PFNA 內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較

陳俊剛

（河南省信陽(yáng)淮河骨科醫(yī)院骨一病區(qū)，河南信陽(yáng) 464000）

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，與此同時(shí)發(fā)生骨粗隆間骨折的情況也日益增多。以往臨床中對(duì)于股骨粗隆間骨折患者通常采取動(dòng)力髖螺釘以及髓內(nèi)釘治療方案，此兩種方案雖可取得一定療效，然而存在螺釘切割、骨內(nèi)翻以及骨不連等相關(guān)并發(fā)癥。近年來(lái)，人工股骨頭置換術(shù)在股骨粗隆間骨折患者治療中開(kāi)始廣泛應(yīng)用，該術(shù)式可以取得良好療效。有報(bào)道指出[1]，股骨近端防旋內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)可實(shí)現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等治療效果。為了進(jìn)一步提升高齡股骨粗隆間骨折患者臨床療效，該次研究自2017年1月—2018年8月將著重對(duì)比人工股骨頭置換術(shù)以及PFNA內(nèi)固定術(shù)兩種術(shù)式在此類患者中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取院內(nèi)診治的84例高齡股骨粗隆間骨折患者為回顧分析對(duì)象，利用數(shù)字法來(lái)分組，定義為觀察組、對(duì)照組。觀察組：包括患者42例，男性24例，女性18例；年齡范圍 70～91 歲，年齡均值（80.4±0.2）歲；Evans骨折分型：Ⅲ型患者19例，Ⅳ型患者23例；病程1～21 d，病程均值（6.2±0.4）d。對(duì)照組：包括患者 42例，男性 22例，女性 20例；年齡范圍 70～90歲，年齡均值（80.3±0.3）歲；Evans骨折分型：Ⅲ型患者21例，Ⅳ型患者21例；病程 1～20 d，病程均值（6.3±0.3）d。兩組研究對(duì)象上述線性資料組間比較均衡度高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者采取PFNA內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中保持仰臥位，于牽引床上首先實(shí)施牽引復(fù)位，于C臂X線透視輔助下詳細(xì)觀察患者骨折部位，并于大粗隆頂點(diǎn)處4 cm處做一手術(shù)切口，由大粗隆頂點(diǎn)處進(jìn)針，并順導(dǎo)針實(shí)施髓擴(kuò)張。選擇長(zhǎng)度適宜的PFNA髓內(nèi)釘并將其旋入，結(jié)合具體情況調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)牟迦肷疃?，之后需要連接側(cè)方導(dǎo)向器，將股骨頸內(nèi)倒針由套筒插入到股骨頭關(guān)節(jié)面下方大約6～10 mm處，對(duì)臂X線機(jī)的透視位置進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)側(cè)向瞄準(zhǔn)干將長(zhǎng)度適宜螺旋刀片置入其中，在放置時(shí)保持順時(shí)針?lè)较颍瑫r(shí)保障處于解鎖狀態(tài)。鎖定螺旋刀片，維持螺旋刀片處于患者股骨頸部中下側(cè)，完成后將遠(yuǎn)端螺釘旋入并進(jìn)行鎖定。對(duì)照組患者采取人工股骨頭置換手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)中患者保持側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)的后外側(cè)做一手術(shù)切口，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開(kāi)，充分暴露其骨折處以及股骨頭。同時(shí)需保留大粗隆骨以及小粗隆骨，小粗隆骨的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，并以鋼絲環(huán)行結(jié)扎，于股骨小粗隆上方1.5 cm處實(shí)施截骨，將大粗隆骨以及小粗隆骨完全保留，同時(shí)對(duì)頭頸進(jìn)行切除，詳細(xì)測(cè)量頭直徑，并以擴(kuò)髓器依據(jù)由小到大的基本順序進(jìn)行髓內(nèi)擴(kuò)張，以骨水泥型針對(duì)人工股骨頭實(shí)施加長(zhǎng)，同時(shí)依據(jù)患者髓腔和個(gè)體股骨頭具體情況合理選擇適宜的人工假體，骨水泥適量注入到髓腔，完成后可插入人工股骨頭插柄，之后對(duì)骨塊實(shí)施加壓及固定，直至骨水泥凝固。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）比較兩組患者一般圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)中用時(shí)、手術(shù)中出血量、手術(shù)后離地活動(dòng)時(shí)間。（2）兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，依據(jù)Harris評(píng)分法對(duì)兩組患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估，分為顯效：即手術(shù)后患者恢復(fù)狀況良好，同時(shí)Harris評(píng)分超過(guò)90分；有效：即患者手術(shù)后能夠借助輔助器進(jìn)行離床活動(dòng)，同時(shí)Harris評(píng)分達(dá)到70～90分；無(wú)效：即患者無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)，且Harris評(píng)分未達(dá)到70分。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥情況，包括下肢深靜脈血栓、肺部感染以及消化道應(yīng)激潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究中涉及數(shù)據(jù)均利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)中用時(shí)和手術(shù)后離地活動(dòng)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，同時(shí)手術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者的一般圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

