多囊卵巢綜合征中醫(yī)證型與性激素、卵巢體積相關(guān)性研究?

王 崢，潘曉蕾，劉昭陽(yáng)，李云波，朱秀娟，王轉(zhuǎn)紅

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2. 北京東城區(qū)第一婦幼保健院，北京 100007)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病，其發(fā)病人群以育齡期女性為主，發(fā)病率高，可達(dá)5%～10%[1]。1935年Stein 和 Leventhal 首次描述多囊卵巢綜合征，故又稱 Stein-Leventhal 綜合征，它可造成多種病理生理?yè)p害，從而形成一組癥狀集，因而具有高度的臨床特異性。其以卵巢多囊樣改變、排卵障礙、雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、糖脂代謝異常為特征，常伴有胰島素抵抗[2]?，F(xiàn)代研究者們對(duì)PCOS患者不同的中醫(yī)證型與性激素及卵巢體積之間的相關(guān)性進(jìn)行了初步研究。談?dòng)耓3]通過(guò)單因素方差分析方法進(jìn)行PCOS不同證型之間的對(duì)比，研究了各個(gè)證型性激素的特點(diǎn)。本文以PCOS中醫(yī)證型中分布較多的腎虛型、脾虛痰濕型、痰瘀互結(jié)型患者為研究對(duì)象，分析觀察各個(gè)證型之間性激素、卵巢體積、BMI、WRH的差異性；并探討腎虛型、脾虛痰濕型PCOS與其性激素、卵巢體積、BMI、WRH以及飲食偏好的相關(guān)性，分析方法采用單因素方差分析、Logistic回歸模型，為PCOS的中醫(yī)辨證分型、治療與科研提供量化依據(jù)，并且能夠更好地指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS，提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月至2018年1月期間北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科門診98例PCOS患者。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2003年鹿特丹會(huì)議制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：稀發(fā)排卵或無(wú)排卵(常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、稀發(fā)或閉經(jīng))；高雄性激素血癥或高雄性激素臨床表現(xiàn)；卵巢多囊性改變。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中滿足至少2項(xiàng)并且能除外其他引起高雄激素血癥的疾病即可診斷。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5],并參照黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科《多囊卵巢綜合征的臨床診療方案》,將PCOS分為3個(gè)基本證類，即腎虛證、痰瘀互結(jié)證和脾虛痰濕證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～40歲之間；自愿參加并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有其他引起雄激素增高的疾病，如雄激素相關(guān)性腫瘤、庫(kù)欣綜合征等具有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾?。缓喜⑵渌麅?nèi)分泌疾病，如甲狀腺、垂體等；有重大精神疾患且無(wú)法配合的患者；妊娠期、哺乳期婦女和過(guò)敏體質(zhì)者；近3個(gè)月期間口服激素類藥者。

1.6 方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署知情同意書，填寫病例觀察表，收集患者基本信息及相關(guān)病史，完善相關(guān)檢查。

1.6.1 病史采集 一般信息包括姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg) /身高2(m2)，腰臀比(Waist and hip ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm) 月經(jīng)史及孕產(chǎn)史。

1.6.2 彩超檢查 于早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者) 或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡狀態(tài)下行陰道或直腸超聲檢查，測(cè)定卵巢長(zhǎng)、寬、高三徑，計(jì)算卵巢體積。卵巢體積=長(zhǎng)(cm) ×寬(cm) ×高(cm) ×0.523。

1.6.3 性激素測(cè)定 月經(jīng)規(guī)律者取月經(jīng)第 3～5 d，無(wú)規(guī)律者或閉經(jīng)者任意時(shí)間，采集空腹靜脈血。觀察指標(biāo)有卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estrodiol，E2)、睪酮(testosterone，T)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次研究調(diào)查的98例患者中，年齡在16～38歲之間，平均年齡(27.40±3.15)歲，病程從4個(gè)月到13年不等，平均病程(3.5±2.3)年。

