老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙影響因素分析

修雙玲，孫麗娜，穆志靜，韓青，胡偉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

隨著糖尿病患病率不斷增高，與其相關(guān)的并發(fā)癥對個人和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)，其中糖尿病腎臟疾病的發(fā)病率達(dá)25%～40%，已成為終末期腎病的主要病因[1]。研究表明慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是認(rèn)知功能障礙和癡呆的危險因素[2,3]。一項關(guān)于社區(qū)老年人研究結(jié)果表明CKD患者估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)與認(rèn)知功能障礙風(fēng)險增加顯著相關(guān)[4]。而糖尿病患者較無糖尿病患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，癡呆風(fēng)險顯著增高[5]。目前治療癡呆的藥物并不多，因此確定影響糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的因素很重要。本研究的目的是探索老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的影響因素，以期為早期預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年6月至2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科2型糖尿病患者204例，根據(jù)簡易版蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表結(jié)果分為認(rèn)知功能障礙組98例和認(rèn)知功能正常組106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染和糖尿病急性并發(fā)癥；患精神疾病、腦炎和帕金森病；甲狀腺功能異常；酗酒、藥物濫用者；急性腦血管病發(fā)病≤3個月或聽力言語障礙不能配合檢查。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo)檢測 測定患者身高和體質(zhì)量，并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。禁食8 h后空腹抽肘靜脈血測空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、 糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰島素、空腹C肽、甘油三酯(triglyce-rides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、 低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(uric acid,UA)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)計算eGFR水平。eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)判定為腎功能不全[3]。留取2次晨尿測尿白蛋白肌酐比(urine albumin/creatinine ratio,UACR)，UACR均>30 mg/g定義為蛋白尿[7]。胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，IRI)：空腹血糖(mmol/L)× 空腹胰島素(mU/L)/22.5[8]。

1.2.2 認(rèn)知功能測評 由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的一名專業(yè)人員采用MoCA量表對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。此量表主要評估注意力、執(zhí)行能力、語言、記憶、抽象思維、計算力和定向力。教育程度≤12年總分加1分?？偡止?0分，總分<26分為認(rèn)知功能障礙，總分≥26分為認(rèn)知功能正常[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者性別、糖尿病病程、HbA1c、UACR、 IRI、 CRP、 IL-6、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。相比認(rèn)知功能正常組，認(rèn)知功能障礙組患者年齡、骨質(zhì)疏松和eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)比例高，MoCA分值和受教育時間低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析認(rèn)知功能障礙的影響因素

以是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量，以組間比較有差異的因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(OR=1.05, 95%CI1.01～1.10；P=0.011)和eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)[OR=2.15, 95%CI1.08～4.26；P=0.029]為老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。具體見表2。

3 討 論

本研究表明老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的患病率為48.04%(98/204)。年齡和eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。既往以eGFR為判定標(biāo)準(zhǔn)探索CKD與認(rèn)知功能關(guān)系的研究結(jié)果并不一致。有研究結(jié)果表明eGFR低水平與認(rèn)知功能下降或癡呆風(fēng)險增加相關(guān)[10，11]，而有的研究結(jié)果表明eGFR水平與認(rèn)知功能并無關(guān)系[12，13]。CKD和認(rèn)知功能障礙關(guān)系的確切機(jī)制目前尚不清楚。一方面可能原因是兩種疾病有共同的血管危險因素，如糖尿病、高血壓、高血脂等。而腎臟和大腦是終末器官，解剖和血流動力學(xué)相似，因此均易受血管危險因素?fù)p害[14]。研究表明兩種疾病患者小血管疾病、腦白質(zhì)變性、微出血患病率很高[15，16]，而炎癥、氧化應(yīng)激、小血管疾病、腦白質(zhì)變性也可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或癡呆的潛在機(jī)制[17，18]。另一方面是尿毒癥的直接效應(yīng)[17]。相比健康人，尿毒癥患者大腦中認(rèn)知區(qū)域相關(guān)毒素濃度約高10倍[19]。Ishimura等[20]研究結(jié)果顯示，CKD是2型糖尿病患者出現(xiàn)心血管或腦血管疾病的危險因素，腎功能不全會加重動脈粥樣硬化疾病進(jìn)展，而心腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙顯著相關(guān)。

表1 2 組患者臨床資料比較

BMI: body mass index; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; SCr: serum creatinine; UACR: urine albumin/creatinine ratio; eGFR: estimated glomerular filtration rate; IRI: insulin resistance index; CRP: C-reactive protein; IL-6: interleukin-6; MoCA: Montreal Cognitive Assessment Scale.

表2 多因素logistic回歸分析2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的危險因素

Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with cognitive dysfunction of type 2 diabetes mellitus patients

Factor BSEWald χ2OR(95%CI)P valueAge0.0520.0216.421.05(1.01-1.10)0.011eGFR<60ml/(min·1.73 m2)0.7640.3494.7942.15(1.08-4.26)0.029Gender0.1060.3080.1191.12(0.61-2.03)0.730Osteoporosis0.3900.4310.8201.47(0.64-3.44)0.365

eGFR: estimated glomerular filtration rate.

與既往研究一致，本研究也表明年齡是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。Launer等[21]的研究結(jié)果顯示癡呆常發(fā)生在65～70歲，年齡每增加5歲，癡呆風(fēng)險增加一倍。隨著年齡增長，大腦逐漸退化，老年癡呆人群的大腦經(jīng)常同時出現(xiàn)血管性和神經(jīng)退行性改變。糖尿病患者較無糖尿病患者隨年齡增長癡呆風(fēng)險顯著增加，可能原因是糖尿病患者合并大血管及微血管病變與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[22]。

總之，糖尿病患者認(rèn)知功能障礙是多因素、多環(huán)節(jié)作用的結(jié)果，其病理生理機(jī)制尚未完全清楚。危險因素包括血糖控制水平、胰島素抵抗、糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products,AGEs)形成、糖尿病并發(fā)癥、炎癥介質(zhì)等[22]。本研究未發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白水平、糖尿病并發(fā)癥和炎癥指標(biāo)與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，主要原因可能是樣本量小，未來需更大樣本的研究去探索。同時本研究不能判斷腎功能與認(rèn)知功能障礙的因果關(guān)系，后期需前瞻性研究去證實(shí)。

綜上所述，本研究表明年齡和eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)與老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生顯著相關(guān)，提示2型糖尿病患者除了控制血壓、血糖、血脂等，要注意監(jiān)測eGFR水平，這將有助于預(yù)防糖尿病認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和進(jìn)展。