陰道半封閉術(shù)治療老年重度盆腔器官脫垂16例臨床分析

吳昊，吳大保，申震，汪菁，彭程，周穎

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001

陰道封閉術(shù)是一治療盆底臟器脫垂(POP)的經(jīng)典術(shù)式，1823 年，Geradin 最早提出了陰道封閉術(shù)，但限于當(dāng)時(shí)技術(shù)條件未能實(shí)行；1867 年，Neugebauer 成功剝離了陰道入口處前后壁黏膜(約3 cm×6 cm)并將創(chuàng)面予以縫合，這種方法雖與現(xiàn)代陰道半封閉術(shù)有很大不同但已初步能夠體現(xiàn)陰道半封閉術(shù)的手術(shù)思想；1877年，LeFort 第一次實(shí)踐了陰道半封閉術(shù)并對(duì)手術(shù)術(shù)式予以詳細(xì)報(bào)道，手術(shù)術(shù)式為陰道半封閉術(shù)+后期會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)，后成為陰道半封閉術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的雛形[1]。由于該手術(shù)術(shù)后易新發(fā)壓力性尿失禁，故過去半個(gè)世紀(jì)婦科醫(yī)生普遍認(rèn)為該術(shù)式已經(jīng)過時(shí)。近20年來，女性盆腔醫(yī)學(xué)和盆底重建外科的興起刷新了人們對(duì)盆底器官膨出病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，在治療理念上更加重視病人的滿意度和生活質(zhì)量的提高，該術(shù)式又重新被評(píng)價(jià)并再次應(yīng)用于臨床。本文回顧性分析接受陰道封閉術(shù)治療重度POP的病例資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2016年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦科接受陰道半封閉術(shù)治療的POP病人16例，年齡(77±6)歲，年齡范圍為64～88歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.15±1.92)kg/m2，BMI范圍為19.22～25.14 kg/m2，產(chǎn)次(5±2)次，產(chǎn)次范圍為2～11次，除1例有剖宮產(chǎn)史其余均為順產(chǎn)，隨訪結(jié)果中無難產(chǎn)史，有2例巨大兒分娩史。見表1。

表1 陰道半封閉術(shù)治療老年重度POP 16例術(shù)前情況

1.2 既往診治情況既往因POP行陰道內(nèi)置子宮托治療2例。1例主訴陰道放置子宮托1年左右POP癥狀復(fù)發(fā)，1例主訴陰道內(nèi)摩擦感嚴(yán)重，疼痛難忍，故放棄子宮托治療考慮手術(shù)緩解癥狀。余之前均無盆腔臟器治療史。

1.3 脫垂程度16例病人采用POP定量分度(POP-Q)分期，均為Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期1例，Ⅳ期15例，盆腔缺陷以前骨盆(11例)和中骨盆(16例)為主，后骨盆缺陷3例。見表1。

1.4 合并癥情況13例病人伴有1種或多種內(nèi)外科合并癥，其中心律失常6例，肺功能改變6例，高血壓5例，肺動(dòng)脈高壓2例，記憶性障礙1例，糖尿病1例。見表1。

1.5 伴隨癥狀排尿困難4例，膀胱過度活動(dòng)2例，尿失禁5例，排便困難1例。見表1。

1.6 術(shù)前評(píng)估方法術(shù)前經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及超聲檢查除外宮頸內(nèi)膜病變，術(shù)前有宮頸糜爛者，局部用雌激素軟膏修復(fù)黏膜后手術(shù)。術(shù)前與病人及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通，病人及家屬對(duì)選擇該術(shù)式的后果及影響表示充分知情并認(rèn)可不繼續(xù)保留陰道功能，并簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.7 手術(shù)方式麻醉平穩(wěn)后取膀胱截石位，下腹部、會(huì)陰及陰道常規(guī)消毒鋪巾。再次消毒外陰、陰道，宮頸鉗向下牽引宮頸，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿確定膀胱宮頸附著最低點(diǎn)，垂體稀釋液注射于宮頸前后壁陰道黏膜下，與陰道前后壁分別做一方形切痕，前壁下界在尿道中下約2 cm，上界距子宮頸口2 cm，后壁上界距子宮頸口約2 cm，下界距陰道口約1 cm，雙側(cè)邊界留有1 cm黏膜面。將前壁界限以內(nèi)的黏膜從下緣切開，鈍銳性分離，直到整塊長(zhǎng)方形陰道前壁片被完全剝離取下。同法處理陰道后壁。予0號(hào)微喬間斷縫合近宮頸口及同側(cè)陰道前后壁創(chuàng)緣黏膜，即從陰道右側(cè)前壁創(chuàng)緣黏膜面進(jìn)針，越過正常陰道黏膜，由陰道右側(cè)后壁創(chuàng)緣黏膜面出針結(jié)扎于新創(chuàng)面外內(nèi)膜面，最后縫合尿道口下及陰道口內(nèi)的創(chuàng)面黏膜邊緣，探查陰道內(nèi)雙側(cè)留有黏膜孔道，可插入導(dǎo)管，雙側(cè)相通。

