基層血透的困境與突圍

李明子

血透感染事件之后，東臺(tái)市人民醫(yī)院開(kāi)設(shè)了一個(gè)新的血液凈化中心，位于東臺(tái)市中醫(yī)院城東新區(qū)分院。攝影/本刊記者 彭丹妮

今年35歲的李強(qiáng)看上去要比實(shí)際年齡老一些。將近一米八的個(gè)子，體重只有130斤左右，并發(fā)癥導(dǎo)致的胸椎與大腿骨變形，讓他看上去略顯佝僂。因?yàn)榕吕?、怕感冒，他常年穿著長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲，在炎炎夏日也是如此，同時(shí)這也是為了遮掩手臂上因常年打針留下的針眼和鼓包。李強(qiáng)開(kāi)玩笑地說(shuō)，有一次去澡堂，他還被誤以為是吸毒人士。

李強(qiáng)已經(jīng)做了11年的血液透析，但他原本還有另一個(gè)選擇——如果不是透析第二年在醫(yī)院感染了丙肝，他已經(jīng)完成了腎移植手術(shù)。“結(jié)果不一定更好，但肯定不會(huì)這樣受折磨?！崩顝?qiáng)說(shuō)。

每周三次血液透析，偶爾伴有低血壓、嘔吐、貧血等癥狀，缺鈣、營(yíng)養(yǎng)不良等身體的痛苦讓他無(wú)法勝任原本在交警部門的工作，生病后，他開(kāi)過(guò)超市，也賣過(guò)手工藝品，從一家之主變成了被照顧的那個(gè)人。

中國(guó)的血液透析患者人數(shù)超過(guò)美國(guó)、日本等國(guó)，居全球第一。根據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，有46.8萬(wàn)美國(guó)人正在接受透析治療;日本的透析患者人數(shù)則有33.45萬(wàn)。2018年，中國(guó)工程院院士、解放軍總醫(yī)院國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科腎臟病科名譽(yù)主任陳香美根據(jù)全國(guó)血液凈化病例登記系統(tǒng)（CNRDS）記錄，發(fā)布了最近數(shù)據(jù)：2017年中國(guó)至少有51萬(wàn)血液透析患者。但多位臨床醫(yī)生表示，由于CNRDS系統(tǒng)并未完全覆蓋，且使用不便，實(shí)際血透患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這一數(shù)字，保守估計(jì)有200萬(wàn)人。

與此同時(shí)，中國(guó)基層血透中心爆發(fā)丙肝感染（HCV）的事件卻時(shí)有發(fā)生。《中國(guó)感染控制雜志》2017年10月刊文，文獻(xiàn)檢索1996～2016年因血透發(fā)生丙肝感染的10起事件，涉及689名患者，其中258人感染丙肝，感染風(fēng)險(xiǎn)為37.45%，遠(yuǎn)高于一般人群的0.43%。

2019年5月27日，江蘇省東臺(tái)市政府通報(bào)稱，在東臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行透析治療的161名患者中，有69人確認(rèn)感染了丙肝病毒，感染率高達(dá)46.8%。這起院內(nèi)感染事故再次讓中國(guó)基層血透困境浮出水面。

血透院感的高發(fā)因素

李強(qiáng)生活在江蘇省北部一個(gè)縣城，2008年4月確診為尿毒癥晚期。他很快就在南京軍區(qū)總醫(yī)院完成了腎移植配型，按醫(yī)生建議，先在老家的縣人民醫(yī)院透析一段時(shí)間，待病情穩(wěn)定后再做移植。

腎臟負(fù)責(zé)過(guò)濾人體血液中的雜質(zhì)、維持體液和電解質(zhì)平衡，最后產(chǎn)生尿液，經(jīng)由輸尿管和膀胱排出體外。而終末期腎?。ㄈ缒蚨景Y）患者為解決腎功能損害問(wèn)題，主要有腎移植、血液透析或腹膜透析三種治療方法。由于腎臟供體數(shù)量有限、治療費(fèi)用高昂，絕大多數(shù)患者還是采取終身透析的方式治療。

血液透析，是將患者血液從體內(nèi)引至體外，模仿腎臟工作原理，在透析器中進(jìn)行物質(zhì)交換，清除代謝廢物與過(guò)多水分，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸體內(nèi)。整個(gè)過(guò)程對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)要求和衛(wèi)生消毒要求都非常高。

