某三甲醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥分析

焦雪 張謙 張一馳 彭春紅

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴陽(yáng) 550002)

鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)是一種廣泛分布于自然界的條件致病菌，易定值在人體呼吸道、消化道、泌尿生殖道及醫(yī)院環(huán)境中[1]。近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)科患者各種侵入性操作的實(shí)施及廣譜抗菌藥物的廣泛使用，AB已成為醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌之一，耐藥性也在逐年增加，甚至出現(xiàn)了全耐藥菌株，極大的增加了臨床診療難度[2-3]。本文分析我院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性變化，對(duì)于指導(dǎo)該院抗生素的合理使用及有效的控制醫(yī)院感染有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年12月各ICU檢出的非重復(fù)的AB的病原學(xué)資料，總計(jì)有效菌株為529株，其中2015年分離出298株(56.33%)，2016年分離出231株(43.67%)。

1.2 方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行》，并采用美國(guó)Becton，Dickinson and Company的phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)確認(rèn)，藥敏試驗(yàn)采用MIC法或K-B紙片法確認(rèn)進(jìn)行，所用試紙購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 25923。藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為3級(jí)：敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。本文主要研究敏感及耐藥，因此將中介及未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的抗生素歸為其它。結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2016年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行耐藥分析。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示，其比較采用χ2檢驗(yàn)(必要時(shí)精確概率法)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AB的科室分布 2年間ICU共分離出非重復(fù)的AB 529株，其中以綜合ICU分布居多，為186株，占所有ICU的35.16%，其次為急診ICU(EICU)，共檢出157株，占29.68%，最后為神經(jīng)內(nèi)科ICU(NICU)、呼吸內(nèi)科ICU(RICU)、兒科ICU(PICU)及心內(nèi)科ICU(CCU)，分別為82株、56株、28株、20株，占所有ICU的15.50%、10.59%、5.29%、3.78%。2016年除NICU外其余ICU AB的檢出率均比2015年低，P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 2015～2016年鮑曼不動(dòng)桿菌臨床科室分布及構(gòu)成比(n，%)

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌的時(shí)間分布 從圖1中可以看出2015年6月檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌病例數(shù)最多，1月最少，高峰主要集中在5月～7月，9月份再次達(dá)一高峰。2016年的高峰期主要在8月和12月，9月～11月則呈一低谷期。

圖1 2015年～2016年各月份檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌病例數(shù)

2.3 AB感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素 共統(tǒng)計(jì)了9種危險(xiǎn)因素，其中使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的人數(shù)所占比例最高，為62.76%，其次為中心靜脈置管、泌尿道插管、氣管插管及氣管切開等侵入性操作，使用激素、免疫抑制劑及化療等藥物治療的患者在所有感染AB的患者中所占比例相對(duì)較少，均不到1%(見表2)。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)危險(xiǎn)因素[n(%)]

2.4 AB的藥敏試驗(yàn)及耐藥情況 2015年-2016年所有進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的529株AB(見表3)，耐藥率最高的為亞胺培南(72.40%)，其次為美羅培南(70.89%)及哌拉西林(60.87%)，而敏感性最高的為多粘菌素(47.26%)，其次為阿米卡星(30.25%)。

表3 2015年～2016年529株鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果及構(gòu)成比[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均報(bào)道在臨床各科室中AB的檢出率在ICU占首位[4-5]，這可能與ICU患者病情相對(duì)比較危重，且存在著多項(xiàng)與AB感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素有關(guān)。本研究中AB的發(fā)生率主要集中在EICU及ICU，明顯高于其它專科ICU，考慮外科手術(shù)病人及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多者更容易發(fā)生AB感染，Caricato[6]等的研究也證實(shí)了遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷與AB感染發(fā)生的相關(guān)性。在AB感染的危險(xiǎn)因素中，發(fā)現(xiàn)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)者及侵入性操作的較多，而使用激素、免疫抑制劑、化療的相對(duì)較少，考慮人工氣道及有創(chuàng)機(jī)械通氣可增大AB感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與國(guó)內(nèi)外的研究相似[7-9]。但對(duì)氣管插管及氣管切開進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣管插管所占比較高，可能與氣管插管人數(shù)較多有關(guān)。本研究中患者使用的激素量(地塞米松、甲強(qiáng)龍)大部分都較小，且是短期內(nèi)使用，大部分使用激素的患者同時(shí)合并有侵入性置管或機(jī)械通氣等其它危險(xiǎn)因素，而使用免疫抑制劑的僅有8人(均為環(huán)磷酰胺)，化療的4人(卡鉑、紫杉醇)，其AB的檢出均發(fā)生在使用環(huán)磷酰胺及化療藥物之前，因此該院使用激素、免疫抑制劑及化療藥物是否更容易感染AB仍有待進(jìn)一步研究。

AB具有多重耐藥機(jī)制，它耐藥性的迅速形成與播散使得臨床上的治療難度越來(lái)越大。本研究藥敏結(jié)果顯示AB對(duì)亞胺培南、美羅培南及哌拉西林的耐藥率最高，而多粘菌素及阿米卡星的敏感性則相對(duì)較高，可能與臨床上大量使用碳青霉烯類抗生素及青霉素有關(guān)。多粘菌素的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較大，已很少用于我國(guó)臨床治療，因此阿米卡星可能作為一個(gè)敏感性較高的藥物用于控制該院AB的感染。目前AB耐藥性嚴(yán)重，且耐藥機(jī)制復(fù)雜[10-11]，而ICU患者病情危重，極易發(fā)生各種混雜感染，也使細(xì)菌的耐藥性大大增加。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)解讀[12]指出應(yīng)綜合考慮感染部位、感染患者的一般身體情況、藥敏試驗(yàn)以及抗菌藥物的作用特點(diǎn)選擇聯(lián)合用藥，選擇合適的用藥方案。

總之，AB感染日益嚴(yán)重，且耐藥性強(qiáng)，需對(duì)ICU進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，做好護(hù)理防護(hù)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)AB感染的重視從而減少AB的傳播及耐藥菌的產(chǎn)生。