1.8 術(shù)中及術(shù)后評(píng)估記錄手術(shù)時(shí)間，出血量估計(jì)通過術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值進(jìn)行比較，術(shù)后病率(手術(shù)24 h后連續(xù)2次、相隔4 h測(cè)量體溫超過38 ℃)術(shù)后恢復(fù)排尿功能的時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，住院費(fèi)用以及圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括詢問病人排尿排便癥狀，傷口愈合情況，婦科檢查盆腔脫垂癥狀有無復(fù)發(fā)。主觀治愈為術(shù)后病人無陰道組織物脫出癥狀；客觀治愈為術(shù)后屏氣用力下盆腔器官最低點(diǎn)不超過處女膜水平為手術(shù)成功，否則為失敗或復(fù)發(fā)。詢問病人對(duì)手術(shù)效果的總體滿意程度，分為不滿意、一般、滿意3個(gè)等級(jí)詢問；病人對(duì)喪失性功能有無后悔。特別情況增加隨訪次數(shù)隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況陰道半封閉術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(58±26)min(15～120 min)，無術(shù)中并發(fā)癥。所有病人均于術(shù)后第3天拔出尿管，并恢復(fù)正常排尿，無尿潴留發(fā)生，無術(shù)后病率。術(shù)后住院中位時(shí)間為5 d(3～8 d)，所有病人均安全度過圍手術(shù)期。無術(shù)后并發(fā)癥。所有病人住院平均費(fèi)用為(9 048±2 501)元，術(shù)后血紅蛋白量降低(6.81±8.46)g/L，其中有3例血紅蛋白量術(shù)后較術(shù)前高，考慮由于術(shù)后病人被要求禁食水引起血液濃縮導(dǎo)致。

2.2 手術(shù)前后癥狀變化術(shù)后所有病人由POP產(chǎn)生的下腹和生殖道墜脹感完全消失，大部分病人術(shù)前排尿排便相關(guān)癥狀均得到改善或消失，均能順利自主排尿排便。見表2。

表2 陰道半封閉術(shù)治療老年重度POP16例手術(shù)后主要臨床癥狀變化/例

2.3 隨訪15例病人術(shù)后門診隨診，中位時(shí)間4 個(gè)月(1～12 個(gè)月)，無1例臨床復(fù)發(fā)，客觀治愈率為 100%。14例病人接受電話隨診，2人失聯(lián)，中位時(shí)間16 個(gè)月(6～44 個(gè)月)。電話詢問所有病人均無陰道組織物膨出癥狀，客觀治愈率 100%。14例病人對(duì)手術(shù)總體效果滿意，客觀治愈率100%。無病人表示對(duì)喪失陰道功能后悔。