據(jù)李強(qiáng)回憶，2008年，縣人民醫(yī)院的血透中心剛建成不久，在舊樓2層一個(gè)20多平方米的房間，透析區(qū)域擺了4張床，沒(méi)有分區(qū)，所有患者都在一個(gè)空間透析。當(dāng)時(shí)透析一次400元，還沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷，因此來(lái)做透析的患者并不多。透析室內(nèi)的地面上隨處可見(jiàn)醫(yī)用膠帶、衛(wèi)生紙、帶血的醫(yī)用棉球等垃圾，陪護(hù)家屬隨意進(jìn)出透析室，沒(méi)有做預(yù)防傳染的措施。隔著一道玻璃門，里面是護(hù)士加藥、消毒的操作間，護(hù)士為不同病人做透析時(shí)基本不換手套，每個(gè)人的透析器是消毒后重復(fù)使用的。

2009年底，李強(qiáng)在每次透析后都被要求留下一管血以備檢查，沒(méi)過(guò)多久，他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。這打亂了李強(qiáng)的治療計(jì)劃，腎臟移植后的抗排斥藥物有可能加重肝功能損傷，加之丙肝感染，李強(qiáng)承受不了肝衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最后放棄了腎移植手術(shù)。

該縣人民醫(yī)院沒(méi)有對(duì)患者解釋為何發(fā)生感染，但在血液透析的每個(gè)操作環(huán)節(jié)都存在隱患。

血透中心本身就是院內(nèi)感染易發(fā)區(qū)之一?！把富颊弑旧砻庖吡Φ?，特別容易發(fā)生感染?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師蔡建芳對(duì)《中國(guó)新聞周刊》分析道。常見(jiàn)的肝炎、肺結(jié)核，或H7N9、SARS等病毒都曾出現(xiàn)在血透中心院內(nèi)感染中。

其次，在血透操作過(guò)程中，共用透析機(jī)、反復(fù)使用透析器以及透析設(shè)備消毒不嚴(yán)格等原因，都會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。“透析器復(fù)用可以降低首次使用綜合征和過(guò)敏的發(fā)生率，減少透析費(fèi)用，但也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)?！北本┑貕t(yī)院肝病中心原主任醫(yī)師蔡晧東在郵件回復(fù)中解釋道。據(jù)巴基斯坦的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，復(fù)用透析器的患者感染丙肝的發(fā)生率為60%，而使用一次性透析器的患者丙肝病毒感染率僅為17%。

從2010年起，全國(guó)的公立醫(yī)院血透室都開(kāi)始使用一次性透析器，不再?gòu)?fù)用，從根源上杜絕了經(jīng)透析器的交叉感染。對(duì)此，廣東省某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師袁菲解釋說(shuō)，實(shí)際上，一次性透析器比復(fù)用更劃算。早先進(jìn)口的透析器價(jià)格較高，一個(gè)就要400多元，現(xiàn)在已經(jīng)降到了國(guó)產(chǎn)的幾十元。此外，復(fù)用透析器需要專門的消毒液，器材與消毒液儲(chǔ)存還對(duì)空間和溫度等有特殊要求，需要專人負(fù)責(zé)，十分復(fù)雜，使用一次性透析器則省去了這些成本。

在透析過(guò)程中，護(hù)士手衛(wèi)生是非常重要的環(huán)節(jié)?！八^手衛(wèi)生，指的是一套嚴(yán)格的根據(jù)不同情況進(jìn)行洗手、快速消毒劑擦手以及戴手套等規(guī)定。” 秦皇島慈善醫(yī)院血液透析中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)血液凈化裝備和技術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員齊卡對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，理論上講，嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》手衛(wèi)生操作要求，任何血源性傳播疾病都不可能在血透患者間傳播。

血液凈化中心為應(yīng)對(duì)檢查，在完成分區(qū)、專機(jī)透析、定期化驗(yàn)復(fù)查等硬性要求措施之后，往往忽視了手衛(wèi)生等重要防感染措施?？陀^上的分區(qū)處理，使醫(yī)護(hù)人員格外注意陽(yáng)性區(qū)的防感染措施，忽視普通病人所在的陰性區(qū)的規(guī)范操作。

