重度子癇前期并發(fā)急性左心衰相關指標的變化及診斷意義

吳麗群，許群，姚銳，高潔，蔡平生

（溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 婦產科，浙江 溫州 325000）

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期特有的疾病，隨著病情進展，可造成心、腎功能衰竭。急性左心衰竭是妊娠期高血壓疾病患者病死的主要原因之一，主要表現(xiàn)為左心衰竭和肺水腫，嚴重威脅母嬰安全。根據國外報道，約3%的子癇前期患者在病程進展中并發(fā)急性左心衰，尤其在分娩后72 h內，子癇前期是妊娠相關肺水腫發(fā)生的重要原因之一[1]。SPE重在預防，早發(fā)現(xiàn)、早治療可明顯改善圍產預后。本研究通過對72例SPE患者按有無并發(fā)急性左心衰分組對相關性指標進行比較，以研究較多的腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和肌鈣蛋白I做為參照，探索中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）等感染性指標在SPE并發(fā)急性左心衰患者中的變化及其診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2018年6月溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院產科收治的72例SPE患者，按是否并發(fā)急性左心衰分成觀察組22例和對照組50例。納入標準:①符合SPE診斷標準；②孕前行心臟超聲心動圖檢查；③孕期檢查排除患有妊娠期糖尿病，肝腎功能正常，無高血壓、心臟病、糖尿病及重度貧血等并發(fā)癥；④孕前未服用過高血壓等各類心血管疾病藥物；⑤有完整的產檢記錄。排除標準:①未確定孕期；②胎兒畸形；③孕前患有心血管疾病及服用過心血管藥物；④未行心臟超聲檢查或存在先天性心臟病等其他類型器質性心臟病患者。所有患者確診后均入住產科，均采用（邁瑞PM-8000型號）心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度（SpO2）。本研究經溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 對72例納入研究的SPE患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對研究對象的實驗室超聲指標及臨床指標進行比較總結。

1.3 診斷標準

1.3.1 SPE的診斷標準參照我國妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[2]。

1.3.2 急性左心衰的分期[3]:①I期:患者呼吸加快，SpO2常在90%以上。②II期:患者煩躁不安，胸悶心悸，不能平臥。休息時心率大于110次/min，呼吸大于20次/min，聽診可聞及哮鳴音及肺底少許細濕啰音，SpO2常在80%～90%，此即典型早期心衰。③III期:患者端坐呼吸，極度呼吸困難，頻率20～40次/min，咯白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時其從口鼻涌出。雙肺可聞及由下向上蔓延的粗濕啰音（大、中水泡音）和舒張期奔馬律，SpO260%～80%。④IV期:血壓下降，意識模糊，肺部濕啰音及哮鳴音因呼吸減弱反而較前減少，心音低鈍，SpO260%以下。⑤V期:呼吸循環(huán)衰竭，死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 應用統(tǒng)計學分析軟件SPSS 22.0對數據進行分析。計量資料用表示，方差齊性計量資料采用t檢驗，方差不齊計量資料采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸。單項指標繪制ROC曲線計算診斷價值；對聯(lián)合指標先行Logistic回歸算出相關指標回歸方程，再計算對應聯(lián)合預測概率，并繪制ROC曲線計算相關指標診斷意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 觀察組和對照組患者年齡、體質量、孕產次、終止妊娠孕周及圍手術期靜脈輸液量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組研究對象一般資料比較

2.2 臨床指標及實驗室檢查結果比較 2組患者心率、呼吸、SpO2、BNP、左室射血分數（LVEF）、NLR、CRP、肌酐和肌鈣蛋白I比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組患者D二聚體、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、24小時尿蛋白、凝血時間（PT）、部分活化凝血時間（APTT）和尿素氮（BUN）兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析 將孕婦的心率、呼吸、SpO2、BNP、LVEF、NLR、CRP、肌酐和肌鈣蛋白I納入Logistic回歸方程，采用向前逐步法（Forward:LR）進行回歸運算（納入概率為0.05，剔除概率為0.10）發(fā)現(xiàn)BNP、NLR、CRP、肌鈣蛋白I是SPE并發(fā)急性左心衰的獨立危險因素，見表3。其中以肌鈣蛋白I的OR值最高。

2.4 指標的診斷學評價 當BNP、NLR、CRP和肌鈣蛋白I分別大于截斷值217.5 pg/mL、4.78、10.2 mg/L和17.5 ng/L時，診斷SPE并發(fā)左心衰的敏感性分別為54.5%、54.5%、54.5%和40.9%，特異性分別為90.0%、78.0%、92.0%和94.0%，陽性預測值分別為84.5%、71.2%、87.2%和87.2%，陰性預測值分別為84.5%、71.2%、87.2%和87.2%，AUC為0.712、0.683、0.658和0.657。根據AUC進行綜合評價，單項指標診斷SPE并發(fā)急性左心衰價值:BNP＞NLR＞CRP＞肌鈣蛋白I，見圖1。四項指標聯(lián)合檢測SPE并發(fā)急性左心衰的診斷敏感性為50.0%，特異性為100.0%，AUC為0.723，見圖1。四項聯(lián)合檢測指標診斷優(yōu)點在于特異性高，誤診率比較低；缺點在于敏感性低，漏診率比較高。

