兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥累及肝臟影像學表現(xiàn)

莊霞梅，金 科，李君偉，尹 燕，王 海，李曉明，尹一偉

(湖南省兒童醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007)

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis， LCH)是以大量不成熟朗格漢斯細胞組織細胞增生、浸潤及肉芽腫形成而導致器官功能障礙的一組疾病[1]，可累及任何器官及系統(tǒng)。LCH分為低危型和高危型：發(fā)病年齡>2歲，無肝臟、骨、肺部病灶歸為低危型；多器官功能損傷，病灶累及肝臟、骨、肺部多器官且早期治療無效為高危型[2]。LCH累及肝臟發(fā)病率較低，但常提示預后不良，此類患者3年存活率約51.8%，而無肝臟侵犯者3年存活率約96.7%[3]。早期診斷LCH有助于臨床選擇合理治療方案，提高患者存活率。目前國內(nèi)外關(guān)于LCH侵犯肝臟的影像學報道較少[4-6]。本研究回顧性分析22例LCH累及肝臟患兒的CT、MRI資料，旨在提高該病的影像學診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月—2018年5月我院經(jīng)病理確診的22例LCH患兒，男15例，女7例，年齡2個月～5歲6個月，平均(3.0±1.3)歲。納入標準：Birbeck顆粒、CD1a抗原陽性；伴肝功能異常，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽管酶升高等，提示LCH累及肝臟。排除標準：藥物性肝炎、病毒性肝炎、原發(fā)性肝炎及免疫相關(guān)性肝炎、膽管炎等。22例首發(fā)臨床癥狀主要為發(fā)熱、皮膚黃染、腹瀉、皮膚丘疹、軟組織腫塊等，其中20例為LCH累及多系統(tǒng)、多部位，2例為LCH治療后發(fā)現(xiàn)肝臟病變。22例中，18例接受腹部CT掃描，其中5例接受增強掃描；4例接受腹部MR掃描，其中2例接受增強掃描。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚1 mm；增強掃描對比劑采用碘克沙醇注射液(320 mgI/ml)，劑量2.0～4.0 ml/kg體質(zhì)量，對<1歲患兒注射流率為0.5 ml/s，1～3歲為0.8～1.0 ml/s，>3歲為1.2～1.5 ml/s，包括動脈期(對比劑注射后約20 s)、門靜脈期(動脈期掃描后約25 s)和靜脈期(靜脈期掃描后約60 s)3期掃描。

采用Siemens Avanto 1.5T、Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀，腹部線圈。采用呼吸門控行軸位、冠狀位、矢狀位T1W、T2W及脂肪抑制T2W掃描；增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2～0.3 ml/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈手推注入，之后立即行T1 VIBE軸位、冠狀位掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有15年以上診斷經(jīng)驗的影像學醫(yī)師分析圖像。評價內(nèi)容：①肝臟大小、形態(tài)(肝下緣位于肋緣下3 cm、脾臟邊緣以下為腫大)；②病灶位置、大小及數(shù)量(以最大截面直徑確定病灶大小)；③CT、MRI表現(xiàn)(以周圍正常肝實質(zhì)為參照評價病灶密度或信號改變)；④強化程度(無明顯強化、輕度強化、中度強化和重度強化，其中CT無強化為增強掃描CT值升高<5 HU，輕度強化為CT值升高5～<30 HU，中度強化為CT值升高30～60 HU，重度強化為CT值升高>60 HU)；⑤肝內(nèi)膽管擴張及狹窄、膽管壁增厚改變；⑥肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)直徑>5 mm)或其他部位病變。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn) 22例均有不同程度肝臟腫大。20例出現(xiàn)Glisson鞘增寬及匯管區(qū)軌道征、暈征，表現(xiàn)為沿匯管區(qū)周圍分布帶狀、條狀異常病灶，其中16例CT表現(xiàn)為低密度，5例CT增強掃描呈輕、中度強化(圖1)；4例病灶MR T1WI顯示不清，T2WI、脂肪抑制T2WI呈沿匯管區(qū)條狀、帶狀明顯高信號改變，2例MR增強掃描呈輕度強化(圖2)。14例表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)，直徑約0.51～2.35 cm，10例結(jié)節(jié)沿門靜脈分布、4例呈彌漫性分布；其中11例CT見肝內(nèi)低密度灶，5例增強掃描呈輕、中度強化，3例MR T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，2例MR增強掃描呈輕度強化，較大結(jié)節(jié)呈環(huán)形強化，受累膽管多位于病灶中心(圖1～3)。CT、MRI各4例表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管節(jié)段性、不同程度狹窄及擴張。7例肝門區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)腫大，4例呈肝硬化改變伴腹腔積液(圖4)，2例脾臟增大。

