心肌炎兒童MRI表現(xiàn)及其與心功能生化指標(biāo)的關(guān)系分析

1.濮陽(yáng)油田總醫(yī)院兒科(河南 濮陽(yáng) 457001)

2.濮陽(yáng)油田總醫(yī)院放射科(河南 濮陽(yáng) 457001)

吳清巖1 孫建軍2 馬麗娜1

心肌炎是一種由感染或非感染因素引發(fā)的心肌細(xì)胞變性、壞死及纖維組織增生等病理變化的心肌炎性疾病，可累及心內(nèi)膜、心包，多發(fā)于兒童時(shí)期，不利于患兒健康。心肌炎的臨床表現(xiàn)不具有特異性，且兒童難以準(zhǔn)確描述自身癥狀及感受，因此心肌炎診斷一直是臨床上的難題。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)是心肌炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查有創(chuàng)、對(duì)機(jī)體損傷較大，尤其難以被兒童家屬接受。目前臨床上對(duì)心肌炎的診斷主要依賴于臨床癥狀和心電圖、超聲心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面綜合判斷。核磁共振(MRI)具有高分辨率、無創(chuàng)、可多次檢查等優(yōu)勢(shì)，在兒童心臟疾病診斷中有較頻繁的應(yīng)用。本研究旨在探討兒童心肌炎的MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值，分析其與心肌損傷指標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月-2018年5月我院收治的32例心肌炎患兒的臨床資料，男17例，女15例，平均年齡(9.04±3.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；存在急性胸痛等臨床表現(xiàn)；肌鈣蛋白等血清學(xué)標(biāo)記物升高、心電圖異常等提示心肌炎的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病或其他獲得性心臟病者；存在心臟MRI檢查禁忌者；臨床資料不全者。選擇同時(shí)期體檢健康的兒童共18例作為對(duì)照，男11例，女7例，平均年齡(9.42±3.09)歲。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兒童家屬均知情且自愿簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 心臟MRI檢查：采用Philips Achieva3.0T MRI掃描機(jī)和心臟8通道相控陣表面線圈。7歲以下或不能配合完成檢查的兒童于檢查前30min予以水合氯醛0.5～0.7mL/Kg口服，或予以苯巴比妥鈉3～5mg/Kg靜脈推注，起到鎮(zhèn)靜作用，將心率控制在120次/min以內(nèi)。檢查時(shí)采取仰臥位，雙手上舉過頭，采用呼吸門控技術(shù)、胸前導(dǎo)聯(lián)心電門控技術(shù)減少運(yùn)動(dòng)偽影。①左心室短軸面三反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2WI掃描參數(shù)：心電觸發(fā)，TR為RR間期時(shí)間的2倍，TE 70ms，TI 180mm，層厚6～8mm，層間隔0～0.5mm，反轉(zhuǎn)角90°，矩陣152×109，重建體素0.63mm×0.62mm×7.0mm，采集次數(shù)4次。②注射造影劑前后進(jìn)行左心室短軸T1WI掃描，增強(qiáng)后掃描即為早期增強(qiáng)(EGE)，掃描參數(shù)：心電觸發(fā)，TR為RR間期時(shí)間，TE25ms，層厚6～8 mm，層間隔0～0.5mm，反轉(zhuǎn)角90°，矩陣188×129，重建體素1.39mm×1.42mm×6.0mm，采集次數(shù)3次。③延遲強(qiáng)化序列(LGE)掃描參數(shù)：心電觸發(fā)，TR6.10 ms，TE3.00ms，層厚6～8 mm，層間隔2～4mm，反轉(zhuǎn)角25°，矩陣200×133，重建體素0.63 mm×0.62mm×8.0mm，采集次數(shù)1次。

1.2.2 圖像處理和分析：將掃描得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行圖像處理，由2名心血管影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生單獨(dú)進(jìn)行分析，包括心臟形態(tài)、功能等情況，意見不一致時(shí)商討得到一致結(jié)論。根據(jù)路易斯湖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，T2WI顯示心肌骨骼肌信號(hào)比≧2.0為陽(yáng)性，EGE顯示心肌骨骼肌信號(hào)比≧4.0為陽(yáng)性，注射造影劑5～10min后見延遲強(qiáng)化則為L(zhǎng)GE陽(yáng)性，其中至少2項(xiàng)為陽(yáng)性則可判斷心臟MRI檢查結(jié)果為陽(yáng)性。

1.2.3 心功能生化指標(biāo)檢測(cè)：采集所有兒童清晨肘靜脈血3mL，常規(guī)分離血清待檢，用免疫熒光法測(cè)定心肌肌鈣蛋白T(cTnT)，用放射免疫分析法測(cè)定N端腦鈉肽前體(pro-BNP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，用χ2檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用kappa檢驗(yàn)，kappa值≧0.7表示吻合度高，0.4～0.7之間表示吻合度一般，kappa值＜0.4表示吻合度低；約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心臟MRI對(duì)心肌炎的診斷價(jià)值分析心臟MRI檢查診斷心肌炎的約登指數(shù)為0.57，kappa值為0.502，與臨床診斷結(jié)果的吻合度一般，見表1。

