MRI與MSCT對胃癌術(shù)前N分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析*

湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院(湖北 宜昌 443000)

賀文俊

手術(shù)治療仍是治愈胃癌的唯一手段，而胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果直接關(guān)系著患者預后[1]。淋巴結(jié)清掃術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的盲目擴大，極有可能出現(xiàn)過度治療，導致淋巴結(jié)系統(tǒng)破壞，使得機體免疫力降低，影響手術(shù)療效，甚至引起手術(shù)相關(guān)病死亡及并發(fā)癥風險增高，臨床關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍仍存在較大爭議[2]。因此，術(shù)前準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分布情況至關(guān)重要。多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)作為一種無創(chuàng)影像手段，有著分辨率高、掃描快速等優(yōu)勢，廣泛應用于胃癌術(shù)前診斷中[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)能夠清楚顯示胃壁解剖結(jié)構(gòu)及腫塊形態(tài)、大小等情況，可很好地區(qū)分血管與淋巴管，尤其是擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)的應用，使其在胃癌術(shù)前分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價上有著明顯優(yōu)勢[4]。本研究旨在探討MRI聯(lián)合MSCT對胃癌術(shù)前N分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年1月～2018年1月我院胃癌患者39例。納入標準：(1)均經(jīng)胃鏡病理活檢明確診斷，且擬行手術(shù)治療；(2)術(shù)前均接受MR、MSCT掃描，且獲取滿意圖像資料；(3)檢查前未采取過任何手段進行抗腫瘤治療；(4)臨床資料齊全。排除標準：(1)有MRI禁忌癥者；(2)對碘造影劑過敏者；(3)胃癌晚期無法進行手術(shù)治療者。39例患者中，男31例，女8例，年齡37～82歲，平均(59.12±10.23)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查：檢查前禁食、水12h，掃描前10min肌注山莨菪堿2 0 m g，予以溫水800～100ml口服以使胃腔得以充盈，并給予后背輕拍、打嗝以促進胃內(nèi)氣體排出。采用GE Sigma xcite3.0TMRI掃描儀及8通道Torsopa腹部相控陣表面線圈，檢查時患者取仰臥位，并囑其盡可能采用胸式呼吸。掃描參數(shù)：T2加權(quán)自旋回波序列(fast spinecho T2 weighted imaging,T2WIFSE)(TR為7500ms，TE為102ms，矩陣為288×224)，單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)(TR為2000ms，TE為90ms，矩陣為384×256)，橫軸位擾相梯度回波(spoiled gradient recalled echo,SPGR)序列T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging)同相位與反相位(TR為220ms，TE為2.4ms，矩陣為288×192)，視野(filed of view,FOV)為38cm×38cm～40cm×40cm，層厚為6mm，層間距為1.5mm；采用多時相動態(tài)增強掃描(liver acquisiton with volume acceleration,LAVA)技術(shù)(TR為2.6mm，TE為1.2mm，矩陣為277×160)，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.2mmol/kg，行動脈期、門脈期、延時期三期掃描。將掃描圖像上傳至GE工作站，根據(jù)圖像進行N分期；對照術(shù)中淋巴結(jié)切除情況，于DWI圖像進行相應區(qū)域標記，將短徑≥0.8cm淋巴結(jié)納入研究。應用局部測量法，勾畫感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，覆蓋全部均勻高信號區(qū)，盡量避開壞死、液化區(qū)域，ROI面積約為3～5mm2，取三次測量結(jié)果平均值，在與之相對應的T2WI圖像上，測量目標淋巴結(jié)的短徑、長徑，并對右腎門層面右側(cè)豎脊肌ADC值，取三次測量結(jié)果平均值，計算相對ADC(relative ADC,rADC)，rADC為淋巴結(jié)ADC值與右側(cè)豎脊肌ADC值之比。

1.2.2 MSCT檢查：術(shù)前準備同MRI檢查。儀器為德國SIEMENS Somatm Definition 64排雙源多層面CT機，受檢者取仰臥位，先作CT平掃，再經(jīng)肘靜脈注射造影劑碘海醇(270mg I/100ml)，劑量為1.5mL/kg，速率為3.0ml/s。分別于造影劑注射后25s(動脈期)、6 0 ～7 0 s(靜脈期)、3～4min(平衡期)進行掃描，采集圖像。掃描范圍從臍平面至隔頂。掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為220mAs，層厚為5mm，螺距為1.625mm，將掃描圖像上傳至工作站，應用多平面重建(multiplan reconstrution,MPR)技術(shù)進行后處理，對目標淋巴結(jié)短徑、長徑、CT值進行測量，并觀察淋巴結(jié)形態(tài)。

