健康素養(yǎng)管理量表(HeLMS)在大腸癌初篩陽(yáng)性居民中的適用性評(píng)估

彭 慧 黃 芳 王巧燕 黃國(guó)寶 張一英 袁 紅 彭 謙△ 邵月琴 徐望紅

(1上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心學(xué)校衛(wèi)生科 上海 201899; 2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海 200032)

健康素養(yǎng)是個(gè)體或群體維護(hù)和促進(jìn)自身健康所具備的綜合能力[1]。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出健康素養(yǎng)是指“個(gè)體獲得、理解和處理基本健康信息或服務(wù),并做出正確的健康相關(guān)決策的能力”[2]。健康素養(yǎng)水平可能會(huì)直接影響到一個(gè)人健康行為的選擇。Sentell等[3]報(bào)道,美國(guó)加州亞裔和白人居民的健康素養(yǎng)水平在一定程度上會(huì)影響其大腸癌篩查的依從性。研究顯示,大腸癌初篩陽(yáng)性人群的腸鏡依從性普遍較低,直接影響了早期癌變的檢出。美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)及意大利等國(guó)僅1/3的適齡人群參與大腸癌篩查,最終完成腸鏡檢查的比例僅為25%[4]。我國(guó)2006—2015年大腸癌篩查人群的腸鏡依從率僅為44%(95%CI:33%～56%)[5]。初篩陽(yáng)性人群的健康素養(yǎng)可能會(huì)影響其是否自行就診接受腸鏡檢查。選擇合適的量表準(zhǔn)確評(píng)估該人群的健康素養(yǎng),對(duì)進(jìn)一步分析其對(duì)腸鏡依從性的影響,進(jìn)而采取有針對(duì)性的措施具有重要意義。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開(kāi)發(fā)了多種健康素養(yǎng)測(cè)量工具。國(guó)內(nèi)常用的“健康素養(yǎng)66條”主要針對(duì)全人群,而國(guó)外許多量表尚未在我國(guó)人群中進(jìn)行信度和效度分析。澳大利亞Jordan教授等編制的健康素養(yǎng)管理量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS)已由復(fù)旦大學(xué)孫浩林等翻譯、修改和評(píng)估[6],可有效評(píng)估我國(guó)慢性病患者的健康素養(yǎng),已運(yùn)用于我國(guó)糖尿病[7-8]和惡性腫瘤患者[9]。大腸癌初篩陽(yáng)性人群不是慢性病患者,HeLMS量表是否適用于該人群尚不明確。本研究以上海市嘉定區(qū)大腸癌篩查初篩陽(yáng)性居民為研究對(duì)象,評(píng)估HeLMS量表在這一人群中的信度和效度。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象 2015年8月—2016年5月期間參加上海市嘉定區(qū)大腸癌篩查且初篩判定為陽(yáng)性的所有居民2 303人均為本次調(diào)查的合格對(duì)象。上海市大腸癌項(xiàng)目初篩主要針對(duì)50歲及以上社區(qū)居民,統(tǒng)一采用危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查及2次大便隱血試驗(yàn)(iFOBT)作為初篩方法,只要其一為陽(yáng)性則判定為初篩陽(yáng)性[10]。最終2 081人參加了本次調(diào)查,應(yīng)答率90.36 %。

測(cè)量工具 調(diào)查采用復(fù)旦大學(xué)研究學(xué)者孫浩林翻譯并改良的慢性病健康素養(yǎng)量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS)[7]。HeLMS量表經(jīng)過(guò)漢化、修改及信度效度評(píng)估后,保留了4個(gè)維度共28個(gè)條目,分別反映調(diào)查對(duì)象的信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿。量表的條目有5個(gè)選項(xiàng),得分均為1～5分,全部為正向條目,“5”表示沒(méi)有困難,“4”表示有少許困難,“3”表示有一定困難,“2”表示非常困難,“1”表示完全不能。量表最高分為140分,最低分為28分,得分越高,表示對(duì)方健康素養(yǎng)越高。若個(gè)體某個(gè)維度平均得分≤3,說(shuō)明該個(gè)體缺乏相應(yīng)的健康素養(yǎng)。