2.2 32例心肌炎兒童MRI檢查結(jié)果與心功能生化指標(biāo)結(jié)果對(duì)比心臟MRI檢查對(duì)cTnT＞140 ng/L、pro-BNP＞614 ng/L的兒童檢出率均高于cTnT≦140 ng/L、pro-BNP≦614 ng/L的兒童(χ2=15.469、16.941，P＜0.05)，見表2。

2.3 心肌炎兒童M R I 表現(xiàn)T2WI信號(hào)比值≧2.0的有26例(81.25%)，EGE信號(hào)比值≧4.0有9例(28.13%)，LGE出現(xiàn)延遲強(qiáng)化病灶的有16例(50.00%)。據(jù)節(jié)段分析法，LEG病灶最多見于左心室中間部和心底部，其中又以室間隔下段、左心室下側(cè)壁最為常見，其次為室間隔前段、左室前側(cè)壁、下壁、前壁。心外膜下病變18例(56.25%)，中層心肌、透壁性病變個(gè)6例18.75%)，心內(nèi)膜下病變2例(6.25%)。

3 討 論

心肌炎在臨床上缺乏特異性的診斷方法，確診較為困難，需結(jié)合臨床癥狀和多種影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。心臟MRI可同時(shí)顯示心臟形態(tài)、功能及組織學(xué)改變，在心臟疾病診斷中有重要作用。MRI具有高空間分辨率和組織對(duì)比度，且能在任意角度多層面成像，不必改變患兒體位即可清晰全面的顯示心臟結(jié)構(gòu)[3]。此外，MRI具有流入增強(qiáng)效應(yīng)和流空效應(yīng)，不需對(duì)比劑即可區(qū)分心肌、心包、心內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)，同時(shí)可準(zhǔn)確計(jì)算出心室容積、射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)等指標(biāo)，對(duì)心功能進(jìn)行定量分析，有助于心臟疾病的診斷[4]。

心肌炎兒童往往因心肌細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致細(xì)胞膜和血管壁功能異常，物質(zhì)交換受阻，鈉離子和水分子在心肌細(xì)胞蓄積過多形成水腫，而細(xì)胞膜通透性增加也會(huì)造成細(xì)胞間隙水腫，甚至出現(xiàn)心包積液加重病情[5]。MRI的T2WI序列對(duì)組織水腫較為敏感，陽(yáng)性表現(xiàn)為局灶性或彌漫性高信號(hào)，提示心肌炎存在，但需要與心包脂肪組織加以鑒別。心肌炎的一項(xiàng)重要病理表現(xiàn)為局部血管擴(kuò)張，血流量隨之增加，造影劑經(jīng)靜脈注入后可快速進(jìn)入細(xì)胞間隙，導(dǎo)致炎癥區(qū)域攝取量高于正常組織，T1加權(quán)顯示高信號(hào)，稱為早期增強(qiáng)，即EGE陽(yáng)性，提示心肌炎性改變[6]。隨著炎癥進(jìn)展，心肌出現(xiàn)炎性或缺血性損傷，細(xì)胞膜破裂致使造影劑更多的擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)部，而區(qū)域炎癥消失后大量纖維細(xì)胞取代正?；钚越M織，使得造影劑分布容積增加，兩者均造成細(xì)胞內(nèi)造影劑過多，排出延遲[7]。LGE陽(yáng)性則提示心肌出現(xiàn)纖維化、壞死等不可逆性損傷，可作為心肌炎的判斷依據(jù)之一。

表1 心臟MRI對(duì)心肌炎的診斷價(jià)值分析（n）

表2 32例心肌炎兒童MRI檢查結(jié)果與心功能生化指標(biāo)結(jié)果對(duì)比（n）

本研究結(jié)果顯示，心臟MRI檢查診斷心肌炎的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率為62.50%、94.44%、74.00%，約登指數(shù)為0.57，kappa值為0.502，與臨床診斷結(jié)果的吻合度一般。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[8]，MRI心臟檢查雖對(duì)心肌炎有較好的診斷價(jià)值，特異度較高，但心臟快速運(yùn)動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影難以控制，得到圖像質(zhì)量較差可能影響診斷，本研究也證實(shí)了MRI檢查具有一定局限性，需結(jié)合其他影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)判。cTnT、pro-BNP是臨床上較為常見的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，在體內(nèi)表達(dá)異常升高時(shí)提示心臟疾病發(fā)生，心功能下降，且濃度越高病情越嚴(yán)重[9]。本研究中，心臟MRI檢查對(duì)cTnT＞140 ng/L、pro-BNP＞614 ng/L的兒童檢出率均高于cTnT≦140 ng/L、pro-BNP≦614 ng/L的兒童，表明隨著病情加重，MRI對(duì)心肌炎的敏感度也隨之增高，特征性圖像表現(xiàn)也更加明顯。

綜上所述，心肌炎兒童的MRI圖像表現(xiàn)具有特異性，且對(duì)cTnT、pro-BNP濃度異常升高的患兒有更高的敏感度，但心臟MRI檢查仍然存在一定局限性，需結(jié)合其他輔助檢查對(duì)疾病進(jìn)行診斷。