“當(dāng)醫(yī)護(hù)人員將陰性區(qū)患者默認(rèn)為陰性患者，那么潛意識(shí)中，即使手衛(wèi)生問(wèn)題不那么嚴(yán)格，也不會(huì)出問(wèn)題，由此營(yíng)造了一種‘虛假的安全感，這正是血透中心反復(fù)出現(xiàn)院內(nèi)感染的癥結(jié)所在?！饼R卡指出。

2015年11月15日，陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院1名血透患者在住院治療期間查出丙肝病毒抗體陽(yáng)性（抗-HCV），次年1月9日，第二例抗-HCV患者被發(fā)現(xiàn)。在此期間，二人均被視為普通患者接受血透治療。后對(duì)透析患者進(jìn)行大規(guī)模篩查后，發(fā)現(xiàn)共涉及78名患者，確診丙肝病毒感染者39人。

調(diào)查組對(duì)該縣醫(yī)院血液透析室實(shí)地勘察結(jié)果說(shuō)明了“虛假的安全感”帶來(lái)的隱患。例如，多人共用肝素注射器;重復(fù)使用一次性置換液管;患者透析治療記錄不全;血液透析室對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)透析患者丙肝抗體陽(yáng)性后，未及時(shí)采取分區(qū)隔離透析，增加了院內(nèi)感染的可能。

不過(guò)，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心與英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)，都并不建議對(duì)丙肝患者分區(qū)透析，但前提是嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和院內(nèi)感染防染措施，即醫(yī)護(hù)人員將每一位患者默認(rèn)為潛在的感染者，嚴(yán)格執(zhí)行防染規(guī)范。但這一理想狀態(tài)在中國(guó)則面臨另一個(gè)巨大障礙——醫(yī)護(hù)人員人手不足。

根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2010版），每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5～6臺(tái)透析機(jī)，但現(xiàn)實(shí)中由于人員不足，一位護(hù)士可能最多操作10臺(tái)機(jī)器。

對(duì)分區(qū)、專機(jī)透析的要求，加劇了護(hù)士的人手緊缺。袁菲曾主管的血液凈化中心，除常規(guī)的乙肝、丙肝和梅毒分區(qū)，還有丙肝+乙肝、乙肝+梅毒、丙肝+梅毒等分區(qū)和專機(jī)，這些特殊分區(qū)的患者人數(shù)不多，但根據(jù)規(guī)程，每一類至少要有1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)，客觀上占用了陰性區(qū)原本就緊張的醫(yī)護(hù)人員名額。

人手不夠，就可能導(dǎo)致消毒工作不嚴(yán)格和某些隔離措施不到位。袁菲舉例說(shuō)，當(dāng)一名護(hù)士在操作其他患者時(shí)，突然有一位患者出現(xiàn)低血壓，需要馬上處理。這時(shí)候，如果現(xiàn)場(chǎng)只有這一名護(hù)士，能說(shuō)你等我換個(gè)手套再來(lái)看你嗎？

“血源性傳播疾病需要專機(jī)專用是一個(gè)永恒的話題，也是永遠(yuǎn)不可能達(dá)到最理想狀態(tài)的，最理想的狀態(tài)就是一個(gè)護(hù)士看一種機(jī)器。”袁菲說(shuō)。

血透中心人流量增加，也是增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)之一。袁菲舉例說(shuō)，在他們醫(yī)院，一些行為受限或自身缺陷的患者，往往需要1～2人陪護(hù)，而醫(yī)院的護(hù)士、護(hù)工人數(shù)遠(yuǎn)不能滿足需求，同時(shí)，患者在心理上也更傾向家人陪護(hù)。為避免患者產(chǎn)生反感情緒發(fā)生沖突，醫(yī)院往往默許家屬進(jìn)入血透室陪護(hù)，只是建議、規(guī)勸家屬，在護(hù)士上下機(jī)操作期間在外等候。

醫(yī)保雙刃劍

2010年前后，李強(qiáng)所在的縣人民醫(yī)院整改結(jié)束，血透中心搬到了新大樓的一層，300多平方米的血透中心有50余張床位，分為普通患者、乙肝患者和丙肝患者三個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)域均有獨(dú)立的進(jìn)出通道。