3 討論

3.1 重度盆腔臟器脫垂的原因分析有相關(guān)文獻(xiàn)表明：年齡增加和盆腔臟器脫垂程度呈顯著相關(guān)[2]。在本組病例中病人平均年齡為(77±6)歲，隨著女性年齡增大，機(jī)體各項(xiàng)器官及生理功能發(fā)生退化，內(nèi)分泌功能減退導(dǎo)致激素水平降低，本組病人平均絕經(jīng)時(shí)間為(30.19±6.90)年，長(zhǎng)時(shí)間絕經(jīng)同樣可以導(dǎo)致病人雌激素水平大幅度降低，從而可能引起盆底支持組織松弛和韌帶的延長(zhǎng)和彈性減退，從而導(dǎo)致盆腔臟器的穩(wěn)定性變差，容易發(fā)生脫垂；經(jīng)陰道分娩是公認(rèn)的盆腔臟器脫垂的高危因素[3]，本組病人平均分娩次數(shù)為(4.69±2.38)次，分娩擴(kuò)張產(chǎn)道的過程中可不同程度的損傷會(huì)陰神經(jīng)、肛提肌、盆底筋膜等盆底支持組織，從而誘發(fā)盆底器官脫垂，且分娩次數(shù)和盆底組織的損傷呈正相關(guān)[4]。國(guó)外相關(guān)研究表明，家族性遺傳導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱而發(fā)生的臟器脫垂也時(shí)有報(bào)道[5]。

3.2 陰道封閉手術(shù)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：該手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，效果好，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用少，操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，作為合并有一種及以上合并癥，身體基礎(chǔ)較差，恢復(fù)能力較弱且無性生活要求的老年女性的首選，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，有大樣本數(shù)據(jù)表明，陰道封閉術(shù)治療POP術(shù)后2周至15年的成功率為90%～100%，主觀滿意度 90%～95%。本研究術(shù)后3個(gè)月主觀治愈率100%，客觀治愈率 100%[6-7]。陰道封閉術(shù)后近期復(fù)發(fā)率為 0%。缺點(diǎn)：術(shù)后由于封閉陰道，改變了原本盆腔生理解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)后不能進(jìn)行性生活，改變了病人的生活習(xí)慣；術(shù)后易新發(fā)壓力性尿失禁，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸及子宮內(nèi)膜病變等。

適應(yīng)證：陰道半封閉術(shù)是將脫垂的盆腔組織器官向上還納，同時(shí)縫合陰道前后壁黏膜形成陰道縱隔來抑制其脫垂的過程，故手術(shù)病人選擇應(yīng)符合以下要求：沒有配偶或沒有性生活要求的女性；已過生育年齡或無生育要求的女性；重度子宮脫垂伴或不伴有陰道前后壁膨出；其他內(nèi)科或器械輔助治療效果不佳或無效者 排除宮頸及子宮病變者；排除遺傳高危者。壓力性尿失禁病人不宜采用，術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)高。

禁忌證：不規(guī)則陰道流血和絕經(jīng)后流血史，嚴(yán)重的陰道及宮頸炎癥、感染、潰瘍，宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌可疑或高危病人，嚴(yán)重慢性病不能耐受手術(shù)者，對(duì)于此類不能耐受手術(shù)的POP病人可以推薦子宮托作為改善癥狀的選擇[8]。

3.3 術(shù)前癥狀的改善術(shù)前合并有排尿困難4例，膀胱過度活動(dòng)2例，尿失禁5例，合并有排便困難1例。陰道半封閉術(shù)的主要目的是通過手術(shù)修復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)，改善盆腔臟器脫垂情況，提高病人生存質(zhì)量，故病人術(shù)后的主觀滿意度對(duì)比術(shù)中的POP-Q評(píng)分改善要更具有實(shí)用價(jià)值。

排尿困難：術(shù)前合并排尿困難4例，術(shù)后保留尿管3 d拔出后病人均能順利排尿，無明顯尿潴留情況，病人主訴排尿正常，較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯阻力感。排尿困難多因病人存在盆腔臟器脫垂時(shí)尿道生理解剖結(jié)構(gòu)受到壓迫，折疊成角；或者由于臟器脫垂造成了對(duì)膀胱的持續(xù)牽拉，導(dǎo)致膀胱逼尿肌麻痹[9]；除此以外，臟器脫垂對(duì)尿道口的壓迫癥狀也會(huì)引起病人的排尿困難。排尿困難多合并陰道前壁脫垂，本組中5例合并陰道前壁脫垂，其中陰道前壁脫垂Ⅱ度者有3例，陰道前壁脫垂Ⅲ度者2例。修復(fù)陰道前壁脫垂后尿道折角消失，膀胱逼尿肌處于放松狀態(tài)得以修復(fù)，亦可以通過術(shù)后藥物治療促進(jìn)膀胱逼尿肌恢復(fù)。尿道口梗阻癥狀得以改善[10]。

