不解糖嗜胨菌致左足膿腫1例

宋冰潔， 李曼琳， 路雪婧， 文建軍

不解糖嗜胨菌（Peptoniphilus asaccharolyticus）屬革蘭陽性厭氧球菌，為消化鏈球菌屬，廣泛分布于人類口腔、上呼吸道、消化道及生殖泌尿系統(tǒng)，可致免疫功能低下人群患病[1]。該菌營養(yǎng)要求較高，臨床中常常被忽視。目前國內(nèi)外關(guān)于不解糖嗜胨菌的相關(guān)臨床報道不多。本例患者既往明確診斷系統(tǒng)性硬化癥和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其中，系統(tǒng)性硬化癥在臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，隨著病情推進，患者多伴有指端缺血壞死癥狀，部分患者會出現(xiàn)指端潰瘍，傷口易感染，嚴(yán)重會引起敗血癥[2]。本文報道1例重疊綜合征患者感染不解糖嗜胨菌致左足膿腫的臨床診療經(jīng)過。

1 病例資料

患者女，44歲。入院5 d前無明顯誘因出現(xiàn)左足底腫脹伴疼痛，自行口服“頭孢”類抗感染治療，癥狀無緩解，足底逐漸出現(xiàn)兩處皮下膿腫伴局部皮膚變暗。來綿陽市中醫(yī)醫(yī)院就診，以“左足軟組織感染伴膿腫形成”收入院?；颊呒韧爸丿B綜合征：系統(tǒng)性硬化癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”10余年，長期口服“硫酸羥氯喹、來氟米特、潑尼松”等免疫抑制劑；并于2017年因外傷于外院行“左足跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)”，且因術(shù)后感染于外院行“左足跟清創(chuàng)+植皮手術(shù)”。入院查體：T 36.9℃，P 79次/min，R 21次/min，BP 109/90 mmHg；雙足踇趾外翻伴多趾重疊畸形；左足底皮膚廣泛紅腫伴皮溫升高，左足底中間及外側(cè)份分別可見直徑約 2 cm皮膚隆起，色暗、質(zhì)軟，可捫及波動感和壓痛；心、肺、腹部及神經(jīng)查體無異常。完善輔助檢查：左足底彩超：左足底膿腫（大小約2.6 cm× 1.0 cm×6 cm）。左足正側(cè)位X片：左足跟骨骨折端愈合良好，左足骨質(zhì)疏松改變；內(nèi)固定器未見松動、脫落及斷裂，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。診斷：①左足底皮膚軟組織感染伴膿腫形成；②重疊綜合征，即系統(tǒng)性硬化癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（緩解期）。遂予膿腫切開、擴創(chuàng)引流并取膿液行細菌培養(yǎng)，阿莫西林-克拉維酸靜脈滴注抗感染治療；住院期間左足膿液2次培養(yǎng)出不解糖嗜胨菌，血培養(yǎng)陰性，換用甲硝唑氯化鈉注射液抗厭氧菌治療；2周后，患者左足底膿腫縮小、膿性分泌物減少，肉芽新鮮、表皮爬行良好，局部疼痛減輕，復(fù)查WBC、N、ESR、CRP等感染指標(biāo)趨于正常，故行左足底感染創(chuàng)面擴創(chuàng)術(shù)+持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD），術(shù)中探及足底創(chuàng)面已形成竇道并深及跟骨結(jié)節(jié)，清創(chuàng)去除竇道內(nèi)感染及炎性組織。VSD治療2周，患者左足跟部創(chuàng)面縮小，竇道封閉，無異常分泌物，后定期換藥局部治療?；颊咦≡?4 d，其間多次創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)未合并其他細菌感染。出院時左足底創(chuàng)面愈合，細菌培養(yǎng)陰性。出院后門診隨訪2個月，監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)未見異常，傷口創(chuàng)面愈合良好，患者逐漸下地負(fù)重。

2 討論

不解糖嗜胨菌為條件致病菌，其導(dǎo)致的感染約占發(fā)生在人體的厭氧菌感染的25%～30%[3-4]。 該菌致病罕見原因可能與培養(yǎng)條件嚴(yán)苛及兼性需氧菌在多微生物感染環(huán)境中的生長優(yōu)勢抑制厭氧菌增殖等有關(guān)[5]。臨床在送檢標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)時，應(yīng)重視對關(guān)鍵標(biāo)本的細菌涂片，并單獨作厭氧菌培養(yǎng)，從而提高細菌種、屬的檢出率。由于厭氧菌的培養(yǎng)時間較長，無法在短時間得到培養(yǎng)結(jié)果，因此在一定程度上延遲了針對性抗感染治療。隨著分子生物技術(shù)和基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）在臨床標(biāo)本檢測中的應(yīng)用推廣[6]，相信對厭氧菌菌種的診斷準(zhǔn)確率和效率將有所提高。

本例患者有左足跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)史，在Walter等[4]回顧性研究的61例骨關(guān)節(jié)厭氧菌感染病例中，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的病例占75%，但患者入院時左足跟術(shù)口已完全愈合且不伴紅腫疼痛，左足正側(cè)位X片也未發(fā)現(xiàn)左足跟骨骨質(zhì)破壞，內(nèi)固定器未見松動、脫落及斷裂，故排除內(nèi)固定周圍感染，因此在本例患者的手術(shù)方案中，為避免局部感染面積擴大加深，暫不予取出其左足跟內(nèi)固定裝置?？紤]到患者因重疊綜合征長期服用免疫抑制劑，故判斷其免疫功能低下是導(dǎo)致不解糖嗜胨菌在體內(nèi)由共生菌成為致病菌的主要因素，也是導(dǎo)致患者左足膿腫病程遷延的重要原因。

患者入院時局部感染重，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎未處于活躍期，為防止感染因免疫系統(tǒng)紊亂進一步加重，暫停用免疫抑制劑；但患者入院時外周血感染指標(biāo)高、局部感染灶為非開放性創(chuàng)面，可能存在多種細菌協(xié)同作用，故暫予阿莫西林-克拉維酸靜脈滴注抗感染治療。而在針對不解糖嗜胨菌的抗菌藥物選擇方面，幾項體外試驗發(fā)現(xiàn)[7-9]，該菌對青霉素、頭孢比羅（ceftobiprole）、哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸、替加環(huán)素、達巴萬星、萬古霉素、達托霉素、甲硝唑、利奈唑胺等抗菌藥物均敏感；治療指南指出在針對消化鏈球菌屬的抗感染治療中推薦青霉素G為首選[10]；但臨床用藥還需根據(jù)患者感染體征、指標(biāo)及藥敏結(jié)果進行選擇。根據(jù)患者得以控制的感染情況，結(jié)合細菌培養(yǎng)鑒定出不解糖嗜胨菌，換用甲硝唑抗感染治療（我院暫無條件行厭氧菌藥敏試驗）。

重疊綜合征患者在合并局部創(chuàng)傷時，增加了其獲得條件致病性感染的機會。本報道中的不解糖嗜胨菌是軟組織感染的罕見厭氧菌，其致病力尚需進一步研究。目前多數(shù)微生物實驗室并不常規(guī)將MALDI-TOF MS用于檢測該菌，這導(dǎo)致了臨床上不解糖嗜胨菌的低檢出率。在制定治療方案方面，應(yīng)充分考慮重疊綜合征患者創(chuàng)面的特殊性，全方位對比各種手術(shù)方案適應(yīng)證、優(yōu)缺點、醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)設(shè)備、患者住院費用及患者和家屬心理狀態(tài)等因素，個性化定制，才能達到臨床最佳療效。