表2 2組研究對象其他臨床指標和實驗室檢查比較

表3 Logistic回歸分析結果

圖1 各指標的ROC工作曲線

3 討論

SPE可累及多個器官，引起多器官功能損害，是引起孕產婦和圍生兒病死的重要原因之一。本研究主要探討SPE對心肺的影響。據報道[4]，子癇前期發(fā)病率為2%～8%；雙胎妊娠合并子癇前期組心功能衰竭發(fā)病率高于單胎妊娠合并子癇前期[5]。本研究中，SPE的發(fā)生率為0.5%（72/14 378），SPE中并發(fā)急性左心衰的發(fā)生率為30.6%（22/72），占同期妊娠分娩總數的0.15%（22/14 378）。結果顯示SPE發(fā)生率很低，SPE并發(fā)急性左心衰概率更低，發(fā)生率的差異可能與研究對象選擇及子癇前期嚴重程度有關。

子癇前期是一種多系統(tǒng)疾病，盡管多數子癇前期的妊娠可在足月或接近足月分娩，但此類妊娠出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets）綜合征等疾病的風險增加[6-7]。子癇前期并不直接影響心肌，但心臟會對子癇前期引起的生理性或是病理性變化作出反應。有報道稱，孕婦SpO2改變預測48 h內的不良預后有較好價值（AUC=0.71，95%CI=0.65～0.77）[8]。妊娠期血流動力學變化顯著，妊娠晚期心臟工作量增大，導致心肌輕度肥大，心率及心臟每搏輸出量均增加，妊娠本就是發(fā)生急性左心衰的危險因素之一，臨床主要表現(xiàn)為肺水腫。曾有研究證明，孕婦肺水腫的發(fā)生和孕周具有相關性，孕周越高，肺水腫發(fā)生率越高[9]。本研究未進行此類統(tǒng)計，其發(fā)病機制考慮在妊娠的易感基礎上，子癇前期的病理生理變化更增加急性左心衰發(fā)生的風險，主要表現(xiàn)為血管阻力和膠體滲透壓的降低，成為妊娠婦女發(fā)生左心衰的危險因素。新指南根據超聲心動圖評估將心力衰竭分成3種類型:射血分數下降的心衰（LVEF＜40%）；射血分數中間值的心衰（LVEF=40%～49%）；射血分數保留的心衰（LVEF≥50%）[10]。急性左心衰根據其發(fā)病機制分為收縮期心衰（systolic heart failure，SHF）和舒張期心衰（diastolic heart failure，DHF），需根據LVEF的大小來鑒別[11]。本研究中觀察組雖LVEF低于對照組，但其均數大于50%，仍然處于正常范圍，屬于射血分數保留的心衰，也支持DHF診斷。

本研究，觀察組與對照組相比較，心率、呼吸、SpO2、BNP、NLR、CRP等均有差異，納入Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BNP、NLR、CRP、肌鈣蛋白I是SPE并發(fā)急性左心衰的獨立危險因素，尤其是肌鈣蛋白I超過17.5 ng/L的SPE患者發(fā)生急性左心衰的概率是肌鈣蛋白I正常的SPE患者的5.65倍。文獻報道，BNP水平是心衰患者預后的獨立預測因子，BNP與子癇前期和妊娠期心衰均有一定的關系，射血分數保留的心衰患者左室舒張末期內徑變化不大，且隨著BNP越高，LVEF和心功能惡化率越高[12-14]，與本研究結果相似。NLR、CRP這2個炎癥指標在感染性疾病報道比較多。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、CRP是SPE并發(fā)心衰的獨立危險因素。根據AUC值，這2項指標對診斷該疾病具有一定的意義。NLR的升高，與中性粒細胞的增多和淋巴細胞的減少有關，與細菌性感染相關性較強。本研究觀察組NLR、CRP升高，考慮在SPE并發(fā)急性心衰的患者中存在炎癥反應。炎癥反應可致感染性心內膜炎、心肌炎、心肌細胞壞死、內皮功能障礙等，更容易誘發(fā)急性心功能不全。近年也有報道，射血分數保留的心衰，神經內分泌激素、細胞因子系統(tǒng)的過度激活促進心室重塑，是導致心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵途徑[12]。肌鈣蛋白I是心肌細胞的一種收縮蛋白，急性心功能不全時，心肌由于機械損傷、缺血缺氧、氧自由基損傷等原因，均可致心肌細胞溶解，胞質中肌鈣蛋白I可逸出并進入血液循環(huán)。有研究表明，心衰患者肌鈣蛋白I水平升高，且隨著其水平升高患者的臨床表現(xiàn)更重、預后更差，肌鈣蛋白I水平是射血分數保留的心衰患者預后的獨立預測因子[15]。BNP、NLR、CRP和肌鈣蛋白I四項有意義指標聯(lián)合檢測對于診斷SPE并發(fā)心衰的準確性更高。但本研究存在一定的局限性，病例數較少，NLR、CRP不是診斷心衰的特異性指標，BNP和肌鈣蛋白I單項指標診斷的敏感性仍較低，有待于大樣本研究的進一步驗證。

綜上所述，SPE并發(fā)急性左心衰臨床罕見，BNP、NLR、CRP、肌鈣蛋白I是SPE并發(fā)急性左心衰的獨立危險因素，各指標聯(lián)合檢測有助于早期識別SPE并發(fā)急性左心衰。