PFNA術(shù)與人工置換術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松癥合并股骨粗隆間骨折的臨床比較

武學(xué)文 馬敬壽 劉福志

(承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院骨科，河北 承德 067000 )

老年人多合并骨質(zhì)疏松癥(OP)，不僅將降低患者骨質(zhì)質(zhì)量、增大骨折發(fā)生率，也將加大了骨折治療的難度[1]。老年性骨折疏松合并股骨粗隆間骨折發(fā)病率高，臨床上主要采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與人工置換術(shù)進(jìn)行治療，兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)[2]。本文主要探討PFNA與人工置換術(shù)在老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折患者中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年01月至2018年12月收治的老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折患者98例，根據(jù)手術(shù)治療方式將其分為PFNA組(行PFNA治療，n=58)與置換組(行人工置換術(shù)治療，n=40)，其中PFNA組男21例，女37例，年齡60～82歲，平均年齡(71.25±10.76)歲，左側(cè)骨折31例，右側(cè)骨折27例，股骨粗隆間骨折Muller AO分型：A129例，A221例，A38例；置換術(shù)組男16例，女24例，年齡62～81歲，平均年齡(71.25±10.48)歲，左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折18例，股骨粗隆間骨折Muller AO分型：A118例，A216例，A36例。納入患者年齡≥60歲，均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)前存在意外摔倒等低能量傷害，(有行走、站立困難、髖部疼痛、足跟叩擊陽(yáng)性等臨床表現(xiàn))，X線平片提示股骨粗隆間骨折，患者自愿行PFNA術(shù)或人工置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；病理性骨折者；陳舊性股骨粗隆間骨折者；術(shù)前行走障礙者；精神異常者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 PFNA治療：采用硬膜外麻醉，對(duì)不能配合硬膜外麻醉者采用全身麻醉。將患者放入牽引床，保持仰臥姿勢(shì)，并將健肢向外伸展，患肢內(nèi)收10°～15°；C臂機(jī)透視，確定骨折移位方向后做牽引復(fù)位，再次透視確定復(fù)位效果，復(fù)位失敗者采用切開(kāi)復(fù)位；大轉(zhuǎn)子上方3～5 cm、向近端延伸處做一5 cm切口，逐層剝離皮下組織顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，選擇其頂點(diǎn)前1/3處進(jìn)針，沿股骨干方向打入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置，擴(kuò)大開(kāi)口點(diǎn)并沿導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)髓，連接髓內(nèi)釘，插入手柄，將髓內(nèi)釘打入骨髓腔，再次透視確定髓內(nèi)釘位置；安裝130°瞄準(zhǔn)器與頭套筒，透視導(dǎo)針位于股骨頸中軸或稍偏下，與髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面距離≥0.5 cm；探深，以11 mm空心磚擴(kuò)大，插入器將合適長(zhǎng)度螺旋刀片打入股骨頸，C臂透視內(nèi)固定良好，復(fù)位滿意后，鎖定螺旋刀片，股骨遠(yuǎn)端安裝鎖定螺釘，并在髓內(nèi)釘尾部安裝尾帽；大量鹽水沖洗切口，留置引流管，逐一縫合切口。人工置換術(shù)：采用硬膜外麻醉，患者保持側(cè)臥位，利用支架固定其前后骨盆；以大轉(zhuǎn)子為中心，做一20 cm切口，依次剝離皮下組織至關(guān)節(jié)囊顯露，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，輔佐下肢運(yùn)動(dòng)使得髖關(guān)節(jié)脫位；小轉(zhuǎn)子上方1 cm、外側(cè)轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做股骨頸截骨，取出股骨頭，處理髖臼及股骨端，箱式骨刀貼近股骨后方骨質(zhì)，做股骨髓腔開(kāi)髓，復(fù)位骨折塊，重建大小粗?。凰枨讳S逐級(jí)擴(kuò)髓后，安裝假體試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)；選取合適型號(hào)的股骨柄假體，并以骨水泥固定；復(fù)位完成后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與緊張程度是否符合規(guī)范；刀口局部浸潤(rùn)注射30 mL 0.2%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后密切監(jiān)控患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染，并對(duì)癥處理疼痛、感染等不良事件，術(shù)后服用降鈣素、鈣劑、維生素D等治療骨質(zhì)疏松。行人工置換術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素行6周抗凝治療；行雙下肢足底動(dòng)靜脈泵治療至患者可下床活動(dòng)；術(shù)后4～7 d知道患者坐屈伸膝關(guān)節(jié)，日后逐漸下地進(jìn)行功能鍛煉。行PFNA術(shù)治療者術(shù)后3 d被動(dòng)屈伸髖膝踝關(guān)節(jié)，2周內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)屈伸活動(dòng)髖膝踝關(guān)節(jié)；術(shù)后8周拍片復(fù)查骨折愈合情況，骨折線模糊則可負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月取患者空腹靜脈血5 mL，酶聯(lián)免疫吸附法[3]檢測(cè)其TNF-α、IL-10及IL-6水平。于術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[4]評(píng)估兩組關(guān)節(jié)功能。隨訪1年，采用歐洲五維生活量表(EQ-5D)[5]評(píng)估其生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與PFNA組比較，置換組術(shù)中出血量更多，但手術(shù)時(shí)間與臥床時(shí)間顯著縮短，術(shù)后引流量顯著減少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 PFNA組術(shù)后患者發(fā)生尿路感染2例，壓瘡2例，血小板下降2例，經(jīng)治療后均得以好轉(zhuǎn)，隨訪過(guò)程中，患者骨折延遲愈合1例，保持治療3個(gè)月后骨折臨床愈合，影像學(xué)檢查未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、患肢內(nèi)外翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，不良反應(yīng)率為12.07%(7/58)；置換組中有2例出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查中未出現(xiàn)假體移動(dòng)、斷裂、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，不良反應(yīng)率為5.00%(2/40)。兩組不良反應(yīng)率無(wú)顯著性差異(χ2=1.42，P>0.05)。