2.2 病理表現(xiàn) 22例中，10例接受肝臟活檢，8例接受皮膚活檢，4例接受腫塊、淋巴結(jié)活檢確診為LCH。病理表現(xiàn)為幼稚朗格漢斯細胞組織細胞增生、肝細胞變性、炎性細胞浸潤及膽管壁增生、局灶性膽管損傷等。免疫組織化學染色CD1a、CD207、CD68、S-100蛋白染色陽性。

3 討論

LCH可發(fā)生于任何年齡，兒童多發(fā)，男性略多[7]。LCH累及肝臟較少見，其中多數(shù)為多系統(tǒng)病變同時累及肝臟，也可肝臟單獨受累。近年來LCH累及其他部位的報道[8-9]較多，但國內(nèi)對于LCH累及肝臟的報道較少。LCH累及肝臟后患兒存活率低，早診斷、早治療可提高患兒的生活質(zhì)量及存活率。病理是確診LCH的金標準，參考2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類的相關(guān)標準[10]，即主要表現(xiàn)為特征性朗格漢斯細胞組織細胞增生聚集，電鏡下細胞質(zhì)內(nèi)可見Birbeck小體，免疫組織化學S-100蛋白、CD1a或CD207、CD68陽性。由于肝臟穿刺取材時需避開血管、膽管，導致朗格漢斯細胞檢出率低，因此影像學檢查十分必要。

本組22例患兒均有肝臟腫大，病理主要表現(xiàn)為朗格漢斯細胞組織細胞增生或肝巨噬細胞增殖；20例Glisson鞘增寬，其中16例CT可見沿匯管區(qū)條狀、帶狀低密度，其中5例CT增強后呈輕、中度強化，4例MRI見沿匯管區(qū)條狀、帶狀T2WI高信號，其中2例增強掃描呈輕度強化。本組14例肝內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑約0.51～2.35 cm，其中3例T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，2例MRI增強后呈輕度強化，11例CT為低密度結(jié)節(jié)，5例CT增強后呈輕、中度強化，較大結(jié)節(jié)呈環(huán)形強化，考慮為病灶中央肉芽腫壞死所致。另外，本組8例肝內(nèi)外膽管見節(jié)段性擴張及狹窄。

圖1 患兒男，3歲，LCH累及肝臟CT表現(xiàn) A.平掃示肝臟增大，Glisson鞘明顯增寬，匯管區(qū)可見軌道征，門靜脈周圍可見多個大小不一稍低密度結(jié)節(jié)影； B.增強掃描動脈期結(jié)節(jié)多呈輕度強化，肝內(nèi)膽管可見不同程度狹窄和擴張； C.增強掃描靜脈期結(jié)節(jié)強化不明顯，肝內(nèi)膽管不同程度狹窄及擴張更明顯 圖2 患兒女，5歲，LCH累及肝臟MRI表現(xiàn) A.平掃T1WI見肝臟增大，Glisson鞘增寬，匯管區(qū)可見軌道征，門靜脈旁結(jié)節(jié)T1WI呈低信號； B.T2WI見Glisson鞘增寬，門靜脈旁結(jié)節(jié)T2WI呈高信號； C.增強后門靜脈旁結(jié)節(jié)呈輕度強化，少數(shù)結(jié)節(jié)邊緣強化

圖3 患兒男，2歲，LCH累及肝臟MRI表現(xiàn) A.T1WI示沿門靜脈分布的多個結(jié)節(jié)呈低信號; B.T2WI示沿門靜脈分布多發(fā)結(jié)節(jié)呈高信號； C.增強后大部分結(jié)節(jié)均呈輕度強化，較大結(jié)節(jié)呈環(huán)形強化

圖4 患兒男，4歲，LCH累及肝臟CT平掃表現(xiàn) A.肝臟體積縮小，肝表面呈波浪狀，肝內(nèi)多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)影； B.Glisson鞘明顯增寬，肝內(nèi)膽管不同程度狹窄和擴張明顯，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)

LCH常累及富含網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)等[11]，其中朗格漢斯細胞組織細胞對膽管細胞具有很強的親和力，病理上可導致膽管壁破壞、膽管壁上皮脫落、黏膜破壞、瘢痕形成，匯管區(qū)組織細胞增生。此外，中央?yún)R管區(qū)框架明顯，病灶易沿框架發(fā)展，而周圍匯管區(qū)框架不明顯，更易形成局灶性結(jié)節(jié)樣堆積，晚期可引起硬化性膽管炎、膽汁性肝纖維化及肝硬化[12]。