在賠償條約中，醫(yī)院和患者似乎都做出了讓步。所有被感染患者在該醫(yī)院終身免費(fèi)透析，不過(guò)，賠償費(fèi)用問(wèn)題讓李強(qiáng)感覺(jué)“十分不公平”?！叭绻缓炞郑r償沒(méi)了，免費(fèi)透析也沒(méi)了?！崩顝?qiáng)說(shuō)，院方根據(jù)年齡長(zhǎng)幼，賠償每人數(shù)萬(wàn)元不等。他本人由于被耽誤了腎移植手術(shù)，上訴一年后，得到 43萬(wàn)元賠償，但這也只是他上訴賠償金額的一半?！爸荒苷J(rèn)了，縣城里沒(méi)有其他透析中心，我們都是指望透析續(xù)命的?！崩顝?qiáng)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。慶幸的是，整改后的透析中心沒(méi)再出現(xiàn)院感。

醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施，是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)之一。圖/IC

過(guò)去，在醫(yī)保未覆蓋的情況下，每位血透患者的年治療費(fèi)約為10萬(wàn)元，這導(dǎo)致超過(guò)80%的尿毒癥患者因付不起高額醫(yī)療費(fèi)用而不能接受血液透析治療，甚至過(guò)早死亡。

為解決這一問(wèn)題，各省市逐步將終末期腎病患者的治療納入醫(yī)保，并提高報(bào)銷比例。例如，2006年，黑龍江省牡丹江市出臺(tái)了《牡丹江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診血液透析患者定點(diǎn)管理暫行辦法》，規(guī)定血液透析標(biāo)準(zhǔn)每人每次340元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由30%降至15%;同時(shí)能報(bào)銷85%的檢查費(fèi)用。2011年，需要進(jìn)行血透的終末期腎病治療被納入大病保險(xiǎn)、慢性病補(bǔ)助范圍，報(bào)銷比例進(jìn)一步得到提高。

以李強(qiáng)的治療費(fèi)用為例，每次透析400元，報(bào)銷80%，抗血凝、防貧血（促紅素和左卡尼汀）的三支藥物自費(fèi)，為150元，那么單次透析只需支付230元。

費(fèi)用的減少降低了血透治療的門檻，也帶來(lái)了患者人數(shù)的井噴式增長(zhǎng)。衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，2011年后，血透、腹透治療人數(shù)的三年內(nèi)復(fù)合增長(zhǎng)率分別為29%和31%。

美國(guó)也經(jīng)歷過(guò)類似的過(guò)程。自1972年美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)提出為終末期腎病患者付費(fèi)后，透析人數(shù)從1972年的5000激增至1978年的3.5萬(wàn)。截至2011年，美國(guó)透析人數(shù)超過(guò)42.7萬(wàn)，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)為此支出超過(guò)370億美元，由此可見(jiàn)，醫(yī)保覆蓋是透析人數(shù)爆增與行業(yè)發(fā)展的核心原因。

然而，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的配備速度卻無(wú)法與患者的快速增長(zhǎng)同步。多位醫(yī)生表示，培養(yǎng)一名專科護(hù)士，如果只是考取資格證可能只需3～6個(gè)月，但培養(yǎng)其對(duì)機(jī)器的熟練掌握、建立先進(jìn)的護(hù)理理念和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，則需要幾年的時(shí)間。袁菲所在的血透中心到2015年已經(jīng)趨于飽和，25名護(hù)士三班倒，早上7點(diǎn)上班、晚上10點(diǎn)下班，管理近60臺(tái)血透機(jī)器。

基層血透中心更顯捉襟見(jiàn)肘，院感事件頻發(fā)。2009年2月，山西省山西煤炭中心醫(yī)院和太原公交公司職工醫(yī)院的血透患者出現(xiàn)丙肝感染;2010年4月，內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院血透患者出現(xiàn)感染丙肝;2011年，河南省新安縣人民醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件;2012年2月，安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者出現(xiàn)丙肝感染。

2009年山西血透丙肝感染事件后，原衛(wèi)生部要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展血液透析全面檢查，同時(shí)還在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施不定期“飛行檢查”。

2010年3月23日，原衛(wèi)生部又印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，明確要求乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用。

“從我的工作經(jīng)歷來(lái)看，2010年前后確實(shí)是血液透析更加規(guī)范的分水嶺?！痹茖?duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，這源于醫(yī)保、院感事故頻發(fā)引發(fā)的管控加強(qiáng)等因素。數(shù)據(jù)上也呈現(xiàn)出血透院感事故逐年下降的趨勢(shì)。《中華流行病學(xué)雜志》于今年3月發(fā)布的《2016-2017年中國(guó)丙型肝炎哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)分析》顯示，2016年、2017年的血液透析患抗-HCV陽(yáng)性率分別為4.46%和4.39%。

