房顫患者環(huán)肺靜脈前庭射頻消融路徑的分析

周葉，彭利，張玉霄，張海青，史成龍，蘭凱，盧才義*

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心心血管內(nèi)科，北京 100050；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853；3解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300142；4成都市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610031)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)可增加患者腦卒中、心力衰竭等疾病的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡[1]，致殘率和致死率都很高[2]。房顫的治療包括控制心室率、心律轉(zhuǎn)復(fù)和維持以及預(yù)防血栓栓塞[3]。心律轉(zhuǎn)復(fù)包括藥物復(fù)律、電復(fù)律和消融復(fù)律[4]，其中消融復(fù)律可根治房顫，成功率高于藥物治療，在某些情況下已被指南推薦為首選[5,6]，目前眾多消融術(shù)式中環(huán)肺靜脈前庭消融術(shù)最廣泛[7]，本研究結(jié)合房顫發(fā)病機(jī)制和肺靜脈前庭解剖特點(diǎn)，回顧性分析了3種環(huán)肺靜脈前庭消融路徑的手術(shù)參數(shù)，并對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期成功率和房顫復(fù)發(fā)率進(jìn)行了隨訪，為探討如何優(yōu)化環(huán)肺靜脈射頻消融路徑提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科2015年6月至2017年6月住院房顫患者173例，其中男性135例，女性38例，年齡(56.2±11.6)歲。根據(jù)射頻消融線所在區(qū)域分為心房前庭組61例、肺靜脈前庭組47例和前庭組65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：>18歲；<80歲且有完全行為能力的非瓣膜性心臟病房顫患者；自愿接受射頻消融手術(shù)；使用Carto 3系統(tǒng)完成全部消融過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：有房顫射頻消融術(shù)禁忌證；房顫射頻消融及電復(fù)律失敗。本研究所有患者和家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 確定肺靜脈前庭 患者取平臥位，碘伏消毒頸胸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌巾，1%利多卡因麻醉左鎖骨下區(qū)域，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，送入導(dǎo)絲、血管擴(kuò)張器以及鞘管。拔出導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張器，沿鞘管將電極送至冠狀竇。依法穿刺右股靜脈，送入長導(dǎo)絲，沿長導(dǎo)絲將Swartz長鞘送至上腔靜脈，撤出長導(dǎo)絲，將房間隔穿刺針?biāo)腿腴L鞘，透視下將長鞘回撤至房間隔，右前斜45°透視下行房間隔穿刺。房間隔穿刺后行肺靜脈造影，將溫控消融電極導(dǎo)管送入左心房，在Carto 3三維導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下，快速解剖建模(fast anatomic mapping, FAM)方式對(duì)左心房和肺靜脈三維建模，再結(jié)合影像融合技術(shù)，將Carto 3三維影像圖形與患者心房和肺靜脈CT圖像整合，得到與實(shí)際位置誤差最小的整合圖像。肺靜脈前庭需結(jié)合X線、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 結(jié)果和環(huán)狀電極標(biāo)記的腔內(nèi)心電圖和阻抗數(shù)值確定。

1.2.2 射頻消融路徑 回顧C(jī)arto 3系統(tǒng)中手術(shù)信息，整合三維模式圖與消融點(diǎn)，描記消融線，參考上肺靜脈、左心房轉(zhuǎn)角處與下肺靜脈、左心房轉(zhuǎn)角處連線(肺靜脈-左心房分界線，A線)，規(guī)劃通過肺靜脈口分叉的平行線(B線)，兩條直線之間的垂直距離為依據(jù)，AB線間為肺靜脈前庭，A線以內(nèi)為前庭范圍，B線以外為肺靜脈區(qū)域，為消融禁忌區(qū)域。