組別 手術(shù)中用時(shí)（min）手術(shù)中出血量（mL）手術(shù)后離地活動(dòng)時(shí)間（d）觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值52.42±3.17 73.64±5.98 5.915 0.000 112.36±14.52 195.64±16.75 5.358 0.000 10.21±3.17 16.34±5.93 6.417 0.000

2.2 兩組患者的臨床療效對(duì)比

觀察組的42例患者中經(jīng)手術(shù)治療，顯效者21例，治療有效者20例，治療無(wú)效者1例，觀察組的治療總有效率為97.62%；同期對(duì)照組42例患者中，經(jīng)手術(shù)治療顯效者14例，治療有效者24例，治療無(wú)效者4例，對(duì)照組患者的治療總有效率為90.48%。觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，并且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組患者手術(shù)后發(fā)生肺部感染者1例，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥情況者，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率為2.38%；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染者2例，發(fā)生下肢深靜脈血栓者1例，發(fā)生消化道應(yīng)激潰瘍者2例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率為11.90%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床中針對(duì)高齡股骨粗隆間骨折病人的總體治療方案已初步達(dá)成共識(shí)，即對(duì)于此類患者需要及早進(jìn)行外科手術(shù)治療，確?；颊吣軌蜉^短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)臨床活動(dòng)，縮短患者臥床時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低此類患者的殘疾率以及死亡率，從而提升患者生活質(zhì)量。DHS內(nèi)固定手術(shù)，在股骨粗隆間骨折治療中具有一定療效，然而患者股骨頭頸部螺釘在術(shù)后切割情況以及髖內(nèi)翻情況是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是針對(duì)高齡骨折患者，此類患者手術(shù)后早期離床活動(dòng)，是治療成功以及確保患者手術(shù)后較高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[2-3]。近年來(lái)臨床中對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者更傾向于應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)來(lái)治療，雖然該術(shù)士也具有創(chuàng)傷性較大和出血量較多等一系列情況，而通過(guò)合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，確保技術(shù)條件允許的情況下在高齡骨折患者中也可使用，對(duì)于實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后及早離床活動(dòng)具有重要意義[4-5]。

研究中指出[6]，應(yīng)用加壓活動(dòng)鵝頭釘，在股骨粗隆間骨折患者中可取得滿意效果。應(yīng)用DHS手術(shù)具備良好的釘板結(jié)構(gòu)，可發(fā)揮盡力地固定功能，同時(shí)又具有活動(dòng)加壓效果，針對(duì)穩(wěn)定性以及輕度骨質(zhì)疏松者可取得一定療效。然而針對(duì)存在嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松骨折患者手術(shù)后的螺釘切割仍然不可避免，并且無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者手術(shù)后早期離床活動(dòng)，并且在手術(shù)遠(yuǎn)期可能發(fā)生螺釘松動(dòng)、斷釘和移位等不良情況，有可能誘發(fā)髖內(nèi)翻畸形。從理論上來(lái)看髓內(nèi)固定系統(tǒng)與人體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)更加相符，適宜作為患者股骨粗隆間骨折治療中的內(nèi)固定物，而PFNA是股骨粗隆間骨折患者治療中的全新內(nèi)固定設(shè)備，該手術(shù)方案具有操作便捷、術(shù)中切口小和出血量少等一系列優(yōu)勢(shì)，通過(guò)應(yīng)用螺旋刀片可發(fā)揮防旋功能，同時(shí)可避免骨量丟失，具有顯著的力學(xué)穩(wěn)定性。通過(guò)該次研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者手術(shù)中的出血量較少，同時(shí)在手術(shù)用時(shí)和手術(shù)之后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均與對(duì)照組存在顯著差異。這提示，在股骨粗隆間骨折患者治療中，可優(yōu)先考慮運(yùn)用PFNA內(nèi)固定術(shù)。針對(duì)穩(wěn)定性骨折患者，也可選擇DHS手術(shù)。然而針對(duì)高齡骨折患者由于其骨質(zhì)疏松情況較為嚴(yán)重，此時(shí)則可優(yōu)先考慮PFNA內(nèi)固定手術(shù)，以確?；颊呤中g(shù)后能夠及早進(jìn)行離床活動(dòng)，降低由于長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。

加強(qiáng)對(duì)股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的有效并發(fā)癥預(yù)防及治療，是對(duì)患者臨床療效產(chǎn)生影響的關(guān)鍵性因素。該次研究中，患者術(shù)后的并發(fā)癥情況主要有肺部感染、下肢深靜脈血栓以及消化道應(yīng)激潰瘍等，特別是下肢深靜脈血栓的危害性較高，容易誘發(fā)肺栓塞引起患者死亡。因此針對(duì)高齡手術(shù)患者，術(shù)后需進(jìn)行有效的預(yù)防性治療，嚴(yán)格避免患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，可采取抗凝治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者手術(shù)后及早進(jìn)行離床活動(dòng)以促進(jìn)血液流動(dòng)速度加快，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓。

綜上所述，在高齡股骨粗隆間骨折患者治療中，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，有助于提升臨床療效，并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。