調(diào)查方法 當(dāng)參加篩查的居民初篩被確定為初篩陽(yáng)性時(shí),簽署知情同意書(shū)后調(diào)查員即對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估,采取面對(duì)面的調(diào)查形式。在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng),研究對(duì)象可選擇自行填寫(xiě)問(wèn)卷或詢問(wèn)式調(diào)查,自填時(shí)如遇有疑問(wèn),調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)答疑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次數(shù)據(jù)采用 Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用因子分析法計(jì)算量表的效度;量表的內(nèi)容效度則通過(guò)計(jì)算各條目與各維度Pearson相關(guān)系數(shù)來(lái)反映;根據(jù)HeLMS量表得分高低將調(diào)查對(duì)象分為高、中和低分組,以評(píng)估量表的區(qū)分效度;同時(shí)將是否進(jìn)行腸鏡檢查作為健康行為的效標(biāo),采用分層分析考慮年齡、性別、初篩陽(yáng)性特征(僅風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽(yáng)性、1次iFOBT陽(yáng)性和危險(xiǎn)度評(píng)估均陽(yáng)性)等混雜因素,用t檢驗(yàn)比較腸鏡檢查組與非腸鏡檢查組的健康素養(yǎng)總得分的差異,分析健康素養(yǎng)與健康行為之間的關(guān)系,以此來(lái)衡量量表的效標(biāo)效度。量表的內(nèi)部一致性用Cronbach α系數(shù)來(lái)評(píng)估。量表的分半信度采用前后分半法,將問(wèn)卷分為兩部分進(jìn)行檢驗(yàn)。

質(zhì)量控制 本研究與上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目結(jié)合進(jìn)行。為確保調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量,項(xiàng)目啟動(dòng)前做好全區(qū)13個(gè)社區(qū)調(diào)查員的培訓(xùn)及宣傳動(dòng)員工作。項(xiàng)目啟動(dòng)后,將調(diào)查點(diǎn)設(shè)置在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,初篩陽(yáng)性居民持通知單前往社區(qū)領(lǐng)取初篩結(jié)果時(shí)接受問(wèn)卷調(diào)查或自行填寫(xiě)問(wèn)卷。期間質(zhì)控員不定期深入社區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通解決。調(diào)查或填寫(xiě)完成后由社區(qū)調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷逐一審核,確保其完整性。數(shù)據(jù)錄入界面設(shè)置跳轉(zhuǎn)及異常值預(yù)警等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更正錯(cuò)誤。錄入完成后進(jìn)行全區(qū)數(shù)據(jù)匯總,集中進(jìn)行邏輯校錯(cuò),確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

結(jié) 果

一般情況 共調(diào)查初篩陽(yáng)性居民2 081人,經(jīng)整理核對(duì)后,有效數(shù)據(jù)1 959例。其中男性916名,女性1 043名;調(diào)查對(duì)象中60～69歲的居民占57.02%,70歲以上的居民占22.51%,50～59歲的居民占20.11%;文化程度方面,60.34%為中專(zhuān)或中學(xué)學(xué)歷,3.93%為大專(zhuān)或大學(xué)學(xué)歷,31.60%為小學(xué)學(xué)歷,4.13%為文盲。初篩陽(yáng)性者中僅危險(xiǎn)度評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查陽(yáng)性者696人,僅iFOBT陽(yáng)性者1 087人,危險(xiǎn)度評(píng)估和便隱血均陽(yáng)性者176人。

HeLMS量表效度分析

結(jié)構(gòu)效度 采用因子分析法計(jì)量量表的結(jié)構(gòu)效度。因子分析結(jié)果顯示,變量間偏相關(guān)性KMO系數(shù)為0.964,KMO>0.9,做因子分析的效果最理想。Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2為41 506,P<0.001,表明數(shù)據(jù)的相關(guān)矩陣不是單位矩陣,可以進(jìn)行因子分析。探索性因素分析采用主成分分析法,以特征根大于1為因子提取原則,結(jié)果顯示特征根大于1的因子有5個(gè),累計(jì)可解釋總體變異的68.04%(表1)。

然后再按如下原則進(jìn)行調(diào)整:(1)各維度上符合<0.5的條目;(2)有多重負(fù)荷且負(fù)荷值較接近的條目;(3)若某個(gè)維度只有1個(gè)項(xiàng)目,則刪除該條目。因此,HeLMS量表中第13、22、23、28共4個(gè)條目被刪除。對(duì)刪除后的量表再進(jìn)行因子分析,最后提取出F1～F4計(jì)4個(gè)公因子,4個(gè)因子方差的累積貢獻(xiàn)率為68.59%。這4個(gè)公因子分別從4個(gè)方面解釋了健康素養(yǎng)的內(nèi)涵,即信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿(表2)。

