同種異體肌腱重建修復外踝韌帶損傷療效觀察

孫立山，劉奔，馮艷紅，王麗國，李鐵軍

（滄州市中心醫(yī)院骨四科，河北滄州 061001）

人的踝關節(jié)解剖結構較為獨特，由于踝關節(jié)是人體下肢的負重關節(jié)之一，所以在運動過程中出現(xiàn)損傷的風險較大，且常見患者發(fā)生外踝韌帶損傷，王成偉等[1]指出踝關節(jié)韌帶損傷中大約90%為外側韌帶損傷，為運動損傷的20%～40%。目前，臨床上大都是通過手術方法修復患者損傷的韌帶，但可以采用的術式和修復材料較多，能夠起到的修復效果也參差不齊。為探尋一種科學有效的外踝韌帶損傷修復方案，該次研究以2015年1月—2017年12月為研究時段，中采用同種異體肌腱重建修復治療24例外踝韌帶損傷患者，旨在探討此種修復方案治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的外踝韌帶損傷患者24例為對象，男性17例和女性7例，年齡21～58歲、平均年齡（40.58±2.30）歲，患者均是急性損傷踝關節(jié)外側，前下方見皮下瘀斑，跛行，具有多次足跖屈內翻扭傷的情況，踝關節(jié)內翻應力試驗結果顯示陽性，持續(xù)行走時踝關節(jié)伴有疼痛感，接受過常規(guī)方案治療6個月病情未好轉，影像學檢查顯示距骨傾斜角度＞5°、踝關節(jié)的外側副韌帶信號異常[2]；研究內容患者均知曉，簽署知情同意書。排除由于風濕類疾病造成的足跟疼痛以及凝血功能障礙、具有手術禁忌證患者，合并踝關節(jié)感染或者膝關節(jié)損傷、惡性腫瘤患者也排除。

1.2 方法

納入24例外踝韌帶損傷患者均采用同種異體肌腱重建修復治療，行腰硬聯(lián)合麻醉，由外踝后上方過外踝尖到距骨頸部作弧形切開，檢查患者病灶的實際情況；確定病情后將殘留的韌帶組織詳細清除，從外踝尖的前緣距離腓前韌帶附著的位置開始，到后上方外踝后緣15°夾角處，選用直徑3.5 mm的鉆頭鉆2個骨道，使其形成以外踝前緣作頂點和后緣作底邊的三角形；并在距離腓前韌帶距骨頸附著部位，用導針垂直鉆透距骨，以直徑6 mm的空心鉆順著導針鉆骨道（深3 cm）；選同種異體半腱肌腱在外踝前緣的孔中穿入，并在后緣的孔中穿出，由后緣另一個孔中穿回到前緣孔的位置，將兩端都拉到距骨骨道口的位置；觀察踝關節(jié)中立位置稍外翻處并確定，預留肌腱兩端于距骨骨道中2.5 cm，隨即將剩下的肌腱剪掉；觀察各方面處理滿意則用骨科專用線編織縫合兩端的肌腱，把兩端的肌腱分別引進距骨骨道內，再用適宜型號的可吸收界面螺釘填入距骨骨道，妥善固定肌腱后檢測重建韌帶的張力，穩(wěn)定后則將切口閉合。

1.3 觀察指標

觀察24例患者治療前后后足功能改善，比較后足評分變化，計算臨床治療優(yōu)良率，隨訪觀察患者的腓骨肌反應時間和距骨傾斜角、距骨前移距離變化情況。

1.4 評價標準

采用美國足踝外科（AOFAS）踝-后足功能評分評價后足功能[3]：該量表中包括疼痛和自主活動以及功能、最大步行距離、支撐情況與后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、反常步態(tài)、足部對線等內容，得分高表示功能好；將獲得評分分為≥90分表示優(yōu)，75～89分表示良，50～74分表示可，＜50分表示差，優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，治療前后后足各項目評分、腓骨肌反應時間和距骨傾斜角、距骨前移距離等計量資料以（）表示，以t檢驗；臨床治療優(yōu)良率以百分率表示，以χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較24例患者治療前后后足評分變化

