伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)：超聲特征及甲狀腺超聲征象報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷價值

胡 梅，李明星，王世界，楊 濤

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是較常見的女性自身免疫性甲狀腺疾病。HT患者中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)患病率增高，隨時間推移而發(fā)病率增加[1-2]。本研究探討伴HT甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)特征，以及美國放射學(xué)會(American College of Radiology, ACR)甲狀腺超聲征象報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)對伴HT甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月我院經(jīng)術(shù)后病理證實的伴HT甲狀腺結(jié)節(jié)129例(共208個結(jié)節(jié)，其中實性結(jié)節(jié)174個)，男11例，女118例，年齡17～75歲，平均(45.0±11.8)歲；將其分為惡性組和良性組，惡性組44例49個結(jié)節(jié)，男6例，女38例，結(jié)節(jié)直徑2～56 mm，平均(13.99±0.94)mm；良性組85例159個結(jié)節(jié)，男5例，女80例，結(jié)節(jié)直徑3～62 mm，平均(16.21±1.02)mm。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab 65、Siemens S2000、GE Logiq 9、Philips Epiq 5及Mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸前區(qū)，動態(tài)掃查完整甲狀腺并存儲圖像，觀察結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強回聲。由1名初級職稱超聲醫(yī)師和1名高級職稱超聲醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的前提下對灰階超聲圖像進行協(xié)商分析，根據(jù)ACR TI-RADS評分標準進行評分。

1.3 ACR TI-RADS評分標準 成分：分為囊性、囊實性、實性，評分分別為0、1、2分；海綿樣結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)小囊樣結(jié)構(gòu)聚集，范圍占結(jié)節(jié)體積50%以上)評分同囊性結(jié)節(jié)；囊實性結(jié)節(jié)主要觀察實性部分?；芈暎簩⒔Y(jié)節(jié)回聲與周圍腺體回聲比較，分為無回聲、高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲，評分分別為0、1、1、2、3分，不能確定回聲者為1分；極低回聲指回聲低于頸前帶狀肌。形態(tài)：在最大橫切面上評估縱橫比，分縱橫比<1和縱橫比>1，評分為0分和3分，縱橫比=1，評分0分或3分均可，或在縱切面評估。邊緣：分為清楚或模糊、分葉或不規(guī)則、向甲狀腺外延伸3類，評分分別為0、2、3分。局灶性強回聲：分為無強回聲或大彗星尾、粗鈣化、周圍型鈣化、點狀強回聲鈣化，評分分別為0、1、2、3分，可多項疊加歸為混合鈣化。大彗星尾指強回聲后方彗星尾深度大于1 mm，多位于囊性結(jié)構(gòu)旁，評分為0分。點狀強回聲較粗鈣化小，無聲影，包括實性成分中帶有小彗星尾的點狀強回聲。海綿狀結(jié)節(jié)中小囊壁上的點狀強回聲，小彗星尾不歸為惡性表現(xiàn)而不加分。見圖1～4。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。2組間結(jié)節(jié)形態(tài)及各類局灶性強回聲特征比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，結(jié)節(jié)成分、回聲、邊緣、局灶性強回聲比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標準，繪制ROC曲線，獲得ACR TI-RADS分類評分診斷伴HT甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準確率及AUC。

2 結(jié)果

129例HT患者208個甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性組49個均為甲狀腺乳頭狀癌，39個為單發(fā)，其中12個為微小乳頭狀癌，3個為濾泡型乳頭狀癌；5例為雙側(cè)乳頭狀癌(共10個病灶)，其中4例術(shù)前超聲探及雙側(cè)可疑結(jié)節(jié)。良性組159個結(jié)節(jié)，108個為HT結(jié)節(jié)，14個為HT伴腺瘤，5個為腺瘤伴HT背景，12個為HT伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，20個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴HT背景。

良惡性結(jié)節(jié)的成分、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強回聲差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)。2組局灶性強回聲中，無強回聲或大彗星尾、點狀強回聲鈣化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=57.29、64.87，P均<0.001)，粗鈣化、周圍型鈣化和混合鈣化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.68、0.02、3.44，P=0.41、0.89、0.06)。進一步分析174個實性結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)間回聲、邊緣、局灶性強回聲差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.77、-6.78、-7.28，P均<0.001)，形態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.15，P=0.14)。

表1 合并HT的良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征比較[個(%)]

注：*：統(tǒng)計量值為χ2值；#：統(tǒng)計量值為Z值

圖1 患者男，35歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴HT 甲狀腺右側(cè)葉實性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，邊界清楚，伴點狀強回聲；TI-RADS評分9分 圖2 患者女，68歲，甲狀腺乳頭狀癌伴HT 甲狀腺左側(cè)葉實性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，邊界較清，伴點狀強回聲；TI-RADS評分7分 圖3 患者女，52歲，HT伴鈣化 甲狀腺右側(cè)葉實性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，伴點狀強回聲及弧形鈣化；TI-RADS評分10分 圖4 患者女，40歲，微小乳頭狀癌伴HT 甲狀腺左側(cè)葉實性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，伴點狀強回聲及粗鈣化；TI-RADS評分10分

以病理結(jié)果為金標準，ACR TI-RADS分類評分診斷伴HT甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線見圖5。AUC為0.924[95%CI(0.889，0.959)，P<0.01]，以5.5分為截斷點，敏感度、特異度、準確率分別為91.84%、84.27%、86.05%。

3 討論

HT組織病理改變包括彌漫性淋巴細胞和漿細胞浸潤，間質(zhì)纖維化和腺體萎縮伴腺泡嗜酸性退行性變[3]，最終導(dǎo)致甲狀腺呈彌漫不均勻或結(jié)節(jié)樣改變。我國HT占甲狀腺疾病的3%左右，且女性發(fā)病率約為男性的7倍[4]，本組女性占91.47%(118/129)，可能因雌激素通過復(fù)雜機制調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，尤以CD4陽性T細胞為甚，而該細胞對自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)展有重要作用[5]。

超聲作為檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法，其診斷結(jié)果對臨床選擇治療方案有重要意義。本研究主要基于2017年ACR TI-RADS分類標準，對結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣及局灶性強回聲進行分析。

局灶性強回聲含各型鈣化及非鈣化類點狀強回聲。因微鈣化不伴聲影，聲像圖表現(xiàn)易與其他非“砂礫體”性點狀強回聲相混淆，2017年ACR TI-RADS將其歸類為點狀強回聲鈣化。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的鈣化檢出率遠高于良性結(jié)節(jié)[6-7]。本研究良惡性結(jié)節(jié)鈣化率分別為20.75%(33/159)、79.59%(39/49)。各型鈣化中，點狀強回聲鈣化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其在良惡性結(jié)節(jié)中的占比分別為6.29%(10/159)和57.14%(28/49)。Kim等[7]觀察1 305例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)其中524例(40.2%)伴微鈣化。本研究中點狀強回聲鈣化占57.14%(28/49)，可能與所有惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌有關(guān)。此外，本研究159個良性結(jié)節(jié)中，10個結(jié)節(jié)聲像圖見點狀強回聲鈣化，病理診斷均為HT結(jié)節(jié)，其聲像圖均表現(xiàn)為點狀強回聲數(shù)目較少且回聲較弱，可能因HT間質(zhì)纖維化，部分切面超聲表現(xiàn)為較強的點狀回聲，與微鈣化聲像圖相混淆有關(guān)。點狀強回聲鈣化是否為微鈣化對判定甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有重要價值。ACR TI-RADS提示對于存在點狀強回聲鈣化的結(jié)節(jié)，應(yīng)仔細觀察其周邊正常組織，若正常組織內(nèi)也存在相似強回聲點則不應(yīng)加分，但甲狀腺彌漫性硬化型乳頭狀癌除外[8]。周圍型鈣化主要表現(xiàn)為環(huán)狀或弧形鈣化。ACR TI-RADS分類標準提示，與粗鈣化比較，周圍型鈣化與惡性相關(guān)性更高。但Kim等[7]觀察1 305例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，認為周圍型鈣化雖然在甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌中均有出現(xiàn)，卻均為惡性概率最低的鈣化類型(約5.6%)，其次為弧形鈣化(約11.1%)。本組惡性結(jié)節(jié)中周圍型鈣化占比亦最低(約2.04%)，可能與樣本量較少有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者[9-10]根據(jù)周圍型鈣化是否光整、厚薄是否均勻及是否連續(xù)等進行分析，認為不同形態(tài)周圍型鈣化惡性概率不同，但有待大樣本研究加以驗證。

