胎盤早剝的聲像圖表現(xiàn)及妊娠結(jié)局分析

鐘燕秋，劉新秀，葉 真，甘 玲，辜秋陽(yáng)，魏凌琳，傅麗云，陳 玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 福州 350005)

胎盤早剝指妊娠20周后或分娩時(shí)正常種植于子宮的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]，占妊娠晚期陰道出血原因的15%～30%。MRI診斷血腫的敏感度高[2]，但價(jià)格昂貴且操作不便；CT的診斷敏感度高而特異度低且具有輻射[3]。產(chǎn)前超聲是胎盤早剝的首選影像學(xué)檢查方法，但其檢出率低，敏感度僅為24%，特異度為96%[4]。本研究回顧性分析132例胎盤早剝?cè)袐D，旨在提高胎盤早剝的超聲診斷水平，減少圍生期并發(fā)癥。

表1 陽(yáng)性組與陰性組胎盤位置比較[例(%)]

注：*：采用Fisher精確概率檢驗(yàn)

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2018年5月我院產(chǎn)后診斷為胎盤早剝的132例孕婦資料，包括初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦55例，年齡19～44歲，中位年齡29歲；其中26例(26/132，19.70%)合并妊娠期高血壓，23例(23/132，17.42%)發(fā)生胎膜早破，2例(2/132，1.52%)有腹部外傷史。

1.2 儀器與方法 采用GE E10、GE E8、Philips iU22、邁瑞Resona7及SonoSite等彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5.0 MHz凸陣探頭、7～12 MHz高頻線陣探頭，掃查胎兒的解剖結(jié)構(gòu)并測(cè)量生長(zhǎng)參數(shù)等，重點(diǎn)觀察并記錄胎盤附著位置、形態(tài)及厚度，胎盤實(shí)質(zhì)及周邊回聲，胎盤基底板與宮壁間的關(guān)系以及羊水池內(nèi)回聲；以CDFI及能量多普勒超聲檢測(cè)胎盤內(nèi)部及周邊回聲異常區(qū)域的血流信號(hào)；對(duì)經(jīng)腹部超聲胎盤下緣顯示不清者采用經(jīng)會(huì)陰超聲掃查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲檢出胎盤早剝48例(陽(yáng)性組)，檢出率36.36%(48/132)，其中1例末次超聲檢查至分娩時(shí)間間隔>24 h；超聲未檢出胎盤早剝84例(陰性組)，漏診率63.64%(84/132)，其中72例末次超聲檢查至分娩時(shí)間間隔>24 h。2組孕婦胎盤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.1 胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)

2.1.1 胎盤增厚 29例，胎盤較厚處為4.14～10.40 cm，其中8例胎盤增厚不伴胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)或周圍回聲異常，21例胎盤增厚伴胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)或周圍回聲異常；9例CDFI未探及血流，20例未接受CDFI檢測(cè)。

2.1.2 胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲異常 16例，7例表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，其中1例無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見密集細(xì)小點(diǎn)狀回聲，范圍約2.32 cm×1.39 cm～4.29 cm×2.41 cm，1例CDFI探及血流信號(hào)、3例未探及血流信號(hào)、3例未檢測(cè)；6例回聲不均，均未檢測(cè)血流信號(hào)，其中1例見蜂窩狀低-無(wú)回聲區(qū)；2例呈低回聲區(qū)，范圍約2.89 cm×2.58 cm、12.02 cm×15.03 cm(圖1)，CDFI均未探及血流信號(hào)；1例呈高回聲區(qū)，范圍約1.34 cm×0.94 cm，CDFI未探及血流信號(hào)。

2.1.3 胎盤后方回聲異常 9例，其中4例呈條狀、片狀或小無(wú)回聲區(qū)，范圍約2.21 cm×0.83 cm～6.80 cm×1.70 cm，CDFI均未探及血流信號(hào)；3例呈片狀或團(tuán)塊狀高回聲不均區(qū)，范圍約6.22 cm×2.03 cm～15.01 cm×9.03 cm，CDFI均未探及血流信號(hào)；1例呈低回聲區(qū)，范圍約5.89 cm×2.41 cm(圖2)，未檢測(cè)到血流信號(hào)；1例見雜亂的回聲不均勻區(qū)，范圍約11.21 cm×5.49 cm，CDFI未探及血流信號(hào)。

2.1.4 胎盤邊緣回聲異常 6例，其中4例呈片狀無(wú)回聲區(qū)，范圍約6.21 cm×0.41 cm～6.69 cm×4.89 cm(圖3)，其中1例可見胎盤邊緣與宮壁分離(圖4)；1例呈等稍高回聲團(tuán)塊，與胎盤分界不清，范圍約9.71 cm×8.97 cm；1例呈條索樣混合回聲不均勻區(qū)，范圍約4.81 cm×2.32 cm。6例CDFI均未探及血流信號(hào)。

