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    ICSI使用率增長(zhǎng)的思考

    2019-06-24 08:28:48史艷彬邵小光
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:活產(chǎn)子代卵母細(xì)胞

    史艷彬,邵小光

    (大連市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心,大連 116000)

    卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)是男性不育治療史上的一塊里程碑,也是針對(duì)受精障礙最有效的治療手段。然而,在過(guò)去的20年,ICSI技術(shù)應(yīng)用的指征在悄然擴(kuò)大。與體外受精(IVF)技術(shù)相比,ICSI需要更高的專業(yè)技能,花費(fèi)更高,涉及的遺傳風(fēng)險(xiǎn)可能也更高[1]。眾所周知的是,在1992年首次報(bào)道了ICSI新生兒誕生的3年之后,才確立了小鼠的ICSI技術(shù)[2]。因?yàn)榕c靈長(zhǎng)類動(dòng)物的卵母細(xì)胞相比,嚙齒類動(dòng)物卵母細(xì)胞膜變形性強(qiáng),注射技術(shù)不易掌握;家畜卵母細(xì)胞胞質(zhì)含有豐富的脂質(zhì),不易觀察。人類卵母細(xì)胞大而胞質(zhì)透明,因此更容易注入精子。ICSI的這種發(fā)展路徑,與醫(yī)療新技術(shù)、新藥物從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物成功到臨床試驗(yàn)多重驗(yàn)證、再到臨床應(yīng)用的路徑截然不同,需要終其多代子代進(jìn)行觀察。人類正在用自己子孫的未來(lái)去驗(yàn)證ICSI的安全性。

    一、世界范圍內(nèi)ICSI使用率的變化趨勢(shì)

    1. ICSI使用呈顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì):2018年,歐洲IVF監(jiān)管中心(Europen IVF-monitorning,EIM)回顧性分析了歐洲1997年至2014年39個(gè)國(guó)家1 279個(gè)中心的508 433個(gè)新鮮周期的ICSI使用率:從1997年的35%增加到2014年的71.3%(圖1)[3]。2015年,美國(guó)輔助生殖技術(shù)監(jiān)督系統(tǒng)(The National Assisted Reproductive Technology Surveillance System,NASS)也報(bào)告了同一時(shí)期美國(guó)ICSI的使用率:從1996年的36.4%增加到2012年的76.2%[4]。2014年,國(guó)際輔助生殖技術(shù)監(jiān)管委員會(huì)(The International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technologies,ICMART)報(bào)道了全世界范圍內(nèi)的ICSI使用情況,來(lái)自56個(gè)國(guó)家的2 352個(gè)生殖中心1 050 300個(gè)周期的結(jié)果顯示:ICSI周期的比率由2002年的57.6%增加到2006年的66.9%;各個(gè)地區(qū)ICSI的使用率也不盡相同,其中中東達(dá)到96%、拉丁美洲81%、北美洲70%、澳大利亞和新西蘭56%[5]。中國(guó)ICSI指征控制相對(duì)嚴(yán)格,增長(zhǎng)不如西方國(guó)家明顯,但是學(xué)術(shù)界對(duì)ICSI指征是否應(yīng)該擴(kuò)展到低獲卵數(shù)、受精不良史以及不明原因不孕等已經(jīng)討論多年,仍存在很大爭(zhēng)議。

    圖1 歐洲1997~2014年ICSI和IVF周期的比例變化[3]

    2.ICSI使用的適用對(duì)象在不斷擴(kuò)大:目前,不僅男性因素不育患者使用ICSI的范圍在擴(kuò)大,適用對(duì)象更是延伸至非男性因素不孕患者。譬如受精障礙、植入前遺傳學(xué)檢測(cè)、多次ART助孕沒(méi)有活產(chǎn)、獲卵數(shù)較少、高齡、原因不明性不育、不成熟卵的體外培養(yǎng)后、凍融后的卵或毫無(wú)指征的患者[6]。美國(guó)NASS報(bào)道稱1996~2012年間的1 395 634個(gè)新鮮周期中,908 767個(gè)周期(65.1%)使用了ICSI輔助生殖,其中非男性因素使用ICSI助孕的有896 499個(gè)周期,占總ICSI周期的64.2%。在研究期間,男性因素不育ICSI使用率從76.3%(10 876/14 259)增長(zhǎng)到93.3%(32 191/34 506);非男性因素不育ICSI的使用率從15.4%(4 197/27 191)增長(zhǎng)到66.9%(42 321/63 250),二者之間有顯著性差異(P<0.001)(圖2A)[4]。ICSI適用對(duì)象為植入前遺傳學(xué)檢測(cè)、超過(guò)兩次ART助孕沒(méi)有活產(chǎn)、獲卵數(shù)少于5個(gè)、38歲以上的高齡患者、原因不明性不育、毫無(wú)指征的患者,并且這些非男性因素指征呈逐年上升趨勢(shì)(圖2B)[4]。

