CTA在主動脈夾層診斷及介入治療效果評估中的應(yīng)用

河南省周口市中心醫(yī)院介入科(河南 周口 466000)

張憲亮

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)系指主動脈腔內(nèi)的血液沿主動脈內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動脈中膜，導(dǎo)致中膜分離，且從主動脈長軸方向擴(kuò)展最終形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[1]，流行病學(xué)指出AD較少見，每年發(fā)病率約為10萬分之一至二十萬分之一，以疼痛、高血壓、下肢缺血及腎臟缺血等臨床癥狀較為常見[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出當(dāng)血管壁正常結(jié)構(gòu)被破壞時夾層區(qū)域血管易破裂，導(dǎo)致大量血液涌入胸腔及腹腔，危及患者生命安全[3]。AD準(zhǔn)確診斷是確?；颊吡己妙A(yù)后的關(guān)鍵，而目前AD快速準(zhǔn)確診斷是困擾臨床醫(yī)師的重要問題，近期研究證實CT血管造影(CT angiography，CTA)對AD患者有一定診斷價值[4]，而本文旨在探究CTA在主動脈夾層診斷及介入治療效果評估中的應(yīng)用價值，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月-2017年12月我院收治的36例AD患者臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：①資料完整；②經(jīng)DSA檢查確診為AD，符合《臨床心血管病影像診斷學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有相關(guān)檢查適應(yīng)癥；④排除過敏體質(zhì)者；⑤排除合并嚴(yán)重臟器功能障礙；⑥排除合并或未合并夾層相關(guān)并發(fā)癥者。36例AD患者，男性27例，女性9例，年齡48-70歲，平均年齡(61.21±3.16)歲，主訴胸背部撕裂樣劇痛23例，單純劇烈腹痛11例，胸腹劇痛13例，無明顯不適10例。

1.2 檢查方法(1)DSA檢查：參照上述《臨床心血管病影像診斷學(xué)》有關(guān)操作步驟及要求完成檢查。(2)CTA檢查：采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，取患者仰臥位，掃描范圍沿兩肺尖部到恥骨聯(lián)合處，層厚設(shè)為5.0mm行常規(guī)掃描，再由高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針，3.0mL/s速度注入碘對比劑80mL和生理鹽水30mL，將監(jiān)測點放在降主動脈腔內(nèi)，直至達(dá)到系統(tǒng)默認(rèn)觸發(fā)值后，層厚設(shè)為1.0mm進(jìn)行掃描，30s后以5.0mm層厚再行掃描；掃描后運用Philips EBW4.5工作站行圖像后處理，采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)圖像后處理。圖像分析處理：由兩名經(jīng)驗豐富專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師分析病例患者CTA圖像，對于意見不統(tǒng)一時可經(jīng)討論直至意見統(tǒng)一。(3)介入治療方法：Debakey分型為Ⅲ型的患者行腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，在DSA監(jiān)視下行介入術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾后，5F穿刺針，運用Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)肱動脈，穿刺成功后，0.35泥鰍導(dǎo)絲指引5F豬尾巴造影導(dǎo)管直至到達(dá)升主動脈起始部，在正位和左前斜位60°行主動脈造影，采用非離子型對比劑，流速設(shè)為15mL/s，總量設(shè)為30mL，依據(jù)破口近遠(yuǎn)端血管管腔直徑從而確定移植物規(guī)格，常規(guī)下腹部和會陰部消毒鋪巾后，為患者行腹膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后再次造影確保夾層破口封閉完全，同時密切觀察患者生命體征，記錄患者生存狀況。(4)原發(fā)破口位置診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：與DSA檢查結(jié)果相較，當(dāng)CTA診斷破口位置偏離實際位置＜0.5cm且不影響治療方案制定，則認(rèn)為破口位置診斷正確，反則為位置診斷錯誤。(5)Debakey分型[7]：內(nèi)膜破口位于升主動脈，且向主動脈弓或遠(yuǎn)端擴(kuò)展記為Ⅰ型，破口位置與Ⅰ型相同，但病變僅局限于升主動脈記為Ⅱ型，內(nèi)膜破口位于降主動脈近端，且沿主動脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，較少逆行至主動脈弓或升主動脈記為Ⅲ型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以()表示，計數(shù)資料以率(%)表示，一致性分析采用Kappa檢驗，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.4 0＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準(zhǔn)確性分析以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準(zhǔn)確率為86.11%，見表1。

