經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲評(píng)估不同術(shù)式治療前盆腔脫垂療效

林 蕓，冉海濤，冉素真，王志剛，魏 俊，唐 靜 ，郭 丹

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所，重慶 400010；2.重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 401147；3.超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400010；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)是指一組各種病因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱、盆腔臟器移位，引發(fā)器官功能異常的婦科疾病，手術(shù)為近年來治療POP的主要方法[1]。前盆腔脫垂也稱為膀胱脫垂，主要是陰道前壁膨出，既往常根據(jù)膀胱頸或膀胱后壁膨出的最下緣判定其嚴(yán)重程度[2]。目前臨床常用的前盆底手術(shù)包括陰道旁修補(bǔ)術(shù)、前盆底功能重建術(shù)、改良前盆底重建術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、無張力尿道中段懸吊術(shù)(tention free vaginal tape, TVT)以及腹腔鏡尿道旁筋膜Cooper氏韌帶懸吊術(shù)(Burch術(shù))等[3-5]。改良前盆底重建+骶棘韌帶懸吊術(shù)創(chuàng)傷小，且能達(dá)到解剖復(fù)位，已成為治療前盆腔脫垂的重要方法[6-8]。陰道旁修補(bǔ)術(shù)等新型術(shù)式不改變盆底解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)有性生活及生育要求的中青年女性有重要意義。本研究采用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲對(duì)比腹腔鏡改良陰道旁修補(bǔ)術(shù)、單純改良前盆底重建術(shù)以及改良前盆底重建術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)術(shù)后盆腔改變，以評(píng)估其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2018年5月于我院接受手術(shù)治療的153例前盆腔脫垂患者，年齡44～81歲，中位年齡68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)POP-Q評(píng)分[9]，符合膀胱或陰道前壁脫垂Ⅲ～Ⅳ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受腹腔鏡改良陰道旁修補(bǔ)術(shù)、單純改良前盆底重建術(shù)及改良前盆底重建術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)三種術(shù)式之一；③術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月于我院接受盆底超聲復(fù)查；④病歷及隨訪資料齊全，術(shù)中無并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后盆腔脫垂；②子宮全切或次全切除術(shù)后；③子宮及附件包塊≥3 cm；④失訪；⑤妊娠相關(guān)疾病。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹腔鏡改良陰道旁修補(bǔ)術(shù)組(A組，n=28)、單純改良前盆底重建術(shù)(B組，n=49)及改良前盆底重建術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)(C組，n=76)。本研究獲得重慶市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀，RAB4-8-D型三維凸陣容積探頭，頻率2～8 MHz，二維掃查角度70°，三維掃查角度85°。檢查前囑患者排空大便，經(jīng)超聲測算膀胱殘余尿量<50 ml。囑患者取膀胱截石位，將探頭置于會(huì)陰部，在正中矢狀面顯示恥骨聯(lián)合和肛提肌之間的尿道、膀胱、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)，隨后啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維成像模式。按照中國盆底超聲規(guī)范化操作方法[10-11]觀察及測量各參數(shù)，于靜息和瓦氏動(dòng)作下測量膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣距離(bladder neck-symphyseal distance， BSD)，即膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣水平線之間的垂直距離；肛提肌裂孔面積(area of the levator hiatus， ALH)，即沿肛提肌裂孔內(nèi)側(cè)緣勾畫裂孔輪廓獲得的面積；尿道旋轉(zhuǎn)角(urethral rotation angle， URA)，即靜息和瓦氏動(dòng)作時(shí)尿道近端旋轉(zhuǎn)所形成的夾角；膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck descent， BND)，即靜息和瓦氏動(dòng)作時(shí)BSD的差值；見圖1、2。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、6個(gè)月評(píng)價(jià)是否復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者為術(shù)后膀胱脫垂(POP-Q分期法)≥Ⅱ度[9]，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 超聲定量評(píng)估結(jié)果 3組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月間瓦氏動(dòng)作時(shí)BSD、ALH、URA和BND總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001，表1～3)，且術(shù)后各指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)。

A組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月BSD、URA、BND比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)。A組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月BSD、URA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月BSD、ALH、URA、BND比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)。B組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月BSD、ALH、URA、BND比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月URA、BND差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)。C組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月BSD、URA、BND比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.008)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較僅BND差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

表1 A組手術(shù)前后超聲評(píng)估指標(biāo)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù)),n=28]

注：*：與術(shù)前比較，P<0.008；#：與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.008；△：與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.008

表2 B組手術(shù)前后超聲評(píng)估指標(biāo)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù)),n=49]

注：*：與術(shù)前比較，P<0.008；#：與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.008；△：與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.008

圖1 前盆腔脫垂患者，67歲，盆底參數(shù)測量示意圖 A.靜息時(shí)測量BSD為25.3 mm； B.瓦氏動(dòng)作時(shí)測量BSD為-21.4 mm，BND為46.7 mm； C.URA為124.51°

