經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)中自制氣壓平衡裝置的使用體會(huì)

郭雄波 劉寶華 黃彬 葉景旺 劉正勇

全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是直腸癌根治術(shù)質(zhì)量控制的經(jīng)典方法，腹腔鏡下的TME已在臨床普及并得到充分認(rèn)可，但在處理低位直腸及狹窄骨盆時(shí)仍然棘手［1］。近年來(lái)經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）的嘗試展示出良好的效果，然而在TaTME的探索過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題需要改進(jìn)，如：視野暴露差、氣壓不穩(wěn)、漏氣等就是常見(jiàn)的問(wèn)題［2］。陸軍特色醫(yī)學(xué)中心采用自制通氣裝置維持腹腔壓力平衡，獲得較好的手術(shù)視野，手術(shù)效果良好，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

以2016年11月至2017年4月在大坪醫(yī)院普通外科接受經(jīng)肛門全直腸系膜切除的5例直腸癌患者為觀察對(duì)象，其中男性3例，女性2例。術(shù)前均接受電子結(jié)腸鏡檢查，并取活檢做病理診斷。術(shù)前常規(guī)作血液學(xué)檢查、心肺功能評(píng)估，排除手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)禁忌證，并通過(guò)盆腔增強(qiáng)磁共振（DWI）及超聲腸鏡進(jìn)行腫瘤臨床分期，借助鋇灌腸觀察乙狀結(jié)腸形態(tài)并評(píng)估其大致長(zhǎng)度。一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

二、操作方法

單孔器械使用專用套管（single-incision laparoscopic surgery port，SILS port）。氣管吸入全麻后取頭低腳高截石位，常規(guī)消毒、導(dǎo)尿、鋪巾，擴(kuò)肛至4指。于1、5、7、11點(diǎn)鐘方向經(jīng)齒狀線分別縫合4針于肛門外側(cè)皮膚，充分暴露肛管。置入肛門窺鏡，直視下在距腫瘤下緣1 cm處用2-0 Prolene線行雙荷包縫合封閉腸腔。再次用碘伏消毒直腸，距腸腔封閉處遠(yuǎn)端約1 cm用超聲刀環(huán)形全層切開(kāi)腸壁。

置入SILS port，連接CO2氣體，維持壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。用超聲刀沿骶前間隙游離，先向上充分游離建立空間，再向兩側(cè)適當(dāng)拓展顯露直腸側(cè)韌帶下緣，切開(kāi)直腸前壁縱行肌后進(jìn)入直腸前間隙，注意保護(hù)前列腺或陰道后壁。兩側(cè)繼續(xù)向上游離，注意保護(hù)血管神經(jīng)束，于直腸前方Denovilliers筋膜后方游離打開(kāi)腹膜返折進(jìn)入腹腔。在游離過(guò)程中，一旦出現(xiàn)氣體向腹腔泄漏造成盆腔視野不穩(wěn)定，即可取20 mL注射器一支，拔除內(nèi)芯，裝入約10 mL生理鹽水，于臍上2 cm處刺入腹腔通氣，見(jiàn)圖1紅色箭頭處，以平衡腹腔壓力。獲得穩(wěn)定的盆腔視野和操作空間。

充分游離乙狀結(jié)腸，用卵圓鉗將直腸斷端和SILS port自肛門娩出，直視下距腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本送檢。斷端消毒后荷包縫合包埋圓形吻合器抵釘座，送入盆腔備用。環(huán)繞抵釘座中心桿作荷包縫合關(guān)閉直腸遠(yuǎn)斷端，再用圓形吻合器經(jīng)肛門行端端吻合，觀察吻合口完整。留置盆腔引流管，縫合Trocar孔。

圖1 自制通氣裝置

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，腸管切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、系膜完整程度和下切緣距離。

結(jié) 果

全部5例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間180～235 min，平均（206.0±9.5）min，其中1例在完全TaTME下完成，用時(shí)205 min，另外4例需腹腔鏡輔助，2例行回腸保護(hù)性造口。術(shù)中出血20～200 mL，平均（64.0±27.3）mL。5例手術(shù)標(biāo)本系膜完整，術(shù)后病理結(jié)果環(huán)周切緣及兩斷端未見(jiàn)癌，切除腸管長(zhǎng)度12～24 cm，平均（17.4±1.3）cm，淋巴結(jié)清掃數(shù)目13～21枚，平均（16.8±1.2）枚，下切緣距腫瘤長(zhǎng)度1.5～3 cm，平均（2.5±0.3）cm，均符合全直腸系膜切除標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后肛門或造口排氣時(shí)間5～53 h，平均（21.8±4.9）h，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間6～17 h，平均（11.2±2.6）h，術(shù)后住院時(shí)間 4～7 d，平均（5.2±0.7）d，見(jiàn)表 2。未出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血、腸瘺、腹腔感染或腸梗阻等并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)高熱，最高體溫39.3 ℃，拔除深靜脈導(dǎo)管后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