圖5 ACR TI-RADS分類評分診斷伴HT甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

粗鈣化在病理上多為營養(yǎng)不良性鈣化。有研究[11]認為粗鈣化對于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)并無價值。本研究中良惡性結(jié)節(jié)粗鈣化率分別為10.06%(16/159)、14.29%(7/49)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[7]認為這可能是因為將除微小鈣化、環(huán)狀鈣化之外統(tǒng)稱為粗鈣化，而未按鈣化分布位置、邊緣光整程度、排列是否紊亂等特征進行分類。Arpaci等[6-7]指出，無論是結(jié)節(jié)邊緣還是結(jié)節(jié)內(nèi)部粗鈣化，均與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較高相關(guān)性，提示結(jié)節(jié)中存在粗鈣化可能是惡性結(jié)節(jié)的可疑特征之一。

高回聲結(jié)節(jié)多為良性，等回聲結(jié)節(jié)惡性概率較低，低回聲結(jié)節(jié)多為惡性[12]。本研究中96.97%(32/33)囊實性結(jié)節(jié)及92.98%(106/114)等或高回聲結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)；49個惡性結(jié)節(jié)中，實性低回聲結(jié)節(jié)占81.63%(40/49)，與Anderson等[13]的結(jié)果相似。本組惡性結(jié)節(jié)中僅1個為囊實混合性，但仍以實性成分為主，且伴點狀強回聲；8個為等或高回聲結(jié)節(jié)，其中2個伴粗鈣化，6個伴點狀強回聲鈣化，提示伴鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性概率相對增加。

邊緣不規(guī)則是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的經(jīng)典指標，而伴HT良性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則或模糊的概率約為不伴HT良性結(jié)節(jié)的2倍[13]。本組良惡性結(jié)節(jié)邊緣差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，良性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則或分葉的比例明顯低于惡性結(jié)節(jié)。Yoon等[14]認為縱橫比>1是鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特異度較高的超聲特征。本研究中208個良惡性結(jié)節(jié)縱橫比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，12個縱橫比>1結(jié)節(jié)均為實性，提示縱向生長結(jié)節(jié)多為實性結(jié)節(jié)；分析174個實性結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)縱橫比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因HT間質(zhì)纖維化、腺體萎縮等病理改變導(dǎo)致局部組織回聲減弱，形態(tài)不規(guī)則，易與惡性結(jié)節(jié)縱向生長方式相混淆；還可能因本組研究對象均為甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者，多因結(jié)節(jié)較大或超聲懷疑為惡性結(jié)節(jié)而入院，故良性結(jié)節(jié)縱橫比大于1的比例可能高于整體HT患者。

Middleton等[15]認為，與韓國甲狀腺放射學(xué)協(xié)會和美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association, ATA)TI-RADS相比，ACR TI-RADS對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值更好。Lauria等[16]認為，與ATA和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、美國內(nèi)分泌學(xué)會和意大利內(nèi)分泌協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的“甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南”相比，ACR TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC最大。本研究以5.5分為截斷點，ACR TI-RADS診斷伴HT的良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準確率為86.05%。ACR TI-RADS分類僅通過二維聲像圖特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進行評分，簡單、方便，值得推廣。

總之，低回聲、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1、點狀強回聲鈣化是鑒別伴HT甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的重要特征；ACR TI-RADS分類鑒別伴HT甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)準確率較高。