1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準胃癌N分期參照2010年國際抗癌聯(lián)盟(international union against cancer,UICC)/美國癌癥聯(lián)合委員會(American joint committee on cancer,AJCC)發(fā)布胃癌TNM分期系統(tǒng)[5]，標準如下：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3～6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3a期：7～15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3b期：≥15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準：淋巴結(jié)短徑＞8mm，平掃CT值不低于25HU或增強掃描靜脈期不低于75HU(呈輕中度強化)，rADC值＜0.9。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS20.0軟件。采用Kappa一致性檢驗分析MRI、MSCT診斷胃癌術(shù)前N分期與術(shù)后病理結(jié)果一致性：Kappa值＜0.4、0.4-0.75、＞0.75分別表示一致性差、一致性較好、一致性好。以術(shù)后病理為金標準，分別計算MRI、MSCT診斷各分期的準確度，用χ2檢驗；定量資料描述為(χ-±s)，用t檢驗比較；采用ROC曲線分析各參數(shù)對術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果本組共切除922例淋巴結(jié)，影像病理一一對應淋巴結(jié)136枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別61枚、75枚。

2.2 MRI檢查結(jié)果本組39例患者，T1WI顯示胃壁呈不均勻增厚，27例低信號，12例等信號；T2WI顯示，32呈較均勻高信號，7例呈不均勻等高信號；動態(tài)增強顯示，病灶在動脈期強化顯著，在延遲期強化減退。MRI對胃癌術(shù)前N分期診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比見表1。MRI對胃癌N1、N2、N3a、N3b分期診斷的準確度依次為66.67%(2/3)、88.89%(8/9)、70.00%(14/20)、57.14%(4/7)，總準確度為71.79%(28/39)，Kappa值為0.609(≥0.4)，因此MRI對胃癌術(shù)前N分期診斷與術(shù)后病理分期有較好一致性。

2.3 MSCT檢查結(jié)果本組3 9 例患者，M S C T 可見胃壁增厚，不均勻，平掃期：低密度33例(84.62%)，等低密度6例(15.38%)，增厚胃壁明顯強化。MSCT對胃癌術(shù)前N分期診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比見表2。MSCT對胃癌N1、N2、N3a、N3b分期診斷的準確度依次為33.33%(1/3)、66.67%(6/9)、90.00%(18/20)、7 1.4 3%(5/7)，總準確度為76.92%(30/39)，Kappa值為0.621(≥0.4)，因此MSCT對胃癌術(shù)前N分期診斷與術(shù)后病理分期有較好一致性。兩種檢查方法對胃癌各N分期診斷準確度及總準確度比較均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.667、1.286、2.500、0.311、0.269，P＞0.05)。

2.4 MRI下胃癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)各參數(shù)比較MRI下，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑、長徑與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而相比于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強化程度明顯較高(P＜0.05)，見表3。對MRI下各測量參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示(見表4)，rADC的曲線下面積最大，以rADC=0.79為閾值，評估胃癌淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為79.24%、73.45%、79.33%、82.68%、81.45%。

2.5 MSCT下胃癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)各測量參數(shù)比較MSCT下，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑、長徑對比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強化程度明顯較高(P＜0.05)，見表5。對MSCT下各測量參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示(見表6)，強化程度的曲線下面積最大，閾值取強化程度=36.26HU，評估胃癌淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為76.24%、81.92%、79.84%、82.41%。

2.6 典型病例見圖1-8。

3 討 論

近年來，MRI、MSCT、超聲等技術(shù)的發(fā)展，使得術(shù)前評估胃癌TNM分期取得了極大進步。CT主要采用淋巴結(jié)大小、強化方式等對淋巴結(jié)性質(zhì)進行判斷，前者仍有較大爭議。一般認為，若淋巴結(jié)短徑超過1.0cm，則可判定為轉(zhuǎn)移，但研究發(fā)現(xiàn)部位不同，淋巴結(jié)短徑大小亦存在差異[6-7]。MRI可較好地顯示淋巴結(jié)，特別是T2WI、梯度回波序；然而，MRI常規(guī)掃描層厚較大，故在顯示較小淋巴結(jié)上，MSCT更具優(yōu)勢，這或許是MRI低估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的重要原因[8]。DWI是一種無創(chuàng)檢查手段，不但可提供腫瘤的形態(tài)學改變信息，還能夠從分子水平上描述組織內(nèi)水分子彌散運動的分子生物學特征，并以ADC對擴散程度進行量化。DWI易于顯示淋巴結(jié)情況，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)細胞體積增大，核漿比例失調(diào)，水分子擴散運動受限，DWI顯示高信號。