內(nèi)容效度 為評(píng)判量表的內(nèi)容效度,更好地使用量表來(lái)評(píng)估大腸癌初篩陽(yáng)性人群中的健康素養(yǎng)水平,分別計(jì)算各個(gè)條目與所屬維度的相關(guān)性。結(jié)果顯示,每個(gè)條目與其所屬維度間的相關(guān)系數(shù)為0.511～0.936,且其相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

區(qū)分效度 對(duì)HeLMS量表各個(gè)維度得分進(jìn)行三分位分組[7],將調(diào)查對(duì)象分為高、中和低分3個(gè)組,比較3個(gè)組在4個(gè)維度的得分差異,以考察量表的區(qū)分效度。數(shù)據(jù)顯示,高、中和低分組在4個(gè)維度得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

效標(biāo)效度 根據(jù)初篩陽(yáng)性居民是否進(jìn)行腸鏡檢查,將其分為2組,比較兩組居民的健康素養(yǎng)得分,以評(píng)估量表的效標(biāo)效度。結(jié)果顯示,腸鏡檢查組的HeLMS量表得分為128.99±12.83,顯著高于非腸鏡檢查組的126.98±15.66 (P=0.002)。進(jìn)一步對(duì)年齡、性別、初篩陽(yáng)性特點(diǎn)進(jìn)行分層分析,發(fā)現(xiàn)年齡>70歲、女性、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及大便隱血均陽(yáng)性者,其在腸鏡組和非腸鏡檢查組之間在量表得分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

HeLMS量表信度分析

量表的內(nèi)部一致性 采用Cronbach α系數(shù)來(lái)評(píng)估量表的內(nèi)部一致性。根據(jù)信度判斷標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)部一致性信度系數(shù)在0.8以上則認(rèn)為調(diào)查表有良好的內(nèi)在一致性。本次HeLMS量表的Cronbach α系數(shù)為0.961,各維度的Cronbach α系數(shù)為0.834～0.929 (表6)。量表4個(gè)維度的得分與量表總得分的相關(guān)系數(shù)為0.517～0.916,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示量表各個(gè)維度之間的一致性較好。

表1 因子在HeLMS每個(gè)條目上的負(fù)荷

表2 因子分析最終結(jié)果Tab 2 The final results of factor analysis

表3 HeLMS量表各條目得分與各維度得分之間的相關(guān)分析Tab 3 Correlation analysis of scores of each item and each dimensions in HeLMS scale

(1)P<0.05.

表4 HeLMS量表各維度的區(qū)分效度
Tab 4 Discriminative validity of all dimensions of HeLMS scale

DimensionsGroupingHIGH (≥118)MIDDLE (109-117)LOW (≤108)FPInformation acquisition capability50.00±0.0047.69±1.3338.37±6.081 915.52<0.05Communication and interaction ability39.97±0.1637.51±1.1630.79±4.052 489.29<0.05Improving health intentions20.00±0.0019.93±0.2516.34±2.471 387.75<0.05Economic support intention10.00±0.009.95±0.237.75±1.301 842.04<0.05

表5 腸鏡檢查者與非腸鏡檢查者HeLMS量表得分在年齡、性別及初篩陽(yáng)性特點(diǎn)方面的分層分析Tab 5 Stratified analysis on the age,gender and positive characteristics in early screening in HeLMS scores between cases underwent or not underwent colonoscopy

表6 HeLMS量表總得分與各維度得分之間的相關(guān)分析Tab 6 Correlation analysis between total score of HeLMS and scores of all dimensions

(1)P< 0.05.

分半信度 采用前后分半法對(duì)1 959例初篩陽(yáng)性居民得分進(jìn)行分半信度檢驗(yàn),測(cè)得分半信度系數(shù)為0.976。

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高,以糖尿病和惡性腫瘤為主的各類(lèi)慢性病患病率逐年上升。近年來(lái),全國(guó)各地積極開(kāi)展了慢性病篩查以早期發(fā)現(xiàn)病例。上海市自2013年起啟動(dòng)了社區(qū)居民免費(fèi)大腸癌篩查項(xiàng)目,居民參與率將直接影響篩查工作的實(shí)施效果,而居民的健康素養(yǎng)水平可能會(huì)影響其參加篩查的依從性[3,11]。國(guó)內(nèi)有研究將該健康素養(yǎng)量表應(yīng)用于惡性腫瘤和糖尿病患者的健康素養(yǎng)研究[7,9,12],較好地反映了這些患者的健康素養(yǎng)水平。大腸癌初篩陽(yáng)性居民作為慢性病患者高危人群,采用該量表評(píng)估其健康素養(yǎng)水平,用其以探討居民健康素養(yǎng)與各類(lèi)行為或健康結(jié)局之間的關(guān)系,將為今后開(kāi)展大腸癌篩查或制定干預(yù)策略和措施提供依據(jù)。