LCH累及肝臟的CT、MRI表現(xiàn)與病理階段相關(guān)[13]。LCH累及肝臟的病理過程分為增殖期、肉芽腫期、黃色瘤期和纖維化期，其影像學表現(xiàn)均有報道[4-6,14-16]。首先增殖期和肉芽腫期肝內(nèi)幼稚朗格漢斯細胞組織細胞增生導致肝臟腫大，肝內(nèi)膽道系統(tǒng)最易受累，肝內(nèi)膽管黏膜被破壞，炎性細胞、幼稚朗格漢斯細胞組織細胞沿膽道系統(tǒng)浸潤、外滲，形成匯管區(qū)軌道征、暈征，此時CT多表現(xiàn)為沿匯管區(qū)走行的條帶狀稍低密度影，MRI多表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描呈輕度強化。當匯管區(qū)組織細胞增生形成局灶性結(jié)節(jié)樣堆積時，多沿Glisson結(jié)締組織鞘、匯管區(qū)分布，受累膽管多位于病灶中心[17]，CT多表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)，MRI多表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號結(jié)節(jié)，增強掃描呈輕、中度強化，部分病灶融合、中央可伴壞死，呈環(huán)形強化。隨后病灶內(nèi)細胞出現(xiàn)脂肪變性、纖維化改變，其密度和信號隨之改變。在黃色瘤期，病灶富含脂肪組織，肝實質(zhì)內(nèi)門靜脈周圍線樣病灶及脂肪結(jié)節(jié)形成，CT表現(xiàn)為更低密度灶，MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI高信號；纖維化期，朗格漢斯細胞組織細胞破壞膽管壁，膽管上皮黏膜破壞、剝落，甚至瘢痕形成，肝細胞纖維化增生，可導致結(jié)節(jié)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管旁組織纖維化、膽源性肝硬化的肝微小再生結(jié)節(jié)形成。纖維化具有特征性MR T1WI、T2WI低信號改變，CT多表現(xiàn)為肝臟形態(tài)異常、邊緣不光整，CT、MRI均可見Glisson鞘彌漫性增厚，不規(guī)則的膽管狹窄伴或不伴局部擴張[18]。

兒童肝臟LCH需與肝臟淋巴瘤、白血病肝臟浸潤、嬰兒型肝血管內(nèi)皮細胞瘤、先天性肝內(nèi)膽管擴張癥及先天性膽道閉鎖相鑒別。肝臟淋巴瘤影像學多表現(xiàn)為沿肝臟間質(zhì)生長的多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)影，可分布于門靜脈周圍，增強后無強化或輕度強化，一般不累及膽道系統(tǒng)，典型者可見血管漂浮征。白血病肝臟浸潤患兒多有感染、貧血及出血臨床表現(xiàn)，正常骨髓造血功能受抑制，影像學表現(xiàn)為肝脾不同程度腫大，肝內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)影，增強后無強化或輕度強化，不累及膽道系統(tǒng)。嬰兒型肝血管內(nèi)皮細胞瘤影像學表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，增強后明顯強化或呈向心性強化是其典型影像學表現(xiàn)，病灶無沿門靜脈分布特點，無脾臟腫大或腹腔淋巴結(jié)腫大。先天性肝內(nèi)膽管擴張癥是肝內(nèi)膽管多發(fā)管狀、囊狀或串珠狀擴張，部分或完全圍繞門靜脈分支，增強后無強化，MRCP對其顯示最佳。先天性膽道閉鎖患兒表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸，肝臟體積增大，膽囊消失或呈長扁狀、肝內(nèi)膽管未見明確顯示或不同程度擴張，門靜脈周圍纖維斑塊形成。

綜上所述，兒童LCH累及肝臟的影像學表現(xiàn)與病理過程相關(guān)，病程發(fā)展過程中可能同時存在多種病理階段，使得LCH累及肝臟的影像學表現(xiàn)多變。發(fā)現(xiàn)LCH患兒肝功能損傷伴肝臟腫大，Glssion鞘增寬，匯管區(qū)軌道征、暈征，沿門靜脈分布多發(fā)結(jié)節(jié)及肝內(nèi)膽管節(jié)段性狹窄、擴張，后期肝硬化改變，均提示LCH累及肝臟可能。