    二、ICSI使用率增加的可能原因

    目前,各中心使用ICSI時(shí)選擇精液參數(shù)的變化較大,國(guó)際上尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),這樣就導(dǎo)致了同一位患者在不同的中心應(yīng)用的ART方式不同。2012年,Josnes等[7]在英國(guó)43個(gè)輔助生殖中心開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)ICSI使用適應(yīng)癥的調(diào)查,結(jié)果顯示:100%(43/43)的中心均使用了精子密度,范圍波動(dòng)于2~25×106/ml;93%(39/42)的中心使用精子活率,范圍波動(dòng)于5%~50%;76%(32/42)的中心使用精子形態(tài),畸形精子比率范圍波動(dòng)于1%~10%。其中,32.4%(12/37)中心的精子密度參數(shù)、50%(18/36)中心的精子活率參數(shù)、59.4%(19/32)中心的畸精率參數(shù)都高于WHO參考值下限。目前仍沒(méi)有邊界性精液參數(shù)應(yīng)用ICSI對(duì)ART結(jié)局有利的證據(jù)。因此,我們有必要制定ICSI使用的精液參數(shù)界限。

    此外,ICSI用于非男性因素不孕患者的原因目前尚不清楚。最初ICSI使用增加可能是因?yàn)槭艿揭恍┎豢深A(yù)測(cè)的因素影響,譬如擔(dān)憂受精率不滿意、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)過(guò)程中精子污染、卵母細(xì)胞冷凍后透明帶變硬等?;颊邔で驛RT助孕時(shí),醫(yī)生的確應(yīng)該向其提供可以妊娠的全部技術(shù)的選擇,但同時(shí)也應(yīng)該盡可能的提供有證據(jù)基礎(chǔ)的技術(shù)。雖然ICSI可以讓因男性因素?zé)o法妊娠的不育患者獲得妊娠,但大量研究表明面對(duì)非男性因素時(shí),IVF和ICSI選擇的證據(jù)還是缺乏的[8]。所以,應(yīng)該進(jìn)一步研究非男性因素不孕在助孕時(shí)選擇ICSI的具體原因。

    三、ICSI助孕后的妊娠結(jié)局

    與傳統(tǒng)的IVF相比,盡管部分研究者認(rèn)為ICSI有利于受精、減少周期取消率,但是并沒(méi)有提供明確改善妊娠結(jié)局的證據(jù)。2018年,Zegers-Hochschild等[9]報(bào)告稱2015年15個(gè)拉丁美洲國(guó)家的175個(gè)生殖中心41 467個(gè)新鮮周期中,ICSI周期占85.5%;ICSI周期的臨床妊娠率和分娩率都顯著低于IVF周期(分別為28.62% vs. 31.49%和21.39% vs. 24.29%)(P<0.001)。2018年ESHRE報(bào)告顯示2014年歐洲421 659個(gè)新鮮周期中,ICSI周期占82.9%,而ICSI周期的臨床妊娠率和分娩率都低于IVF周期(分別為27.2% vs. 29.3%和20.1% vs. 22.3%)[3]。

    對(duì)于IVF受精失敗的卵母細(xì)胞,ICSI可以作為補(bǔ)救受精的方法。由于受精失敗的主要原因可能是卵母細(xì)胞質(zhì)量較差,因此ICSI的使用可能導(dǎo)致較差的妊娠結(jié)局。在非男性因素不孕患者中應(yīng)用ICSI,無(wú)論存在何種潛在的適應(yīng)癥,譬如高齡、多次ART、獲卵少、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS),使用ICSI周期的植入率更低,妊娠結(jié)局更差,活產(chǎn)率更低[10]。