時(shí)間點(diǎn)BSD(mm)ALH(cm2)URA(°)BND(mm)術(shù)前-8.10(-23.40,0)26.01(22.51,39.80)110.00(80.00,155.50)37.60(24.70,53.90)術(shù)后1個(gè)月5.60(0,7.90)?21.23(20.45,23.36)?47.40(23.50,116.47)?24.60(16.20,30.00)?術(shù)后3個(gè)月0(-2.00,2.60)?#20.90(20.63,23.94)?42.20(24.20,112.85)?#30.00(26.00,36.10)?#術(shù)后6個(gè)月1.00(-0.25,1.80)?#21.36(19.26,23.87)?41.00(22.80,110.45)?#31.30(27.50,33.20)?#△χ2值81.95885.65838.85962.647P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與術(shù)前比較，P<0.008；#：與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.008；△：與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.008

表4 A、B、C組間術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較[%(例)]

圖2 前盆腔脫垂患者，68歲 A.術(shù)后靜息狀態(tài)下三維超聲測量ALH為18.63 cm2，網(wǎng)片位置正常，位于尿道后方； B.瓦氏動(dòng)作時(shí)三維超聲測量ALH為27.18 cm2，網(wǎng)片位置正常，位于尿道后方，張力好

2.2 療效評(píng)估 術(shù)后1個(gè)月A、B、C組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.134，表4)；術(shù)后3個(gè)月，A組與B組間、B組與C組間復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.452、0.077)，C組復(fù)發(fā)率低于A組(P=0.018)；術(shù)后6個(gè)月，C組復(fù)發(fā)率低于A、B組(P=0.001、0.034)，A組與B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.194)。

3 討論

目前治療前盆腔脫垂的手術(shù)方式較多，但療效不一，部分患者療效欠佳、復(fù)發(fā)率較高[3,12]，術(shù)前對(duì)脫垂類型和分度的評(píng)估不充分是原因之一。目前術(shù)后評(píng)價(jià)治療有效性及安全性的方法也存在問題，臨床術(shù)后評(píng)估方法主要包括主觀治愈率、POP-Q評(píng)分及并發(fā)癥情況[13]等，均主觀性強(qiáng)，可重復(fù)性差，且僅從外部觀察解剖復(fù)位，而忽略了內(nèi)部解剖學(xué)缺陷是否得以糾正。

經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲在觀察盆底結(jié)構(gòu)與功能方面優(yōu)勢顯著，已被廣泛用于POP術(shù)前診斷及術(shù)后評(píng)估。Dietz[14]指出，通過盆底超聲測量膀胱頸相對(duì)于恥骨聯(lián)合下降的距離、膀胱后角和URA等，可定量評(píng)估前盆腔脫垂程度。Shek等[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲可以有效確認(rèn)陰道前壁的聚乙烯網(wǎng)片植入物，該植入物超聲表現(xiàn)為位于膀胱頸后方、膀胱三角尾側(cè)及膀胱壁后方的高回聲線性結(jié)構(gòu)或曲線結(jié)構(gòu)，在瓦氏動(dòng)作時(shí)可清晰觀察其移動(dòng)情況及位置變化。國內(nèi)外研究[16-17]表明，盆底三維超聲可作為臨床量化診斷、評(píng)估前盆腔器官脫垂的有效影像學(xué)方法。本研究對(duì)接受3種不同術(shù)式的患者進(jìn)行超聲定量檢測，以評(píng)估術(shù)后盆底臟器修復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后BSD、ALH、URA、BND改變差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后前盆腔結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差；B組術(shù)后6個(gè)月僅URA、BND差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后穩(wěn)定性較好；而C組術(shù)后3個(gè)月超聲各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，提示手術(shù)穩(wěn)定性好。本研究結(jié)果表明，術(shù)前經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維盆底超聲檢查既可動(dòng)態(tài)直觀評(píng)價(jià)盆底器官移動(dòng)及受損情況，還可準(zhǔn)確測量各盆腔器官的位置；術(shù)前可協(xié)助臨床醫(yī)師選擇最佳手術(shù)方式，術(shù)后可定量評(píng)估POP患者恢復(fù)及復(fù)發(fā)狀況。

前盆腔結(jié)構(gòu)主要包括陰道前壁、膀胱及尿道，超聲評(píng)估明顯脫垂的標(biāo)準(zhǔn)為BND>25 mm，BSD超過恥骨聯(lián)合后下緣10 mm，伴或不伴不同程度ALH擴(kuò)張[18]。本研究C組1例術(shù)后1個(gè)月POP-Q評(píng)分正常，臨床歸為治愈；復(fù)查盆底超聲時(shí)，因做瓦氏動(dòng)作時(shí)過度用力導(dǎo)致植入網(wǎng)片從陰道上端脫入恥骨聯(lián)合后下緣以下，考慮系懸吊于恥骨宮頸筋膜處的絲線崩斷所致；提示術(shù)后復(fù)查盆底超聲時(shí)，應(yīng)囑患者注意控制瓦氏動(dòng)作的力度。本研究術(shù)后1個(gè)月超聲評(píng)估3組間復(fù)發(fā)率無明顯差異，術(shù)后6個(gè)月C組復(fù)發(fā)率低于A組及B組，但更遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，改良前盆底重建術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)療效好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲定量測量BSD、ALH、URA和BND等指標(biāo)可對(duì)前盆腔脫垂患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)行有效評(píng)估，為選擇最佳術(shù)式提供客觀依據(jù)。