尿失禁：術(shù)前合并尿失禁5例，其中壓力性尿失禁3例，術(shù)后病人的尿失禁情況均有所改善，拔出尿管后均能自行控制小便排解。盆底臟器脫垂可牽拉尿道括約肌，從而影響病人控制小便的功能，術(shù)后牽拉癥狀消失，尿道括約肌收縮乏力癥狀可改善，一定時(shí)間內(nèi)尿失禁情況可有所改善。

膀胱過度活動(dòng)：膀胱過度活動(dòng)在重度POP中較為常見，主要由于膀胱出口梗阻導(dǎo)致的膀胱逼尿肌生理功能不穩(wěn)定造成[11]，在糾正POP情況后膀胱過度活動(dòng)情況均能得到改善，膀胱逼尿肌功能也有所恢復(fù)。

大便困難：術(shù)前存在大便不暢1例，術(shù)后排便情況較前有所改善。該例病人合并陰道后壁脫垂，初步考慮大便困難可能同陰道后壁牽拉影響直腸正常蠕動(dòng)有關(guān)，最后導(dǎo)致排便力量不足[12]，同時(shí)，病人由于存在盆腔臟器脫垂癥狀，大便時(shí)腹壓不足的情況也容易導(dǎo)致大便不暢，其次，老年人消化道功能減退亦可造成大便干結(jié)引起的便秘、排便困難等情況出現(xiàn)。

3.4 術(shù)中術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥本組病人術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯近期并發(fā)癥，術(shù)前出現(xiàn)的3例壓力性尿失禁隨訪1年內(nèi)無相關(guān)排尿方面不適主訴，但應(yīng)警惕遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。相關(guān)研究表明，術(shù)前存在壓力性尿失禁的病人同期對(duì)比術(shù)前沒有發(fā)生尿失禁的病人發(fā)生的可能性會(huì)明顯增高，但具體的原因未能闡明，可能由于術(shù)前組織結(jié)構(gòu)存在損傷，術(shù)前存在潛在其他原因?qū)е碌哪蚴Ы?，術(shù)后臟器脫垂原因解除后暴露，除此之外手術(shù)縫合操作對(duì)尿道口的牽拉也容易引起張力性尿失禁[14]，故手術(shù)過程中分離陰道前壁黏膜時(shí)應(yīng)距離尿道口有一定距離(3 cm為宜)，減少對(duì)尿道口的牽拉，如發(fā)生尿失禁后可對(duì)癥性的實(shí)行抗尿失禁手術(shù)或于陰道封閉術(shù)后及時(shí)預(yù)防性的實(shí)行抗尿失禁手術(shù)。同時(shí)考慮到行陰道半封閉術(shù)的病人主體為老年女性，多數(shù)病人膀胱周圍肌群功能減退，收縮功能下降，行抗尿失禁手術(shù)后容易發(fā)生尿潴留等情況，故術(shù)前應(yīng)妥善評(píng)價(jià)病人膀胱周圍肌群功能和尿道功能[15]，對(duì)于功能不全者手術(shù)應(yīng)慎重選擇。

此外，外科手術(shù)常規(guī)并發(fā)癥也應(yīng)當(dāng)予以重視[16]。如術(shù)后顯隱性出血，術(shù)后感染等，術(shù)后出血可通過及時(shí)復(fù)查B超觀察傷口愈合情況及有無隱性血腫，同時(shí)可在兩側(cè)形成的竇道內(nèi)置管將創(chuàng)面分泌物、滲血等及時(shí)引流出來，以便及時(shí)對(duì)癥處理。創(chuàng)傷性手術(shù)應(yīng)當(dāng)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素并及時(shí)觀察體溫計(jì)血常規(guī)變化。

綜上所述，陰道封閉術(shù)對(duì)于不能耐受大手術(shù)，身體基礎(chǔ)較差，無性生活要求的重度POP病人是一種易于操作，安全，可提高病人生存質(zhì)量、療效持久、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、病人滿意度高的良好術(shù)式，在完善適應(yīng)證和禁忌證等情況下實(shí)行不失為重度POP病人的福音。