1.2.3 射頻消融 在Carto 3三維導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下行環(huán)肺靜脈消融隔離術(shù)，線性消融左、右肺靜脈前庭，前壁溫控43℃，能量功率35 W，每點(diǎn)放電30 s，后壁溫控43℃，能量功率30 W，每點(diǎn)放電30 s，雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融后，送入Lasso(Nav，Biosense Webster)標(biāo)測(cè)電極指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，消融后將消融大頭送入兩側(cè)肺靜脈內(nèi)顯示肺靜脈電位消失，提示肺靜脈達(dá)到完全電隔離。每一點(diǎn)消融終點(diǎn)是前庭局部電位振幅降低>80%或消失(<0.1 mV)，起搏不能誘發(fā)。由于無法獲得人體組織病理標(biāo)本，故將肺靜脈電位達(dá)到電隔離作為消融評(píng)估終點(diǎn)。冠狀竇給予S1S1遞增刺激(300、200 ms)未誘發(fā)房顫說明達(dá)手術(shù)終點(diǎn)，拔出電極及鞘管。局部壓迫止血，無菌紗布加壓包扎。術(shù)后平臥12 h，注意觀察穿刺處有無滲血。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及手術(shù)總時(shí)間、X線曝光時(shí)間、消融時(shí)間等參數(shù)。消融中(穿刺房間隔后，T1)、術(shù)后即刻(T2)和術(shù)后24 h(T3)分別通過靜脈鞘管或外周靜脈抽取血液標(biāo)本，檢測(cè)血漿中C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、氨基末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4 隨訪

門診、電話和住院相結(jié)合隨訪患者，分別在術(shù)后第3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行，主要評(píng)估有無房顫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個(gè)月(空白期)后發(fā)生的快速房性心律失常(包括房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、房顫等)，且持續(xù)時(shí)間>30 s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 3組患者手術(shù)參數(shù)比較

所有患者在消融過程中達(dá)到完全電隔離的即刻成功率為84.39%(146/173)，未達(dá)到肺靜脈完全隔離患者，均采用補(bǔ)點(diǎn)消融達(dá)到肺靜脈電位消失。心房前庭組患者消融時(shí)間明顯長于肺靜脈前庭組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 3組患者炎癥因子水平比較

相比穿刺房間隔后，3組患者術(shù)后即刻和術(shù)后24 h IL-6水平升高，肺靜脈前庭組患者術(shù)后24 h NT-proBNP水平升高，術(shù)后24 h CRP水平相比心房前庭組患者升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后161例完成12個(gè)月隨訪，12例失訪，失訪率為6.94%(12/173)，失訪原因?yàn)殡娫挓o法接通和拒絕隨訪等。術(shù)后12個(gè)月27例經(jīng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)房顫復(fù)發(fā)，手術(shù)成功率為83.23%(134/161)。其中心房前庭組患者手術(shù)成功率89.83%(53/59)，肺靜脈前庭組患者手術(shù)成功率73.33%(33/45)，前庭組手術(shù)成功率80.70%(46/57)，心房前庭組手術(shù)成功率高于肺靜脈前庭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者基線資料比較

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; AF: atrial fibrillation; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol.

表2 3組患者手術(shù)參數(shù)比較

Compared with pulmonary vein antrum group,*P<0.05.

表3 3組患者炎癥因子比較

T1: after atrial septum puncture; T2: immediately after operation; T3: 24 h after operation; CRP: C-reactive protein; NT-proBNP: N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide; IL-6: interleukin-6. Compared with T1,*P<0.05; compared with atrium vestibula group,#P<0.05.