治療后24例患者后足各項目評分均比治療前高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表 1。

表1 比較24例患者治療前后后足評分變化[（），分]

表1 比較24例患者治療前后后足評分變化[（），分]

項目 治療前 治療后t值 P值疼痛功能與自主活動、支撐最大步行距離地面步行反常步態(tài)屈曲加伸展內翻加外翻踝-后足穩(wěn)定性足部對線17.08±4.65 5.17±2.04 1.38±0.74 1.47±0.68 3.09±1.13 4.17±0.87 2.70±0.34 3.09±0.75 5.18±1.26 36.19±4.50 9.75±0.31 4.68±0.42 4.92±0.81 6.70±1.50 7.89±1.45 5.69±0.62 6.98±0.67 8.79±0.54 14.467 8 10.873 9 18.999 9 15.981 1 9.417 1 10.777 3 20.715 3 18.949 3 12.091 1 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 評價24例患者臨床治療優(yōu)良率

24例患者中治療優(yōu)10例、良3例、可1例、差0例，治療優(yōu)良率95.83%。

2.3 隨訪患者病情恢復指標變化

隨訪的24例患者腓骨肌反應時間和距骨傾斜角、距骨前移距離與治療前比較存在差異，腓骨肌反應時間變短、距骨傾斜角變小、距骨前移距離縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表 2。

表2 隨訪1a患者病情恢復指標變化（）

表2 隨訪1a患者病情恢復指標變化（）

指標 治療前 隨訪t值 P值腓骨肌反應時間（ms）距骨傾斜角（°）距骨前移距離（mm）74.19±3.04 15.65±3.21 10.48±1.70 59.21±2.57 4.53±0.56 2.01±0.43 18.435 3 16.718 4 23.663 2 0.000 0 0.000 0 0.000 0

3 討論

人的踝關節(jié)在跖屈位置時，足部突然往內翻轉便使外側韌帶受到極大的拉力而損傷，而距腓前韌帶是最為薄弱的部位，運動中也是最先受力，故而臨床上常見距腓前韌帶損傷。臨床治療時要對患者的病情詳細分析，采用影像學檢查結果判斷患者的病情，再對患者的既往病史詳細掌握，特別是足跖屈損傷的情況，全面分析后再確定病情，為患者提供科學有效的治療方案，以確保其病情盡早康復[4]。

早期常用Watson-Jomes手術行外側副韌帶修復重建，手術操作主要是將腓骨短肌腱全段/二分之一轉到損傷韌帶處重建，雖然能夠有效重建患者被損傷的韌帶，但此方式將腓骨短肌腱的功能直接損傷，早在2009年毛賓堯等[5]指出此術式會導致患者的踝關節(jié)外翻肌力減弱，久之便會加大踝關節(jié)骨關節(jié)炎的風險。本研究中同種異體肌腱重建修復24例外踝韌帶損傷患者，結果顯示患者的后足功能改善顯著，治療優(yōu)良率高，隨訪的病情改善明顯。此術式治療過程中可以簡便的獲得修復材料，不需要取腱，所以不會導致?lián)p傷周圍結果或者組織被損傷，能夠更好地保證結構功能；修復重建時是用外踝后側的骨橋懸掛，并于距骨處以界面螺釘固定肌腱，使肌腱被妥善固定在骨道里，讓腱和骨有充足的接觸面，加強韌帶愈合后的牢固度；加上治療時是把半肌腱折成兩股，用直徑大約6 mm的肌腱重建修復損傷韌帶，保證肌腱有足夠的強度，這對踝關節(jié)運動穩(wěn)定性的恢復有著積極作用[6-7]。

綜上所述，外踝韌帶損傷后用同種異體肌腱重建修復的效果明顯，不僅臨床治療優(yōu)良率高，患者的踝關節(jié)功能和穩(wěn)定性恢復良好，隨訪可見病情康復穩(wěn)定，手術操作具有極佳的優(yōu)勢。