獨(dú)立血透中心的前景

北京患者徐屾在2015年確診為尿毒癥后，需要長(zhǎng)期血液透析，先后詢問(wèn)了北京協(xié)和醫(yī)院等3家三甲醫(yī)院的腎內(nèi)科，其血透中心都沒(méi)有空余位置，最后在家附近的一家二甲醫(yī)院找到了空位。

徐屾的經(jīng)歷不是個(gè)案。據(jù)全國(guó)血液凈化病例登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2017年共有血液透析中心5419家，以公立醫(yī)院為主。然而，隨著大病醫(yī)保范圍擴(kuò)大帶來(lái)的患者激增和老齡化帶來(lái)的慢性腎病人群增加，公立醫(yī)院血透中心普遍面臨供不應(yīng)求的情況。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年底發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》后，各類社會(huì)資本開(kāi)始進(jìn)入血液透析領(lǐng)域，不同規(guī)模的血液透析中心在全國(guó)各地出現(xiàn)。

在企業(yè)信用信息工商征信查詢APP天眼查上搜索“血液透析中心”，共641家公司，以“血液透析所”注冊(cè)的企業(yè)有104家，加之2016年前各省份試點(diǎn)的“非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，目前獨(dú)立血透中心至少有788家。

愛(ài)腎醫(yī)療科技有限公司也借著這股政策的東風(fēng)，于2017年10月在?？陂_(kāi)設(shè)了第一家線下腎病?？漆t(yī)院。截至目前，愛(ài)腎醫(yī)療已完成數(shù)千萬(wàn)的A+輪融資，在三亞、瓊州、重慶、哈爾濱等地開(kāi)設(shè)了7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主營(yíng)業(yè)務(wù)之一，就是提供連鎖的血液透析中心服務(wù)。

“血液透析行業(yè)是可以形成大規(guī)模連鎖的。”愛(ài)腎醫(yī)療聯(lián)合創(chuàng)始人張永強(qiáng)對(duì)《中國(guó)新聞周刊》分析說(shuō)，首先，相比于牙科、眼科、醫(yī)美等消費(fèi)性醫(yī)療，血液透析行業(yè)對(duì)醫(yī)生的依賴程度相對(duì)較低;其次，大量操作是護(hù)士、病人、機(jī)器三者之間的標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作，可復(fù)制性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的穩(wěn)定性、一致性有保證;最重要的，一旦獲得患者認(rèn)可，可以提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定的透析服務(wù)，客戶黏性大。

連鎖血液透析中心的商業(yè)模式在國(guó)外早已得到驗(yàn)證。目前，全球最大的兩家血透服務(wù)連鎖機(jī)構(gòu)分別為費(fèi)森尤斯和DaVita，合計(jì)占有美國(guó)血液透析服務(wù)市場(chǎng)3/4的份額?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢平臺(tái)動(dòng)脈網(wǎng)曾根據(jù)中國(guó)200萬(wàn)終末期腎病患者平均每人每年7.5萬(wàn)元的透析費(fèi)用，估算中國(guó)血透市場(chǎng)有1500億元的空間，這也是眾多資本涌入行業(yè)的原因。

“民營(yíng)透析機(jī)構(gòu)可以彌合綜合性公立醫(yī)院的缺口，為長(zhǎng)期、常規(guī)的透析患者提供差異性服務(wù)?！睆堄缽?qiáng)舉例介紹說(shuō)，例如上班族可以在晚上來(lái)透析，連鎖機(jī)構(gòu)間通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)互通，可以異地預(yù)約透析，愛(ài)腎醫(yī)療在?？谂c三亞的透析中心在每年春節(jié)與旅游旺季都會(huì)承接大量來(lái)瓊旅游度假的外地透析患者。徐屾也提到，在“安全至上”的前提下，旅行時(shí)會(huì)考慮到民營(yíng)連鎖機(jī)構(gòu)完成常規(guī)透析。