討 論

TME的概念在1982年由Heald首先提出，此后無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，TME都被認(rèn)為是直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。經(jīng)腹腔的TME在處理低位直腸癌時(shí)仍受限制，特別是骨盆狹窄、肥胖、前列腺增生的男性患者，盆底的分離常常讓外科醫(yī)生傷透腦筋［5］。導(dǎo)致了部分病例無(wú)法達(dá)到Nagtegal的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。NOTES的提出和TaTME的開(kāi)展是低位直腸腫瘤處理的新方向，借助SILS port或其他裝備“自下而上”游離直腸，顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于困難骨盆的患者［6］。完全TaTME或TaTME聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)，都具有重要的臨床價(jià)值，值得探索［7-8］。

當(dāng)前TaTME尚處于探索階段，對(duì)操作設(shè)備和術(shù)者的技術(shù)水平要求很高，術(shù)野的顯露是一個(gè)重要的發(fā)展瓶頸［2］。良好的顯露和適當(dāng)?shù)膹埩κ撬型饪剖中g(shù)順利進(jìn)行的前提條件，大坪醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展TaTME初期，常因術(shù)野暴露不佳耽誤大量的手術(shù)時(shí)間，在早期的摸索階段多次因肛門內(nèi)氣壓不穩(wěn)、視野局限而被迫放棄經(jīng)肛門手術(shù)改用傳統(tǒng)腹腔鏡操作。在TaTME和腹腔鏡的聯(lián)合（hybrid）病例中，除了超聲刀等器械的客觀限制外，直腸系膜顯露不清、氣腔出現(xiàn)脈沖性壓力波動(dòng)嚴(yán)重影響視野是影響操作的重要因素［9］。分析視野氣壓不穩(wěn)的原因，主要是：?jiǎn)慰籽b置的密閉性能不好，出現(xiàn)漏氣；傳統(tǒng)氣腹機(jī)系統(tǒng)的脈沖式泵氣模式；氣體從腹膜后漏入腹腔或者盆腔操作即將匯入腹腔時(shí)氣體向腹腔的泄漏。針對(duì)這一問(wèn)題，除了采用新型的智能氣腹機(jī)、采用合適的經(jīng)肛門手術(shù)port避免漏氣以外，對(duì)于因?yàn)闅怏w向腹腔泄漏所導(dǎo)致的氣壓不穩(wěn)定我們使用簡(jiǎn)易的腹腔氣壓平衡裝置，即上述注水的20 mL注射器空針有效地解決了這個(gè)問(wèn)題，特別是盆腔操作與腹腔操作會(huì)師之前出現(xiàn)的氣體向腹腔泄漏。該簡(jiǎn)易通氣裝置在內(nèi)鏡外科使用較多，尤其是做上消化道的STER手術(shù)時(shí)，當(dāng)消化道的隧道突破漿膜層與腹腔貫通也容易受術(shù)野波動(dòng)的影響。當(dāng)腹腔壓力較大時(shí)，可通過(guò)注射器針頭經(jīng)由針筒排出，因針眼較小，且針筒內(nèi)的生理鹽水有密閉作用，從而較好地控制壓力。自制的簡(jiǎn)易通氣裝置很大程度的平衡了腹腔壓力，緩解了肛門處肛管的不規(guī)則收縮-舒張，從而獲得良好的手術(shù)視野，為肛門部位的操作提供有力的幫助。從本組病例結(jié)果看，手術(shù)均達(dá)到TME標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后恢復(fù)良好，且手術(shù)過(guò)程術(shù)者的主觀舒適度較好；而該簡(jiǎn)易通氣裝置制作過(guò)程僅需數(shù)秒，費(fèi)用極低，在開(kāi)展TaTME時(shí)若遇到腹腔壓力不穩(wěn)均可嘗試該通氣方法。

TaTME是NOTES、TME和TAMIS的結(jié)合，有助于改善直腸癌手術(shù)標(biāo)本的切除質(zhì)量，減少創(chuàng)傷，具備微創(chuàng)、美容和快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)［10］。然而TaTME的推廣普及仍需謹(jǐn)慎，本研究是TaTME開(kāi)展過(guò)程遇到的難題的破解嘗試，是對(duì)現(xiàn)有設(shè)備裝置的有益補(bǔ)充，雖取得較好的效果，但受限于樣本量少和單中心操作，是否值得臨床廣泛應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究，但TaTME仍然是直腸癌手術(shù)治療的重要發(fā)展方向［11］。期待腔鏡設(shè)備的不斷更新和改進(jìn)，更好的為臨床服務(wù)。