表1 MRI對胃癌術(shù)前N分期診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比

表2 MSCT對胃癌術(shù)前N分期診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比

研究表明，MSCT由于采用薄層厚、間距窄，可提高小淋巴結(jié)檢出率，使其在N分期診斷準確度上優(yōu)于MRI[9]。本組39例患者均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MSCT對胃癌N1、N2、N3a、N3b分期診斷準確度分別為33.33%、66.67%、90.00%、71.43%。術(shù)后N1期3例，2例術(shù)前高估為N2期，由于具有增生性質(zhì)、炎性腫大而誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，回顧MSCT圖像，平掃CT值較低，密度比較均勻，無明顯強化，這屬于良性淋巴結(jié)性質(zhì)。術(shù)后N2期9例，3例高估為N3a，部分因淋巴結(jié)與病灶相融而被認為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。術(shù)后N3a 期20例，2例術(shù)前高估為N3b期，由于多個較小淋巴結(jié)成簇分布，當做1枚淋巴結(jié)，加之腫大淋巴結(jié)相融而致誤診。術(shù)后N3期7例，2例低估為N3期，這可能是由于淋巴結(jié)融合、邊界不清而致誤診。MRI對胃癌N1、N2、N3a、N3b分期診斷準確度分別為66.67%、88.89%、70.00%、57.14%，與MSCT診斷準確度比較差異無統(tǒng)計學意義。筆者發(fā)現(xiàn)，N分期低估多由于部分淋巴結(jié)所在位置較深、體積較小，常相互融合成團，加之與周圍血管等成分聯(lián)系緊密而難以分辨。而N分期高估則主要因為淋巴結(jié)體積較大，且在DWI上有高信號表現(xiàn)，故而誤診，術(shù)后證實卻是由炎性腫大增生造成的。本研究顯示，MSCT與MRI對胃癌分期診斷Kappa值分別為0.621、0.609，表明兩種檢查方法對胃癌術(shù)前N分期診斷與術(shù)后病理分期有較好一致性。

表3 胃癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI下各測量參數(shù)比較

表3 胃癌轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI下各測量參數(shù)比較

組別 短徑 長徑 rADC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(n=61) 1.05±0.16 2.35±0.58 0.73±0.06非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(n=75) 1.02±0.13 2.17±0.79 0.95±0.08 t 1.207 1.483 17.787 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 MRI下各測量參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的ROC曲線分析

表5 MSCT下胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)各測量參數(shù)比較

表6 采用MSCT參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的ROC曲線分析

本研究還顯示，MSCT或MRI下，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑、短徑與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較無明顯差異；提示僅按大小來判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有一定局限性，與眾多報道[10-11]結(jié)果相符。除大小外，淋巴結(jié)密度、強化也是反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要CT指標。本研究中，相比于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強化程度明顯較高。考慮原因為：淋巴結(jié)生長有其特定方式，當出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，其性質(zhì)與腫瘤相似，呈顯著強化，血供豐富；而為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其強化程度較弱[12]。本研究還顯示，與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相比，MRI下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)rADC值明顯較低。分析原因：淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，正常組織為癌細胞替代，使得細胞密度、體積增大，細胞間隙減?。淮送?，而較之正常細胞，癌細胞核質(zhì)比更高，水分子運動受限，從而rADC值較低[13]。本研究還進行了ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)DWI的rADC值及MSCT強化程度均對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)有較強鑒別能力。

圖1-4 患者，女69歲，胃底-賁門癌，N1期；MRI顯示病變部位胃壁不均勻增厚，病灶近胃小彎側(cè)存在淋巴結(jié)一枚，呈類圓形，短徑約為1.2cm，圖1為DWI圖像，顯示高信號，ADC值為0.96×10-3mm2/s，圖2為ADC偽彩圖，顯示藍色區(qū)域，圖3為T2WI、ADC偽彩圖相互交叉融合成的影像，圖4為HE染色(×200)，顯示淋巴組織為腫瘤取代，細胞核增大，染色加深，經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。圖5-8 患者，男58歲，胃竇癌，累及胃小彎，N3期；圖5為MSCT平掃，顯示胃竇部胃壁增厚，胃竇腔狹窄，呈顯著不規(guī)則強化，癌灶鄰近及下腔靜脈周圍可見淋巴結(jié)影；平掃CT值為23.1HU，呈明顯強化，圖6-8為增強掃描圖像，門靜脈CT值為59.8HU，強化程度為36.7HU，經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

綜上所述，MRI與MSCT在胃癌術(shù)前N分期診斷上均有較高準確度，DWI中rADC值及MSCT強化程度可作為判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的重要指標，臨床應用價值較高。