    2015年,Boulet等[4]統(tǒng)計(jì)分析了NASS收集的1996~2012年期間的1 395 634個(gè)IVF和ICSI周期后發(fā)現(xiàn):男性因素不育患者ICSI的周期取消率顯著低于IVF(6.3% vs. 13.6%)(P<0.001),ICSI周期的植入率顯著低于IVF(25.5% vs. 25.6%)(P<0.05),ICSI周期的多胎活產(chǎn)率顯著低于IVF(30.9% vs. 34.2%)(P<0.001);非男性因素不孕患者ICSI的周期取消率雖然高于IVF(8.2% vs. 8.0%),但是二者差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而ICSI的植入率(23.0% vs. 25.2%)、臨床妊娠率(44.9% vs. 47.9%)、活產(chǎn)率(36.5% vs. 39.2%)均顯著低于IVF(P<0.001),ICSI周期的流產(chǎn)率和IVF周期沒(méi)有顯著性差異(16.5% vs.15.9%)(P>0.05)。

    四、ICSI子代的健康

    與傳統(tǒng)的IVF過(guò)程相比,ICSI操作是侵襲性操作(可能損害細(xì)胞質(zhì)和紡錘體),不可避免地對(duì)卵母細(xì)胞造成一定程度的損害;并且突破了天然的透明帶和細(xì)胞膜的阻隔效應(yīng),逃避了自然選擇的精子可能通過(guò)ICSI技術(shù)將遺傳缺陷傳給下一代[11]。研究發(fā)現(xiàn):ICSI妊娠的子代染色體異常、印記失調(diào)、孤獨(dú)癥、智力低下和出生缺陷的發(fā)生率比常規(guī)IVF增加1.5~4倍[12-15]。

    2017年,Xiong等[16]回顧性分析美國(guó)輔助生殖技術(shù)學(xué)會(huì)臨床網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)(Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Online Reporting System,SARTCORS)2006~2010年新鮮非供卵周期助孕出生的141 030個(gè)新生兒后發(fā)現(xiàn):ICSI總體出生缺陷高于IVF[3.0% vs. 2.5%;OR=1.2,95%CI(1.2,1.3)],無(wú)論非男性因素[2.7% vs. 2.5%;OR=1.1,95%CI(1.1,1.2)]還是男性因素[3.2% vs. 2.5%;OR=1.4,95%CI(1.3,1.5)]均高于IVF周期;同時(shí)男性因素ICSI出生缺陷高于非男性因素ICSI(表1)。

    2018年,Catford等[17]綜述了48篇比較ICSI和自然妊娠子代發(fā)育健康的研究發(fā)現(xiàn):大部分研究都認(rèn)為ICSI子代的新生兒期和兒童時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育(認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)能力)情況是樂(lè)觀的;與自然妊娠的子代比較,ICSI子代的生長(zhǎng)發(fā)育、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)也沒(méi)有明顯的差別;但是ICSI妊娠婦女的年輕男方常常出現(xiàn)精子發(fā)生受損、精子質(zhì)量下降、高FSH和低抑制素B水平;ICSI妊娠的男性后代更易發(fā)生不育癥;ICSI男性子代的泌尿生殖道和隱睪手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。一部分研究也提示ICSI子代肥胖、早熟等代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于自然妊娠子代。目前還不清楚這些差別是受精方式所致,還是遺傳因素,這些方面都需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。因此,我們對(duì)ICSI的關(guān)注不僅僅涉及下一代的短期健康,更應(yīng)關(guān)注下一代的長(zhǎng)期健康。

    綜上所述,ICSI使用率的增加已經(jīng)成為民眾健康關(guān)注的問(wèn)題之一。美國(guó)輔助生殖技術(shù)協(xié)會(huì)實(shí)踐委員會(huì)(The Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine)和輔助生殖技術(shù)協(xié)會(huì)(the Society for Assisted Reproductive Technology)以及英國(guó)人類生殖與胚胎管理機(jī)構(gòu)(Human Fertilisition and Embryology Authority,HFEA)都已經(jīng)明確提出目前尚沒(méi)有充足的證據(jù)支持對(duì)非男性因素不孕患者進(jìn)行常規(guī)ICSI治療。醫(yī)患雙方都應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到ICSI在幫助精子越過(guò)自然選擇機(jī)制的同時(shí),有可能損傷卵母細(xì)胞或?qū)⒛行圆挥摹坝泻颉眰鹘o下一代。我們應(yīng)該制定明確的ICSI操作的精液參數(shù)界限、嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥,ICSI才能更好地發(fā)揮其潛能。

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