2.3 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)后3個(gè)月血清TNF-α、IL-10、IL-6水平均顯著降低(P<0.05)，但置換組術(shù)后3個(gè)月各物質(zhì)水平更低(t=3.07、4.83、2.54，P<0.05)。

表3 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)后3個(gè)月Harris量表疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及總得分均較術(shù)前顯著上升(P<0.05)，且置換組術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)得分更高(t=8.20、4.37、8.46、2.69、8.04，P<0.05)。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較分]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 隨訪1年，兩組生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組生活質(zhì)量比較分]

3 討 論

PFNA由主釘、遠(yuǎn)端鎖定釘與股骨頸螺旋刀片組成，其屬于髓內(nèi)固定，相比于髓外固定，PFNA作用力在幾何上更接近負(fù)重線，抗彎折能力更強(qiáng)，且對(duì)骨膜、血運(yùn)等的影響較小，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)性更強(qiáng)[6-7]。PFNA是目前治療老年股骨粗隆間骨折的首選方式，適應(yīng)于骨量明顯減少的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者[7]。但由于螺旋刀片對(duì)骨折塊無(wú)壓力作用，植入時(shí)有部分患者需進(jìn)行擴(kuò)髓達(dá)到理想復(fù)位狀態(tài)后才能進(jìn)行后續(xù)操作，故手術(shù)對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，此外，術(shù)前應(yīng)積極評(píng)估患者是否符合手術(shù)適應(yīng)癥。

人工置換術(shù)可有效縮短患者治療時(shí)間，有效防止原發(fā)病加重，實(shí)現(xiàn)患者盡早下床活動(dòng)的心愿，提高其治療信心，在合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、高齡不穩(wěn)定型骨折患者中有良好的應(yīng)用價(jià)值[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)，人工置換術(shù)在A1～A3型骨折患者中均具有良好的療效，可縮短患者臥床時(shí)間、降低術(shù)后各并發(fā)癥率，提高髖關(guān)節(jié)功能。但人工置換術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況抉擇手術(shù)方案，置換術(shù)適用于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)稀薄、植入螺釘不牢靠者，或粉碎性骨折嚴(yán)重、內(nèi)側(cè)支柱不穩(wěn)定、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不宜長(zhǎng)期臥床者，另外，置換術(shù)應(yīng)選擇長(zhǎng)柄股骨假體，配合骨水泥固定，獲得最佳穩(wěn)定效果。

有研究[9]提出，骨折局部炎癥反應(yīng)明顯，IL-10、IL-6等炎癥因子將抑制軟骨細(xì)胞，同時(shí)加速入骨降解與吸收，還可與TNF-α共同作用誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞發(fā)生特殊反應(yīng)，降解膠原，誘導(dǎo)滑膜炎。本文隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)置換組血清TNF-α、IL-10、IL-6水平均明顯降低，提示置換組患者術(shù)后恢復(fù)情況更佳，臨床癥狀緩解程度更為明顯。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，置換組生活質(zhì)量略優(yōu)于PFNA組，但組間差異不顯著，提示兩術(shù)式在老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折中的遠(yuǎn)期療效相似。

綜上所述，相比于PNFA，人工置換術(shù)能有效縮短老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥率，短期內(nèi)提高患者髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，費(fèi)用高，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者自身?xiàng)l件，選擇合適的治療方案。