目前國(guó)內(nèi)外的健康素養(yǎng)評(píng)估量表主要是針對(duì)一般人群,不能全面反映個(gè)體對(duì)慢性病的管理能力和認(rèn)知。HeLMS量表能較好反映人們?cè)讷@取、理解和利用健康信息和衛(wèi)生服務(wù)中所需要的能力和認(rèn)知情況,體現(xiàn)調(diào)查對(duì)象對(duì)慢性病的信息獲取能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿等情況[13]。因此本次研究將該量表運(yùn)用到大腸癌篩查初篩陽(yáng)性居民中,用以探索量表在評(píng)估居民健康素養(yǎng)水平的適用性。

從量表效度方面看,本研究采用因子分析方法提取4個(gè)公因子,4個(gè)因子方差的累積貢獻(xiàn)率達(dá)68.59%,形成由4個(gè)維度組成24個(gè)條目的量表,分別從4個(gè)方面解釋了健康素養(yǎng)的內(nèi)涵,即信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿,體現(xiàn)了量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。從內(nèi)容效度上看,24個(gè)條目與其所屬維度間的相關(guān)系數(shù)為0.511～0.936,且相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,按量表得分分為高、中和低3個(gè)組,3個(gè)組的得分在4個(gè)維度上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見(jiàn)量表有較好的內(nèi)容效度和區(qū)分效度。

個(gè)體健康素養(yǎng)水平是通過(guò)健康行為的改善從而影響健康結(jié)局的[14]。個(gè)體健康素養(yǎng)水平的高低應(yīng)與健康行為存在直接關(guān)聯(lián)。因此,理論上可用行為特征作為健康素養(yǎng)狀況的效標(biāo)。本次研究將是否進(jìn)行腸鏡檢查作為健康行為的效標(biāo),來(lái)測(cè)定健康素養(yǎng)與健康行為之間的關(guān)系。分析發(fā)現(xiàn)腸鏡檢查居民的量表得分高于未做腸鏡檢查者,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分層分析考慮性別、年齡和初篩陽(yáng)性特點(diǎn)等因素后,兩組量表得分在部分因素上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是性別、年齡和初篩陽(yáng)性特點(diǎn)因素影響了腸鏡檢查和未做腸鏡檢查居民的健康素養(yǎng),采用是否做腸鏡作為校標(biāo)指標(biāo)衡量量表的校標(biāo)效度可能并不合適。

從本研究問(wèn)卷的信度評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看,量表Cronbach α系數(shù)為0.961,高于孫浩林在慢性病患者中應(yīng)用的結(jié)果[6],各維度的Cronbach α系數(shù)為0.834～0.929,Cronbach α系數(shù)均大于0.8,可認(rèn)為該量表有較高的內(nèi)部一致性。同時(shí)量表4個(gè)維度的得分與量表總得分的相關(guān)系數(shù)為0.517～0.916,且相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示量表各維度之間的一致性也較好;此外量表分半信度系數(shù)為0.976?？傮w來(lái)看,量表具有較高的信度,用以評(píng)價(jià)大腸癌篩查初篩陽(yáng)性居民健康素養(yǎng)水平的適用性較好。

本次研究的局限性包括:(1)僅以初篩被判定為陽(yáng)性的居民為對(duì)象。不能代表所有參加大腸癌篩查的人群;(2)調(diào)查方法采用自行填寫(xiě)或詢問(wèn)調(diào)查兩種方式,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的信息偏倚;(3)未對(duì)量表的重測(cè)信度進(jìn)行調(diào)查和分析。但這些局限性不足以影響HeLMS中文量表在本次研究人群中的適用性評(píng)估結(jié)果。

綜上,修訂后保留24個(gè)條目的中文HeLMS量表在上海市嘉定區(qū)大腸癌初篩陽(yáng)性居民中具有較好的信度和效度,可用于評(píng)價(jià)該人群的健康素養(yǎng)水平。