2.1.5 胎盤胎兒面回聲異常 4例，其中2例胎兒面回聲毛糙，均未檢測(cè)到血流信號(hào)；1例胎兒面回聲毛糙，胎盤胎兒面上隱約見少量索條狀弱回聲，未探及血流信號(hào)；1例胎兒面回聲毛糙，蜂窩狀低回聲區(qū)似與胎盤后方低回聲區(qū)相連，范圍約13.32 cm×8.04 cm(圖2)，CDFI探及少量分支條狀血流信號(hào)。

2.1.6 宮壁與胎膜間回聲異常 2例，均呈緊貼宮壁凸向羊膜腔的低回聲區(qū)，范圍約8.02 cm×1.97 cm、7.53 cm×2.73 cm(圖5)，CDFI未探及血流信號(hào)。

2.1.7 羊水池內(nèi)回聲異常 7例，其中5例羊水透聲差，呈眾多細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或片狀、絮狀高回聲漂浮(圖4)，均未探及血流信號(hào)；1例呈大片狀絮狀弱回聲不均區(qū)，范圍約8.41 cm×2.82 cm(圖6)，CDFI未探及血流信號(hào)；1例呈雜亂不均的高回聲團(tuán)，范圍約14.52 cm×7.31 cm，CDFI未探及血流信號(hào)。

2.2 妊娠結(jié)局及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況 陽(yáng)性組并發(fā)癥發(fā)生率均高于陰性組(P均<0.05)，見表2。

表2 陽(yáng)性組與陰性組妊娠結(jié)局及母嬰并發(fā)癥比較[例(%)]

圖1 孕婦31歲，孕33周，胎盤早剝 超聲示胎盤增厚，實(shí)質(zhì)內(nèi)近胎兒面低-極低回聲團(tuán)塊，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào) 圖2 孕婦29歲，孕29+3周，胎盤早剝 超聲示胎盤胎兒面粗糙，可見蜂窩狀低回聲區(qū)，似與胎盤后方的低回聲區(qū)相連 圖3 孕婦38歲，孕28+4周，胎盤早剝 超聲示左側(cè)壁胎盤左下緣與宮壁間大片狀內(nèi)透聲欠佳無(wú)回聲區(qū)(箭)，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào) 圖4 孕婦27歲，孕33周，胎盤早剝 超聲示胎盤右上緣局部與宮壁分離，羊水池內(nèi)見片狀、絮狀高回聲漂浮(箭) 圖5 孕婦26歲，孕39+5周，胎盤早剝 超聲示子宮右前壁與胎膜間邊界清楚的低回聲區(qū)(箭) 圖6 孕婦38歲，孕33+4周，胎盤早剝 超聲示羊水池內(nèi)大片狀絮狀弱回聲不均區(qū)(箭)

3 討論

3.1 胎盤早剝危險(xiǎn)因素 孕婦血管病變、宮腔內(nèi)壓力驟減及機(jī)械因素等均為胎盤早剝的危險(xiǎn)因素。本組孕婦以妊娠期高血壓為首位危險(xiǎn)因素，與既往研究[1,4]報(bào)道相符。胎盤早剝常見臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道出血、子宮硬如板狀等，若與輔助檢查結(jié)果不相符，則危險(xiǎn)因素在臨床診斷中具有重要導(dǎo)向作用。危險(xiǎn)因素與預(yù)測(cè)和診斷胎盤早剝存在相關(guān)性，但其與發(fā)生胎盤早剝的確切關(guān)系仍未明確[5-7]。徐冬等[8]提出應(yīng)避免過(guò)于依賴危險(xiǎn)因素導(dǎo)致過(guò)度檢查和誤診以及過(guò)早終止妊娠。

3.2 胎盤早剝聲像圖特征 胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)與出血時(shí)間、部位和程度密切相關(guān)。典型胎盤早剝血腫表現(xiàn)為急性期(0～48 h)強(qiáng)回聲，3～7天等回聲，1～2周低回聲，2周后部分血腫變?yōu)闊o(wú)回聲；若血腫發(fā)生機(jī)化，表現(xiàn)為不均質(zhì)高回聲團(tuán)且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸縮小[9]，故急性或亞急性血腫通常表現(xiàn)為與周圍胎盤相近或略高的回聲，而慢性血腫常表現(xiàn)為低回聲或無(wú)回聲。早期血腫回聲與胎盤相近，探頭在血腫表面輕柔移動(dòng)時(shí)可見血腫移動(dòng)或變形，此為血腫較具有特征性的“膠凍效應(yīng)”[10]。胎盤早剝出血最初位于胎盤后方與子宮肌層之間，部分積血可從胎盤邊緣流入陰道或滲入胎盤內(nèi)，甚至穿過(guò)胎膜破入羊水池內(nèi)，故胎盤早剝血腫可位于胎盤后方、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)、胎盤邊緣、胎盤胎兒面及羊水池內(nèi)等。血腫內(nèi)通常不可探及血流信號(hào)，除非血腫發(fā)生機(jī)化，臨床較罕見。本組2例于異?；芈晠^(qū)內(nèi)探及血流信號(hào)，其中1例位于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)近母體面的無(wú)回聲區(qū)，結(jié)合孕婦合并重度子癇前期的高危因素，將其診斷為胎盤早剝病灶，但于無(wú)回聲區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，故考慮為胎盤血竇，未見胎盤早剝聲像圖改變；另1例為胎兒面上少量條狀血流信號(hào)，位于臍帶插入點(diǎn)附近，可能為部分臍帶血流信號(hào)。既往研究[11]認(rèn)為在胎盤早剝的孕婦中，超聲檢出組前壁胎盤占比大于未檢出組，后壁胎盤比例小于超聲未檢出組，可能是由于胎兒遮擋的原因，超聲不易發(fā)現(xiàn)子宮后壁胎盤剝離聲像圖改變。本研究中陽(yáng)性組與陰性組孕婦胎盤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步分析。

