多種方式治療晚期前列腺癌

付冰冰

前列腺是男性生殖器官，位于人體的盆腔，重約20克，像栗子大小，位于膀胱下方，包繞著連接膀胱的近端尿道。作為男性獨(dú)有的器官，前列腺可分泌前列腺液，是精液的組成部分，與生育功能有關(guān)。健康的前列腺可以使年輕男性維持良好的生育功能，對(duì)于喪失了勃起功能的老年男性來(lái)講，前列腺無(wú)任何有用的功能。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師牛亦農(nóng)提示，對(duì)于50歲以上的男性，應(yīng)該定期進(jìn)行前列腺疾病的篩查，其中包括前列腺特異性抗原（PSA），直腸指診，超聲，必要時(shí)檢查前列腺的核磁共振，并進(jìn)行經(jīng)直腸或者經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢。如果診斷前列腺癌，對(duì)可疑晚期前列腺癌，還要進(jìn)行胸部CT，全身骨顯像等全身的檢查確定有無(wú)轉(zhuǎn)移。前列腺癌發(fā)病率占美國(guó)男性腫瘤第一位，死亡率占男性腫瘤第二位。近些年隨著環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等的變化，中國(guó)城鎮(zhèn)男性前列腺癌發(fā)病率已經(jīng)躍居泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位。目前來(lái)講，非常早期的前列腺癌可以主動(dòng)監(jiān)測(cè)病情變化，早期或者局部晚期前列腺癌可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療或者局部放療，對(duì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的轉(zhuǎn)移性晚期前列腺癌，治療方式包括去勢(shì)治療、去勢(shì)加抗雄治療，化療三種，新型雄激素合成酶抑制劑治療如阿比特龍。

“慢性子的前列腺癌”

牛亦農(nóng)指出，前列腺癌是一個(gè)“慢性子”的惡性腫瘤，生長(zhǎng)很緩慢，如果老人患有其他心腦血管疾病，可能幾年后人沒(méi)了，前列腺癌卻還沒(méi)長(zhǎng)多少。發(fā)現(xiàn)前列腺癌，最先想到的當(dāng)然是要治好腫瘤，保住性命;但相應(yīng)的，患者肯定也要承受治療所帶來(lái)的諸多副作用，如果合并有其他疾病，病痛與治療中產(chǎn)生的副反應(yīng)相加，會(huì)加劇患者的痛苦，反而有可能減少患者的預(yù)期壽命。

從前列腺癌本身來(lái)講，由于70%發(fā)生在腺體外周帶，沒(méi)有什么癥狀，因此被認(rèn)為是一種很沉默的腫瘤，醫(yī)療條件發(fā)達(dá)的情況下通常是由體檢篩查發(fā)現(xiàn)。腫瘤一般不會(huì)影響到排尿，只有發(fā)展到晚期，瘤體比較大的時(shí)候，才會(huì)對(duì)尿道形成壓迫，造成排尿困難;只要腫瘤沒(méi)有嚴(yán)重到侵犯性神經(jīng)，前列腺癌一般也不會(huì)影響性功能;同時(shí)，雖說(shuō)前列腺癌是一種雄激素依賴性的腫瘤，但性生活本身也應(yīng)該不會(huì)加快腫瘤的發(fā)展。

但是，如果要對(duì)早期前列腺癌進(jìn)行治療，不論是根治性手術(shù)還是局部放療，最常見(jiàn)的副作用就是性功能障礙以及尿失禁。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越注重生活的品質(zhì)，因此越來(lái)越多的老年人在選擇是否治療時(shí)會(huì)顧及這個(gè)問(wèn)題。

其實(shí)，前列腺癌總的來(lái)講發(fā)展很慢，其中有些偏向于良性過(guò)程，但也有部分類型惡性程度很高，發(fā)展很快，因此需要監(jiān)測(cè)PSA等指標(biāo)的變化，并結(jié)合?？企w檢、影像學(xué)檢查來(lái)關(guān)注疾病的發(fā)展?fàn)顩r，以及對(duì)治療的反應(yīng)。對(duì)于非常早期的低危前列腺癌，如果患者積極復(fù)診，密切關(guān)注，前列腺癌有時(shí)也是可以等一等的。

牛亦農(nóng)提示，近些年，我國(guó)對(duì)于前列腺癌的早期篩查越來(lái)越重視，要求50歲以上男性每年體檢需做PSA檢測(cè)，結(jié)合其他檢查發(fā)現(xiàn)早中期前列腺癌并不困難：如果PSA檢查為4—10ng/ml，可能是前列腺增生，也有前列腺癌的可能性，通過(guò)直腸指檢、游離PSA比例、磁共振等決定是否進(jìn)行穿刺活檢;如果檢測(cè)值大于10ng/ml，一般就要考慮做經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰穿刺等檢查。