但與其他社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，獨(dú)立血液透析中心也會(huì)面臨醫(yī)保資質(zhì)難申請(qǐng)和人才不足等共性問(wèn)題。患者對(duì)透析服務(wù)的長(zhǎng)期需求意味著高額的治療費(fèi)用，對(duì)于獨(dú)立血透中心來(lái)說(shuō)，沒(méi)有醫(yī)保資質(zhì)就等于沒(méi)有患者。張永強(qiáng)介紹說(shuō)，目前已經(jīng)開(kāi)業(yè)的7家機(jī)構(gòu)中，取得醫(yī)保資質(zhì)前，為招攬、穩(wěn)定患者，機(jī)構(gòu)會(huì)承擔(dān)患者每次透析的醫(yī)保報(bào)銷部分，其中一家機(jī)構(gòu)承擔(dān)了1年之久才申請(qǐng)到醫(yī)保資質(zhì)。

人才不足的問(wèn)題從醫(yī)護(hù)人員聘用費(fèi)用中可見(jiàn)一斑。齊卡介紹說(shuō)，聘用一個(gè)成熟的血透中心主任醫(yī)生，年薪30萬(wàn)～40萬(wàn)元，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)可以拿到1.5萬(wàn)～2萬(wàn)元月薪，這也得到了張永強(qiáng)的證實(shí)。

此外，獨(dú)立血透中心還面臨選址難、雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)難等問(wèn)題。

2017年，居民因擔(dān)心醫(yī)療垃圾污染，抵制血透中心社區(qū)化的事件在重慶、沈陽(yáng)、武漢等地接連發(fā)生。另?yè)?jù)《中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)》2018年3月刊登的《對(duì)社會(huì)辦獨(dú)立血液透析中心生存環(huán)境的分析》調(diào)查顯示，部分地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門對(duì)社會(huì)辦血液透析中心的選址會(huì)進(jìn)行多重約束，規(guī)定其開(kāi)設(shè)在縣或城市遠(yuǎn)郊等公立醫(yī)院血透機(jī)構(gòu)服務(wù)不到的地方，將“殘羹剩飯”之地劃給社會(huì)辦血透中心。

“雙向轉(zhuǎn)診是一個(gè)很大的困難?！睆堄缽?qiáng)坦言，按照規(guī)定，機(jī)構(gòu)需要在醫(yī)療許可證第一次校驗(yàn)之前和附近一家綜合醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診，但民營(yíng)血透中心和地方公立血液凈化中心存在某種程度上的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，合作通道的搭建存在諸多現(xiàn)實(shí)困難。另一方面，公立醫(yī)院有限的醫(yī)療資源會(huì)優(yōu)先用于保障自身患者的安全，雙向轉(zhuǎn)診對(duì)獨(dú)立血透中心患者的服務(wù)作用還有待觀察。

對(duì)于一家血透中心來(lái)說(shuō)，最大的成本是看不見(jiàn)的部分。張永強(qiáng)舉例說(shuō)，看得見(jiàn)的部分如場(chǎng)租、裝修費(fèi)等并不是最多的，考慮到規(guī)模效益，愛(ài)腎醫(yī)療每家血透中心基本都有40張以上的床位，每臺(tái)原創(chuàng)進(jìn)口或合資品牌的透析機(jī)在十幾萬(wàn)元，也有采用租賃形式的儀器（每年支付一定比例的租金）?？床灰?jiàn)的部分，例如有“血透中心靈魂”之稱的水處理機(jī)，其成本與透析機(jī)數(shù)量成正比，幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)不等，另一項(xiàng)主要支出在人才培養(yǎng)方面。

“只有集約化、規(guī)模化運(yùn)營(yíng)，才能帶來(lái)效益。”張永強(qiáng)坦言，愛(ài)腎醫(yī)療目前在全國(guó)服務(wù)200多位患者，還沒(méi)有盈利，多數(shù)透析中心還在爬坡階段，“但在未來(lái)2～3年，手握幾百家、甚至上千家的行業(yè)巨頭可能就會(huì)出現(xiàn)了。”

腹膜透析會(huì)更好嗎

在公立血液凈化中心趨于飽和、獨(dú)立血透中心還未形成規(guī)模之際，腹膜透析或許是另一個(gè)解決透析供需差的方法。

1980年代中期，由于透析患者數(shù)量龐大，財(cái)政負(fù)擔(dān)加重，血液透析對(duì)場(chǎng)地、人力醫(yī)療資源需求大等原因，香港開(kāi)始實(shí)施“腹透透析優(yōu)先”政策。即在患者需要透析治療時(shí)，由公立醫(yī)院根據(jù)其病情優(yōu)先選擇腹膜透析治療。如果患者有腹膜透析禁忌證，或因腹膜透析并發(fā)癥而不適合繼續(xù)開(kāi)展腹膜透析治療時(shí)，才會(huì)被安排進(jìn)行血液透析。