2.2 PCOS中醫(yī)證型的分布情況

在98例PCOS患者中，腎虛證57例占58.16%，痰瘀互結(jié)證21例占21.42%，脾虛痰濕證20例占20.4%。

2.3 不同中醫(yī)證型之間性激素、卵巢體積、BMI、WHR差異比較

表1顯示，與脾虛痰濕型、痰瘀互結(jié)型比較，腎虛型LH較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與腎虛型、脾虛痰濕型比較，痰瘀互結(jié)型FSH較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與脾虛痰濕型、痰瘀互結(jié)型比較，腎虛型LH /FSH比值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與脾虛痰濕型、痰瘀互結(jié)型比較，腎虛型E2較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與腎虛型、痰瘀互結(jié)型比較，脾虛痰濕型T較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。性激素水平中，除腎虛型LH /FSH較高有意義外，其余指標(biāo)不同中醫(yī)證型之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與腎虛型、痰瘀互結(jié)型比較，脾虛痰濕型BMI、WHR值較高，卵巢體積較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同中醫(yī)證型 PCOS 性激素水平、卵巢體積、BMI、WHR比較

注:**P<0.05

2.4 logistic 回歸分析

采用logistic 回歸分析，結(jié)果顯示腎虛型PCOS與LH/FSH具有相關(guān)性。脾虛痰濕型PCOS與BMI、WHR、卵巢體積、飲食偏好(包含嗜食辛辣刺激、油膩、甜食)具有相關(guān)性。痰瘀互結(jié)型與飲食偏好、BMI具有相關(guān)性。

表2 腎虛型 PCOS與不同因素之間logistic回歸相關(guān)分析結(jié)果

注:以LH/FSH=3為臨界值分層，以睪酮=0.85為臨界值分層，以雙側(cè)平均體積=15為臨界值分層，以BMI=24為臨界值分層，以WHR=0.85為臨界值分層(下同)

表3 脾虛痰濕型PCOS與不同因素之間logistic回歸相關(guān)分析結(jié)果

注:以LH/FSH=3為臨界值分層，以睪酮=0.85為臨界值分層，以雙側(cè)平均體積=15為臨界值分層，以BMI=24為臨界值分層，以WHR=0.85為臨界值分層

表4 痰瘀互結(jié)型 PCOS與不同因素之間logistic回歸相關(guān)分析結(jié)果

注:以LH/FSH=3為臨界值分層，以睪酮=0.85為臨界值分層，以雙側(cè)平均體積=15為臨界值分層，以BMI=24為臨界值分層，以WHR=0.85為臨界值分層

3 討論

我國(guó)中醫(yī)典籍中無(wú)多囊卵巢綜合征的相關(guān)記載，從其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，其發(fā)病與脾腎功能失調(diào)有很大相關(guān)性。腎主生殖，天癸為腎中精氣，其直接影響月經(jīng)是否可如期而潮。正如傅山所云：“經(jīng)水出諸于腎”，即腎中精氣充盛，天癸如期而至，沖任精血按時(shí)滿溢，下注胞宮，月經(jīng)可按期來(lái)潮，且量、色、質(zhì)正常；反之，先天不足或稟賦素弱，或久病及腎，或年過(guò)五七，或房勞多產(chǎn)，陰陽(yáng)失衡，腎氣虧虛，天癸遲至，故沖任不盛、血海不盈而出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少甚或數(shù)月不潮，難以受孕。脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，如飲食不節(jié)、后天失養(yǎng)導(dǎo)致運(yùn)化失職，水濕停滯，釀成痰飲，阻滯于沖任，使氣血運(yùn)行受阻，血海不能按時(shí)滿溢，則月經(jīng)后期量少甚至停閉不行。總之，腎虛、脾虛是PCOS發(fā)生的重要病機(jī)，痰濕、血瘀是其病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物的堆積更進(jìn)一步推進(jìn)病程發(fā)展。