3 討 論

肺靜脈前庭的異位興奮灶是誘發(fā)陣發(fā)性房顫的電生理原因，因此環(huán)肺靜脈前庭消融術(shù)成為了陣發(fā)性房顫消融術(shù)的主流。Haissaguerre等[7]、Ouyang等[8]和Oralh等[9]的研究結(jié)果表明消融線接近肺靜脈易增加術(shù)后肺靜脈狹窄；消融線靠近心房易造成漏點(diǎn)，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。優(yōu)化消融線路是目前臨床亟待研究的課題。

我們以左心房前庭與肺靜脈前庭的外觀分界線為依據(jù)，對(duì)173例實(shí)施房顫射頻消融術(shù)的患者進(jìn)行分組，對(duì)比了不同消融路徑患者的化驗(yàn)指標(biāo)、手術(shù)參數(shù)及遠(yuǎn)期成功率。通過術(shù)后12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)環(huán)肺靜脈前庭消融的總成功率為83.23%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，心房前庭組成功率顯著高于消融線靠近肺靜脈側(cè)的肺靜脈前庭組，而前庭組的消融線一側(cè)與心房前庭組相近，而另一側(cè)與肺靜脈前庭組相近，因此手術(shù)效果與心房前庭和肺靜脈前庭組差異不顯著。

交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的交替刺激是房顫重要觸發(fā)因素，而兩種神經(jīng)纖維同時(shí)存在于神經(jīng)節(jié)中，神經(jīng)節(jié)多位于心外膜和心肌中，僅少量存在于心內(nèi)膜[10，11]，射頻消融時(shí)能量可透壁損傷神經(jīng)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)靠近心房側(cè)心肌中的神經(jīng)節(jié)數(shù)量更多[12]，因此心房前庭組消融線損傷的神經(jīng)節(jié)數(shù)量較肺靜脈前庭組更多，如此可提高即刻消融成功率和遠(yuǎn)期成功率。同時(shí)心房前庭組消融范圍雖然較大，容易漏點(diǎn)，但補(bǔ)點(diǎn)消融可增加更多的消融點(diǎn)。消融后心功能的恢復(fù)是一個(gè)慢性過程，左心房和肺靜脈前庭的基質(zhì)在經(jīng)歷節(jié)律調(diào)整、炎癥反應(yīng)、電學(xué)重構(gòu)等一系列急慢性過程后，左心房的功能會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化[13]。在消融成功、維持竇性心律的前提下，消融點(diǎn)數(shù)越多，則毀損組織越多，損傷神經(jīng)節(jié)的數(shù)量就多，從而減少交感與副交感交替刺激對(duì)心房的影響，提高手術(shù)成功率[14]。

本研究表明心房前庭組消融時(shí)間多于肺靜脈前庭和前庭組，分析原因?yàn)樾姆壳巴ソM消融線距肺靜脈遠(yuǎn)，消融線路長，點(diǎn)數(shù)多，因此耗時(shí)更長。術(shù)中X線透視主要用于房間隔穿刺過程，每例手術(shù)的穿刺過程基本相同，所以3組X線曝光時(shí)間差異不明顯。

CRP是重要的炎癥標(biāo)志物，IL-6是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，NT-proBNP與心房重構(gòu)有重要關(guān)系,炎癥反應(yīng)與心房電生理、解剖重構(gòu)貫穿于房顫及維持的整個(gè)過程[15]，所以房顫患者炎癥指標(biāo)明顯高于竇性心律人群[16]。本研究結(jié)果表明3組患者術(shù)后即刻和術(shù)后24 h的IL-6水平分別較穿刺房間隔前明顯升高，與既往報(bào)道相一致[17]，考慮是射頻消融過程中，心房肌在高能量下發(fā)生水腫、變性，釋放更多的炎癥因子所致。既往報(bào)道CRP體現(xiàn)心房重構(gòu)中的炎癥水平[18]，可用于預(yù)測(cè)房顫的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)，本研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈前庭組患者術(shù)后24 h CRP水平高于心房前庭組，與隨訪復(fù)發(fā)結(jié)果一致。

綜上所述，本研究基于前人對(duì)肺靜脈前庭的研究，對(duì)不同位置射頻消融線進(jìn)行了探討，為今后設(shè)計(jì)效率更高、并發(fā)癥更少的消融線提供了參考。