論內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床技能培養(yǎng)體系形成的重要性

周映伽 沈紅梅

摘要：臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將書(shū)本知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐的過(guò)程，然而，內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能培養(yǎng)方面還未形成完善的體系，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，大多都是走馬觀花式地大致了解一下患者的基本信息和診斷，幫助帶教老師粘貼化驗(yàn)單、書(shū)寫(xiě)出入院記錄，并未能得到全面系統(tǒng)的臨床技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在面對(duì)患者時(shí)動(dòng)口和動(dòng)手能力都不足，因此，對(duì)內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)，能夠逐漸形成臨床技能培養(yǎng)體系變得尤為重要。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生;實(shí)習(xí);臨床技能

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2019）20-0026-02

臨床實(shí)習(xí)是對(duì)醫(yī)學(xué)生所掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練與提高的重要環(huán)節(jié)[1]。然而，在臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)過(guò)程中，由于目前各大醫(yī)院里見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、規(guī)培醫(yī)師過(guò)多，帶教老師不可能做到面面俱到，也不可能讓每個(gè)學(xué)生都有親自動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。

首先要掌握的第一項(xiàng)臨床技能便是病史采集。采集病史是診斷的重要步驟，是最常用最重要的診斷方法，要求具有完整性和準(zhǔn)確性。問(wèn)診是病史采集的主要手段，通過(guò)問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解患者的起病方式、病因、誘因、疾病發(fā)生發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、既往健康狀況都具有極其重要的意義，有時(shí)，僅僅通過(guò)問(wèn)診我們就能做出初步診斷。同時(shí)，采集病史還是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系最重要的時(shí)機(jī)。

其次，除了病史采集，內(nèi)科實(shí)習(xí)生還需要掌握的第二項(xiàng)基本臨床技能就是體格檢查。高科技檢查如全身PET/CT等檢查結(jié)果雖然可信度高，但價(jià)格高昂、患者接受輻射較大，并非所有患者都有必要做，因此，并不能代替體格檢查。體格檢查不僅僅是視、觸、叩、聽(tīng)、嗅，它有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，還與觀察療效密不可分。在全球很多地方，醫(yī)學(xué)水平不發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源匱乏，患者得不到及時(shí)有效的治療。當(dāng)快速血液檢測(cè)和影像學(xué)等檢查不可行時(shí)，體格檢查就顯得很有必要。

再次，還需要掌握第三項(xiàng)基本臨床技能——四大穿刺術(shù)的方法與技巧。胸穿、腹穿、腰穿和骨穿這四大穿刺術(shù)對(duì)于我們進(jìn)行疾病的診斷和治療都起到非常重要的作用，也是我們臨床工作中最常用到的有創(chuàng)操作技術(shù)，所以，將這四大穿刺術(shù)提出來(lái)讓內(nèi)科實(shí)習(xí)生必須掌握。

傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)尚未開(kāi)設(shè)單獨(dú)的課程，而是主要在診斷學(xué)、檢體診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科學(xué)及臨床見(jiàn)習(xí)帶教中進(jìn)行。學(xué)生雖然可以打好比較堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但對(duì)于實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床操作技能的掌握卻差強(qiáng)人意。在這種教育方法下，學(xué)生可能考試獲高分，但面對(duì)病人采集病史、做體格檢查時(shí)往往存在遺漏、邏輯性不強(qiáng)、手法欠缺等現(xiàn)象。

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，評(píng)價(jià)臨床技能的方法亦不斷得到改進(jìn)和完善。到目前為止，美國(guó)建立的評(píng)價(jià)方法有：（1）客觀考試、論述題和口試（Multiple Choice Question、Essay Examination and Oral Test，MCQ、EQ+OT）;（2）病人處理問(wèn)題（Patient Management Problem，PMB）;（3）計(jì)算機(jī)模擬（Computer Simulations），又稱(chēng)計(jì)算機(jī)測(cè)試（Computer Based Examination，CBE）;（4）標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，SP+OSCE）;（5）等級(jí)量表（Rating Scale，RS）等。美國(guó)臨床技能評(píng)價(jià)方法的不斷改進(jìn)，在于它從理論到實(shí)踐、從主觀到客觀、從定性到定量方面，提高了教育評(píng)價(jià)的科學(xué)性。但美國(guó)一些高等教育評(píng)價(jià)學(xué)者認(rèn)為，這種評(píng)價(jià)方法“一味追求純客觀、量化，卻忽略了教育活動(dòng)的特殊性，往往把復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，忽略了那些難以量化的因素”。還有學(xué)者提出：“在臨床操作技能評(píng)價(jià)中，每一個(gè)人都必須承認(rèn)，一定程度的可變性是預(yù)料之中的。要設(shè)計(jì)出各種新的方法，以便更加直接地評(píng)定作為臨床專(zhuān)長(zhǎng)標(biāo)志的、全面的知識(shí)水平[2]?！?/p>

傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)在課程設(shè)置上主要包括外科手術(shù)學(xué)、影像學(xué)、診斷原理等，但是真正關(guān)于臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐操作則僅僅安排在學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段，而不是貫穿始終。有的醫(yī)學(xué)院校設(shè)備比較落后，不能提供學(xué)生實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，也有的醫(yī)學(xué)院校雖然技術(shù)設(shè)備比較先進(jìn)，但是卻沒(méi)有得到充分合理的利用，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不能及時(shí)接受技能培訓(xùn)，不能正確了解和進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)臨床操作能力低下。此外，高校擴(kuò)招也涉及了醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，近年來(lái)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生不斷增多，再加上患者的自身保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，因此學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)操作的機(jī)會(huì)更少，就業(yè)壓力滋生心理問(wèn)題，也會(huì)影響醫(yī)學(xué)生臨床操作時(shí)的發(fā)揮。一些學(xué)校甚至不具備招收醫(yī)學(xué)生的條件就盲目地開(kāi)辦專(zhuān)業(yè)，導(dǎo)致學(xué)生在校期間沒(méi)有臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，僅僅是接受基礎(chǔ)知識(shí)的講解，并且這些理論知識(shí)的講解比較晦澀難懂，使學(xué)生畢業(yè)后既沒(méi)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又不能進(jìn)行臨床操作?！爸乩碚撦p實(shí)踐”已經(jīng)成為了影響現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)的最主要因素[3]，然而臨床技能卻是醫(yī)學(xué)生必備的能力。在長(zhǎng)期研究探索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用于臨床技能實(shí)踐教學(xué)與考核中取得了諸多優(yōu)勢(shì)。

內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能培養(yǎng)方面還未形成完善的體系，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，大多都是走馬觀花式地大致了解一下患者的基本信息和診斷，幫助帶教老師粘貼化驗(yàn)單、書(shū)寫(xiě)出入院記錄，并未能得到全面系統(tǒng)的臨床技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在面對(duì)患者時(shí)動(dòng)口和動(dòng)手能力都不足，因此，對(duì)內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)，能夠逐漸形成臨床技能培養(yǎng)體系變得尤為重要，力求讓實(shí)習(xí)同學(xué)在出科時(shí)的考核能夠比入科時(shí)提高，在給實(shí)習(xí)生做相關(guān)培訓(xùn)的同時(shí)，也不斷提升帶教老師的教學(xué)水平，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，具體表現(xiàn)為：（1）對(duì)醫(yī)院及整個(gè)醫(yī)療環(huán)境而言，實(shí)習(xí)生臨床技能的提高，可以確保醫(yī)療質(zhì)量安全，減少醫(yī)患矛盾，同時(shí)還能保證醫(yī)院的教學(xué)管理，為醫(yī)院帶來(lái)最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。（2）對(duì)于醫(yī)患關(guān)系而言，在進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的同時(shí)，對(duì)于內(nèi)科實(shí)習(xí)生進(jìn)行病史采集和體格檢查也會(huì)有相應(yīng)的培訓(xùn)，可以提高實(shí)習(xí)生的問(wèn)診技巧以及醫(yī)患溝通技巧，而通過(guò)四大穿刺術(shù)的培訓(xùn)，可以降低錯(cuò)誤操作率，提高實(shí)習(xí)生的臨床動(dòng)手能力，避免許多不必要的醫(yī)患矛盾發(fā)生。（3）對(duì)于醫(yī)學(xué)高等教育而言，臨床技能是每一位醫(yī)學(xué)生都必須要掌握的基本技能，對(duì)于教學(xué)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，旨在培養(yǎng)即將走上臨床之路的實(shí)習(xí)生，提高內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能成為了醫(yī)學(xué)高等教育的必修課，而如何提高內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能則是我們需要探索的方向與目標(biāo)，也是高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。

總的來(lái)說(shuō)，提高內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能勢(shì)在必行，但是，內(nèi)科實(shí)習(xí)生要想在短暫的實(shí)習(xí)工作中，不斷提高臨床技能，單單靠帶教老師的授課、培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要具備學(xué)習(xí)的自覺(jué)性、主動(dòng)性。所謂臨床，就是要到患者床邊去，面對(duì)面地與患者進(jìn)行交流，借助內(nèi)科教研室的教具和人體模型，只有理論學(xué)習(xí)結(jié)合實(shí)際不斷反復(fù)操作訓(xùn)練，才能不斷提高內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床技能。

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