前列腺癌根治術(shù)后性功能恢復(fù)和控尿功能因人而異

牛亦農(nóng)提示，前列腺癌如果沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移，最有效的治療方式就是根治性手術(shù)治療，通過(guò)腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)將前列腺及精囊完全切除。這曾經(jīng)是一種難度很大的手術(shù)，術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥很常見(jiàn)，性功能也沒(méi)有了;但隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)也在不斷進(jìn)步，如果通過(guò)影像學(xué)及病理檢查發(fā)現(xiàn)癌癥處于早中期，可以做保留性功能和控尿功能的前列腺根治手術(shù)，完整保留患者前列腺固有筋膜外的血管神經(jīng)束，保留性功能，保護(hù)好括約肌，避免出現(xiàn)尿失禁;當(dāng)然，如果腫瘤分期比較晚，或者已經(jīng)侵犯了血管神經(jīng)束以及精囊，醫(yī)生不會(huì)因?yàn)樾怨δ芏谑中g(shù)上有所“保留”。

“由于每個(gè)患者年齡、疾病程度、體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不同，所采取的手術(shù)方式和切除范圍不同，術(shù)后恢復(fù)性功能的概率肯定也不是100%。目前國(guó)際上有專家對(duì)早期前列腺癌采用后入路的根治術(shù)，盡量多的保留尿控與勃起相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后控尿功能能恢復(fù)90%以上，性功能也能夠恢復(fù)40%左右，其中，年齡越輕、病理分期越早、保留血管神經(jīng)束的患者，恢復(fù)的概率越大。

如果腫瘤很早期，手術(shù)順利，最快的患者甚至在術(shù)后馬上就能恢復(fù)勃起。術(shù)后一兩個(gè)月傷口恢復(fù)良好就可以恢復(fù)性生活，我們也常建議患者在觀察等待期間，服用PDE5抑制劑（如萬(wàn)艾可等）來(lái)維持陰莖海綿體的血管結(jié)構(gòu)，提高血液灌流，改善勃起，這種藥物不會(huì)造成前列腺癌的復(fù)發(fā)或者惡化。如果半年到一年還不能勃起，就要盡快檢查了，醫(yī)生會(huì)用專用的勃起功能評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，如果符合重度勃起功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，還要積極治療。因?yàn)殛幥o長(zhǎng)期沒(méi)有勃起，血管結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)萎縮，用進(jìn)廢退，功能也難以恢復(fù)了?！?/p>

牛亦農(nóng)建議患者術(shù)后每天做一些提肛運(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)尿控以及性功能的恢復(fù)。排尿控制是由盆底肌肉、外括約肌、尿道平滑肌以及各組織器官之間的筋膜連接共同作用完成的，手術(shù)摘除前列腺的過(guò)程中，醫(yī)生只能把括約肌、盆底肌肉保護(hù)好，而這些筋膜連接會(huì)被打斷，除了醫(yī)生去盡量重建這些連接外，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于使泌尿系統(tǒng)功能逐漸恢復(fù)。

晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療

牛亦農(nóng)主任介紹道，前列腺的正常發(fā)育與前列腺癌的發(fā)生及進(jìn)展都依賴于人體雄激素，可以比作癌細(xì)胞的“糧食”，所以通過(guò)手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)去除絕大部分雄激素，使得前列腺癌組織萎縮，癌細(xì)胞發(fā)生凋亡和死亡，通俗地講就是把癌細(xì)胞“餓死”，即雄激素阻斷治療，或稱為內(nèi)分泌治療，是治療晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的主要方法。這種剝除雄激素的治療方法初期有良好療效，標(biāo)志病情發(fā)展的前列腺特異性抗原會(huì)大幅度下降，病情處于很穩(wěn)定的狀態(tài)。

一般來(lái)講，患者到了癌癥晚期，有了轉(zhuǎn)移灶，才做去勢(shì)治療，或者內(nèi)分泌治療。去勢(shì)分為兩種，手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)。手術(shù)去勢(shì)就是切除睪丸，這是不可逆的，對(duì)患者的心理打擊非常大;因此現(xiàn)在做藥物注射治療的患者越來(lái)越多，停藥后雄激素水平還能不同程度的恢復(fù)，并且睪丸還在，能保留器官的完整性，患者心理上也更能承受。

但是，去勢(shì)治療是不能除根的，一般有效時(shí)間是18—24個(gè)月，在此期間，對(duì)激素敏感的腫瘤會(huì)逐漸萎縮，轉(zhuǎn)移灶也可能減輕或消失，但是過(guò)了這段時(shí)間，很可能腫瘤對(duì)藥物會(huì)逐漸喪失敏感性，也就是說(shuō)，原來(lái)效果很好的雄激素阻斷治療無(wú)效了，腫瘤重新開(kāi)始進(jìn)展，成為去勢(shì)抵抗性前列腺癌，病人十分恐慌。

那么為什么會(huì)發(fā)生這種去勢(shì)抵抗性變化呢？牛亦農(nóng)表示，科學(xué)研究表明前列腺癌去勢(shì)抵抗性轉(zhuǎn)化及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，多種學(xué)說(shuō)爭(zhēng)鳴，多種機(jī)制共同參與，相互作用。

牛亦農(nóng)表示，目前針對(duì)晚期去勢(shì)抵抗性前列腺癌，藥物注射并不能停，還要繼續(xù)用，維持去勢(shì)水平的雄激素。其他主要的治療方法是化療，以及近年出現(xiàn)的新型雄激素合成酶的阻斷劑，也是為了徹底去除人體內(nèi)腎上腺來(lái)源的或者腫瘤細(xì)胞自身合成的雄激素;此外還有免疫治療藥物等，從而提高治療效果，延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量。