3.3 鑒別診斷 ①發(fā)現(xiàn)胎盤增厚時(shí)，應(yīng)與球形胎盤相鑒別：球形胎盤附著面積較小，且胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血流分布正常；②胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲異常：此征象除見于胎盤早剝外，也可見于絨毛栓塞病變、蛻膜多房囊腫等，超聲難以鑒別；③胎盤后或邊緣回聲異常：應(yīng)分別與正常胎盤后復(fù)合體和絨毛膜羊膜未融合相鑒別[12]，正常胎盤后方為蛻膜、子宮肌層及血管組成的“胎盤后復(fù)合體”，可探及血流信號(hào)，且探頭輕微加壓時(shí)可見變形，CDFI檢出血流信號(hào)可資鑒別；絨毛膜羊膜未融合常發(fā)生于早孕期，隨訪至中孕期可消失，部分病例可持續(xù)至孕18周；④胎盤胎兒面回聲異常：需與胎盤絨毛膜血管瘤相鑒別，多數(shù)胎盤絨毛膜血管瘤為胎兒面局灶隆起，內(nèi)部可見彩色血流信號(hào)[13]，但胎盤血管瘤梗死與胎盤早剝血腫難以區(qū)別，需對(duì)比原病灶內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)；⑤宮壁與胎膜間血腫：需與子宮肌層局部收縮、子宮肌瘤等鑒別，局部子宮收縮為暫時(shí)性，通常檢查期間可見其明顯變化；肌瘤則為圓形、回聲衰減，內(nèi)部可見彩色血流信號(hào)。

3.4 超聲漏診胎盤早剝的原因 本研究超聲診斷胎盤早剝漏診率63.64%，分析原因：①末次超聲檢查與分娩時(shí)間間隔較長(zhǎng)，胎盤早剝發(fā)生在超聲檢查之后；本研究超聲檢查陰性組84例中，72例末次超聲檢查至分娩的時(shí)間間隔>24 h；②輕型、不典型胎盤早剝?cè)诜置浜蟀l(fā)現(xiàn)母體面陳舊性血塊壓跡始獲診斷；③顯性胎盤早剝時(shí)，大部分血液從陰道流出，臨床表現(xiàn)為腹痛和陰道出血，但聲像圖上未見明顯胎盤血腫而致漏診；④催引產(chǎn)、急產(chǎn)、胎膜早破及分娩過(guò)程中劇烈子宮收縮后才發(fā)生急性胎盤早剝，也是超聲漏診的原因；⑤部分檢查者經(jīng)驗(yàn)不足。

3.5 胎盤早剝的妊娠結(jié)局分析 出血多、胎盤剝離面積大可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、生長(zhǎng)受限甚至死胎。隱性胎盤早剝內(nèi)出血量較大時(shí)，血液浸潤(rùn)子宮肌層甚至漿膜層，可導(dǎo)致子宮胎盤卒中及子宮收縮不良，引起產(chǎn)后出血等。本組胎盤早剝并發(fā)癥主要為剖宮產(chǎn)、子宮胎盤卒中、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒重度窒息及圍生兒死亡，陽(yáng)性組并發(fā)癥發(fā)生率均高于陰性組(P均<0.05)。陰性組2例圍生兒死亡，1例為孕25周發(fā)生難免流產(chǎn)，并于超聲檢查后24 h內(nèi)經(jīng)陰道流產(chǎn)；另1例為超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多(羊水指數(shù)約40 cm)，2天后發(fā)生胎膜早破，繼而引起急性重型胎盤早剝和新生兒死亡。胎盤剝離面積是妊娠結(jié)局的最佳預(yù)測(cè)因素，剝離面積超過(guò)45%與胎兒死亡有關(guān)，而剝離面積25%～44%與不同程度新生兒窒息有關(guān)[14]。

本研究為回顧性分析，且超聲測(cè)量血腫尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在今后胎盤早剝產(chǎn)前超聲檢查中加以規(guī)范。有研究[15]通過(guò)評(píng)估孕婦原發(fā)癥狀與胎盤早剝結(jié)果之間的關(guān)系，認(rèn)為腹痛或出血等主要癥狀可用于預(yù)測(cè)胎盤早剝母體和新生兒結(jié)局。超聲發(fā)現(xiàn)胎盤早剝陽(yáng)性征象、特別是較大面積的胎盤早剝時(shí)，應(yīng)提醒臨床醫(yī)師適時(shí)終止妊娠。