2.2 CTA診斷AD患者Debakey分型診斷準(zhǔn)確性分析CTA診斷AD患者Debakey分型的總體準(zhǔn)確率97.22%(1-1/36)，見表2。

2.3 CTA對AD患者介入治療效果的評估25例Debakey Ⅲ型AD患者接受覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，均順利完成手術(shù)，術(shù)后兩周復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)7例急性患者出現(xiàn)Ⅰ型近端內(nèi)漏，為患者行內(nèi)科保守治療后自愈，余12例急性AD和6例慢性AD患者術(shù)后兩周復(fù)查CTA均發(fā)現(xiàn)假腔內(nèi)有血栓形成，但未觀察到有并發(fā)癥存在，手術(shù)成功率100%，近期死亡率為0，而術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)有1例患者死亡，死亡率4.00%(1/25)。

2.4 典型病例影像學(xué)圖片展示見圖1-4。

3 討 論

AD病因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為AD形成與主動脈壁中層結(jié)構(gòu)異常及或非生理性血壓作用在主動脈壁引發(fā)一系列病變有關(guān)[8]，患者主動脈壁結(jié)締組織結(jié)構(gòu)缺陷被認(rèn)為是AD形成的重要條件，動脈壁囊性壞死、動脈壁中層纖維局部撕裂以及基質(zhì)粘液樣變及囊腫形成等是AD主要病理特征[9]。臨床上診斷AD的影像學(xué)技術(shù)和水平日益進(jìn)步且完善，研究證實X線片對AD診斷價值不高[10]，MRI目前被認(rèn)為是AD診斷的有效手段，但其檢查所需時間較長，患者配合度直接影響了圖像質(zhì)量，因而臨床尚未廣泛推廣，CT因操作方便、成像質(zhì)量較好等優(yōu)勢，已成為AD患者首選診斷方案，尤其是CTA技術(shù)，CTA可明確AD的真假腔，利于假腔內(nèi)血栓檢出，文獻(xiàn)報告證實CTA診斷AD真假腔的敏感度約為90%[11]。AD治療主要包含內(nèi)科治療及外科治療兩大方面，現(xiàn)階段覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)因有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢以及較高的操作成功率等優(yōu)勢，成為不少AD患者首選治療方案[12]；而積極探究CTA診斷AD及其介入治療效果評估價值有較高臨床意義。

表1 CTA診斷AD患者原發(fā)破口位置的準(zhǔn)確性分析（n）

表2 CTA診斷AD患者Debakey分型診斷準(zhǔn)確性分析（n）

本次研究發(fā)現(xiàn)CTA對AD原發(fā)破口位置以及Debakey分型診斷的準(zhǔn)確性較高，且可有效評估AD患者介入治療后近期效果，與劉琦[13]學(xué)者研究的觀點一致。一直以來DSA被認(rèn)為是AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其較難顯示管壁情況，其檢查期間存在一定輻射損害且為侵入性操作，使其較難成為主動脈夾層常規(guī)篩查手段；而CTA作為一種簡單且高效AD診斷技術(shù)，其有快速、無創(chuàng)、靈敏度高以及技術(shù)可靠等明顯優(yōu)勢，可提供大量補(bǔ)充關(guān)于心臟、血管、胸、腹部內(nèi)臟器的解剖成像信息，準(zhǔn)確直觀地顯示AD病灶結(jié)構(gòu)[14]，CTA還可借助圖像后處理技術(shù)對主動脈進(jìn)行全方位觀察，利用MIP和CPR技術(shù)，清晰地定義內(nèi)膜破口位置、真假腔的形態(tài)以及重要分支動脈是否累及相關(guān)器官血流灌注情況[15]；此外CTA往往假腔內(nèi)有“蛛網(wǎng)征”(因動脈夾層內(nèi)存在未完全斷裂中膜導(dǎo)致網(wǎng)狀低密度充盈缺損)及“鳥嘴征”(內(nèi)膜片與假腔外壁所形成的銳角樣影像)，因此CTA對AD患者真假腔可準(zhǔn)確鑒別診斷，為患者合理治療方案制定提供重要參考[16]。本研究同時證實CTA在AD患者介入治療后隨訪療效評估中有一定積極作用，與CTA可準(zhǔn)確判斷AD患者分型和病灶位置密切相關(guān)，但CTA同時存在不足，如掃描期間需外周靜脈向體內(nèi)注入大量對比劑，不適用于存在嚴(yán)重心功能和腎臟功能障礙患者。

綜上所述，CTA在AD患者診斷及介入治療效果評估中有明確應(yīng)用價值，有一定臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢。

圖1提示AD患者原發(fā)破口位于降主動脈T4下緣處，但未延伸到腹主動脈；圖2 主動脈造影可見對比劑噴涌；圖3 提示AD患者主動脈支架植入，破口被封閉且假腔不再顯影；圖4為AD患者介入治療后復(fù)查CTA圖，提示支架錨定良好，無內(nèi)漏，但頭頸部血供未曾受到影響。