本研究表明，腎虛型PCOS LH/FSH水平較其他證型高。LH與FSH在卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及排出中起至關(guān)重要的作用，LH、FSH分泌規(guī)律由下丘腦調(diào)控。有研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)存在于多數(shù)PCOS患者之中，即PCOS患者體內(nèi)下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌脈沖頻率明顯增加，同時(shí)垂體對(duì)GnRH的敏感性增加，垂體增加了分泌LH的頻率及幅度，導(dǎo)致LH持續(xù)保持在高水平狀態(tài)，而并無(wú)周期性改變[6]。多囊卵巢患者體內(nèi)LH/FSH通?？蛇_(dá)2～3甚至更高。垂體釋放的FSH和LH受下丘腦分泌的GnRH調(diào)控，是“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸的啟動(dòng)中心和重要環(huán)節(jié)[7]。羅元愷提出的“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸是女性生殖生理的核心。中醫(yī)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸與西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖軸在生殖方面功能相似。下丘腦的功能受周圍環(huán)境、情志等因素的影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎生髓，上通于腦，而腦主神明，因此當(dāng)生活與社會(huì)、情志等因素影響人的意識(shí)、精神、思維活動(dòng)時(shí)，也會(huì)影響腎進(jìn)而影響腎-天癸-沖任-胞宮軸。諸多學(xué)者認(rèn)為，在生殖內(nèi)分泌方面，中醫(yī)“腎”的作用與西醫(yī)下丘腦的作用相似，其均在卵巢排卵及性激素分泌方面起調(diào)控作用[8]?，F(xiàn)代研究表明，LH 能促使黃體酮的合成與分泌，并誘發(fā)排卵，這一作用正好與中醫(yī)學(xué)所說(shuō)陽(yáng)氣的生發(fā)和溫煦作用相類似，有異曲同工之妙[9]。部分學(xué)者應(yīng)用補(bǔ)腎溫陽(yáng)藥物治療腎虛型PCOS，可降低LH/FSH比值，促進(jìn)排卵，提高妊娠率，反向證明了腎虛證與LH/FSH的相關(guān)性。本研究表明，PCOS患者中腎虛證類與LH/FSH有相關(guān)性，與其他證型比較腎虛證患者更易出現(xiàn)LH/FSH增高。

此外本研究表明，脾虛痰濕證患者飲食不節(jié)是其重要致病因素，其BMI、WHR指數(shù)偏高，卵巢體積較大。韓布威[10]等研究表明，PCOS婦女常存在不恰當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)，如攝入大量低營(yíng)養(yǎng)和高能量的食物，加之運(yùn)動(dòng)量不足，導(dǎo)致脂肪組織廣泛性增長(zhǎng)，尤其是內(nèi)臟脂肪，這種異常狀態(tài)增加了2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、高膽固醇血癥和癌癥等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。嗜食辛辣、油膩、甜食等食物，可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液代謝失調(diào)，濕聚成痰，泛溢肌膚則見(jiàn)肥胖、多毛；痰濕阻滯氣血運(yùn)行下注胞宮，則見(jiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)等?！秲?nèi)經(jīng)》言：“肥貴人，則膏梁之疾也?！苯鹪拇蠹抑斓は凇兜は畏ㄐ囊穂11]中有言：“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮而致，經(jīng)事不行；若肥盛婦人，享受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！笨梢?jiàn)脾虛之人痰濕壅盛易造成肥胖，其BMI、WHR指數(shù)偏高，卵巢體積較大。研究[12]表明，改變患者飲食習(xí)慣，對(duì)其進(jìn)行節(jié)食治療并鼓勵(lì)其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)后，多毛、月經(jīng)異常的情況可得到顯著改善。生活干預(yù)是治療脾虛痰濕型PCOS的有效基礎(chǔ)治療。脾為水液代謝的樞紐，其性喜燥惡濕，脾虛則痰濕內(nèi)生，也易致外在濕邪內(nèi)侵困脾。元·朱丹溪首先明確提出：“經(jīng)不行者，非無(wú)血也，為痰所礙而不行也。宜燥濕，祛痰，行氣?！睆钠⒅郑委煼逝中投嗄衣殉簿C合征患者可取得很好的療效。

綜上所述，多囊卵巢綜合征患者中腎虛型與LH/FSH具有相關(guān)性，但與卵巢體積、雌二醇、孕酮及雄激素?zé)o相關(guān)性。脾虛痰濕型PCOS與卵巢體積、BMI、WRH、飲食偏好具有相關(guān)性。痰瘀互結(jié)型與飲食偏好、BMI具有相關(guān)性。在臨床診治 PCOS 患者時(shí)，可適當(dāng)考慮將其相關(guān)的客觀指標(biāo)作為辨證論治的一種輔助依據(jù)；同時(shí)為評(píng)估補(bǔ)腎溫陽(yáng)、補(bǔ)腎填精等方法在治療腎虛型PCOS時(shí)的療效及健脾祛濕化痰法在治療脾虛痰濕型PCOS的療效，提供了更確切的指標(biāo)。但是本研究也尚有一些不足，如樣本量較小等，今后擬可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。