚴(yán)重心律失常發(fā)生。觀察組蘇醒期躁動、刀口疼痛、心動過速、高血壓的發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。對照組術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生術(shù)后譫妄10例，刀口疼痛6例，惡心嘔吐5例，觀察組分別為4、2、2例，兩組均無嚴(yán)重心律失常發(fā)生。觀察組術(shù)后48 h內(nèi)術(shù)后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。兩組術(shù)后28 d內(nèi)均無死亡病例。

3 討論

俯臥位時，胸腔和腹腔會不同程度受壓，導(dǎo)致胸廓及膈肌運(yùn)動受限、腹內(nèi)壓升高，回心血量減少；而且血液自身重力也會引起體內(nèi)血液重新分布，導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈變化。全身麻醉時，自身代償調(diào)節(jié)功能降低，加重了體位改變引起的循環(huán)系統(tǒng)波動。對于冠心病患者，短期劇烈的血流動力學(xué)波動會增加圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制等作用。右美托咪定的臨床負(fù)荷劑量為0.5～1 μg/kg，起效時間約為15 min，消除半衰期約為2 h[7]，術(shù)中維持劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)[8]。研究報道，右美托咪定靜脈快速或大劑量輸注時可引起低血壓、心動過緩以及CO降低等心血管不良事件[3]。本研究既考慮到俯臥位本身和右美托咪定可能對血流動力學(xué)造成的影響，同時又顧及到冠心病患者及年齡因素導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)的退行性改變、儲備能力下降，為了盡可能避免術(shù)中意外的血流動力學(xué)波動及其可能造成的心腦血管意外，我們設(shè)定右美托咪定的負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，輸注時間為15 min，繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。

Kunisawa等[9]研究顯示，右美托咪定可顯著改善心臟病患者心肺轉(zhuǎn)流前的血流動力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定對冠心病患者行非心臟手術(shù)具有心肌保護(hù)效應(yīng)[6]，可以穩(wěn)定圍術(shù)期的血流動力學(xué)，維持心肌的氧供需趨近平衡[10]，降低心肌缺血、非致命性心肌梗死的發(fā)生率，提高心輸出量[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組由平臥位改為俯臥位時均可引起血流動力學(xué)的較大波動，主要表現(xiàn)為CVP、CO、SV的一過性下降，但俯臥位期間上述指標(biāo)與體位改變前則無明顯差異，而且血流動力學(xué)各指標(biāo)的組間比較亦無明顯差別。以上提示：①全麻期間患者由平臥位改為俯臥位時可引起血流動力學(xué)的波動，這可能與體位改變時由于重力作用導(dǎo)致體內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液的重新分布有關(guān)[2,3]；②右美托咪定并不加重冠心病患者全麻期間由平臥位改為俯臥位時及俯臥位期間血流動力學(xué)的波動，相反，可能具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。同時我們發(fā)現(xiàn)，由平臥位改為俯臥位時，絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)ST段的一過性壓低，提示心肌缺血的存在；觀察組心肌缺血的發(fā)生率明顯低于對照組，說明右美托咪定可降低心肌缺血的發(fā)生率，對心肌具有一定的保護(hù)作用，與宮麗榮等[6]報道一致。本研究結(jié)果顯示，與T3時比較，對照組T4、T6、T7時SBP上升，T4、T6時DBP上升，T4～T7時CVP、CO和SV上升，而觀察組僅表現(xiàn)為T4～T7時的CVP、CO、SV上升，提示觀察組術(shù)中血流動力學(xué)較對照組更加穩(wěn)定，說明右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。但是我們也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中心動過緩的發(fā)生率高于對照組，阿托品的平均每例用藥次數(shù)和每次平均用藥劑量也高于對照組，說明右美托咪定不但增加心動過緩的發(fā)生率，而且還降低患者對阿托品治療的敏感性，需要增加阿托品的用藥劑量才能達(dá)到比較滿意的治療效果。另外，觀察組術(shù)中去氧腎上腺素的平均每例用藥劑量也高于對照組，說明觀察組發(fā)生低血壓時需要較大劑量的去氧腎上腺素進(jìn)行治療。我們推測，這可能與右美托咪定激動α2受體有關(guān)。Turan等[12]報道，右美托咪定可增加麻醉蘇醒期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，使蘇醒過程更加平穩(wěn)、舒適。研究表明，右美托咪定可提高術(shù)中低溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)的閾值，靜脈給予1 μg/kg的右美托咪定可顯著降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[13]。Ji等[14]研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，降低圍術(shù)期、術(shù)后30 d和術(shù)后1年的病死率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，觀察組蘇醒期間躁動、刀口疼痛、心動過速和高血壓的發(fā)生率低于對照組，惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率也有所降低，說明右美托咪定可降低蘇醒期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，使蘇醒過程更加舒適、平穩(wěn)。另外，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，說明右美托咪定也能降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，降低蘇醒期和術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，使蘇醒過程更加平穩(wěn)，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.022

R614

B

1002-266X(2017)42-0067-04

金延武(E-mail: xiaojin19781129@126.com)

2017-05-07)