這一政策獲得了極好的臨床治療效果，有文獻(xiàn)顯示，香港近九成患者可以自我照顧，兩年生存率達(dá)到了91%，此外，70%的患者大部分時(shí)間可以回歸社會(huì)。這得益于腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步。隨著透析連接系統(tǒng)的更新和新型腹膜透析液的研發(fā)，腹膜炎發(fā)生率顯著下降。一項(xiàng)研究顯示，香港地區(qū)持續(xù)性腹膜透析患者12個(gè)月不發(fā)生腹膜炎的概率可達(dá)76%。

“與血液透析相比，腹膜透析能更好地保護(hù)殘余腎功能，對(duì)心臟、血液及循環(huán)動(dòng)力系統(tǒng)的影響較小。”袁菲向《中國(guó)新聞周刊》介紹說(shuō)，腹膜透析的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是費(fèi)用低，每人每月平均4000元，約為自費(fèi)血液透析患者花費(fèi)的一半。最關(guān)鍵的是，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴程度低，醫(yī)院需要做的是跟蹤隨訪、定期檢查、病人管理等工作，一個(gè)護(hù)士可以管理幾十位甚至上百位患者，大大節(jié)省了醫(yī)院的人力成本。

目前，香港80%以上的終末期腎病患者選擇腹膜透析治療，其醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策起到了關(guān)鍵作用。香港醫(yī)保只為腹膜透析患者報(bào)銷治療費(fèi)用，而自費(fèi)的血液透析治療費(fèi)用高達(dá)1500～3500元/次。

相比之下，中國(guó)內(nèi)地腹膜透析還有很大的發(fā)展空間。據(jù)陳香美于2018年第八屆東方腎臟學(xué)會(huì)議上披露的數(shù)字，腹膜透析患者約有8.6萬(wàn)人，腹膜透析中心975家，與血液透析患者及其中心數(shù)量相比，均未超過(guò)1/5。

為什么具備如此多優(yōu)勢(shì)的腹膜透析沒(méi)有成為內(nèi)地患者的首選呢？

“腹膜透析對(duì)患者自身的素質(zhì)要求比較高。”袁菲介紹說(shuō)，患者在腹膜置管手術(shù)后要接受為期兩周的培訓(xùn)，之后在家自行完成透析，每天4次，每次約半小時(shí)。

李強(qiáng)也考慮過(guò)腹膜透析，但想到自行透析時(shí)萬(wàn)一出現(xiàn)緊急狀況來(lái)不及救治等風(fēng)險(xiǎn)，他還是選擇了更為穩(wěn)妥的血液透析，至少在醫(yī)院有護(hù)士隨時(shí)看著。徐屾沒(méi)選擇腹膜透析，則是因?yàn)樵诩茵B(yǎng)貓，難以營(yíng)造無(wú)菌環(huán)境，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。

現(xiàn)實(shí)中推行腹膜透析的阻力來(lái)自醫(yī)院內(nèi)部。多位腎內(nèi)科醫(yī)生表示，腹膜透析的藥物由企業(yè)直接寄送到患者家里，醫(yī)院的收入一般只有掛號(hào)費(fèi)，護(hù)士操作和護(hù)理沒(méi)有額外收入，科室很可能不賺反賠，這也是院方積極性不高的主要原因。

陳香美曾公開(kāi)表示，推廣腹膜透析發(fā)展，需要從國(guó)家層面予以更多支持，包括醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、資源配置等方面，還需要建立長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的質(zhì)控及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度，推進(jìn)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)和不同等級(jí)醫(yī)院的腹膜透析同質(zhì)化。

眼下，血液透析仍是中國(guó)終末期腎病患者的首選，血透院感反復(fù)出現(xiàn)的癥結(jié)仍需在規(guī)范制定層面和現(xiàn)實(shí)人員配置上考慮解決方案。多位醫(yī)護(hù)人員在受訪時(shí)表示，希望即將面世的新版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》能充分結(jié)合最新研究成果，更有效地指導(dǎo)一線工作。

（文中李強(qiáng)、袁菲、徐屾均為化名）